Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)課件

Swan-Ganz導(dǎo)管置入術(shù)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院1－頸內(nèi)靜脈

3－鎖骨下靜脈

中心靜脈監(jiān)測(cè)

◆

了解病人的循環(huán)血容量和心臟功能◆全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持◆

快速輸血輸液搶救大出血、低血容量性休克◆

安裝床邊臨時(shí)心臟起搏器◆

現(xiàn)代監(jiān)測(cè)和治療中，角色的多樣性鎖骨下靜脈解剖

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約3-4cm前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣在鎖骨中點(diǎn)稍?xún)?nèi)位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過(guò)前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無(wú)名靜脈再與內(nèi)側(cè)無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈鎖骨下靜脈粗大，直徑達(dá)2cm走行平緩，近心臟解剖標(biāo)志明顯血管畸形罕見(jiàn)鎖骨下靜脈穿刺

–多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。–穿刺進(jìn)路有鎖骨上路和鎖骨下路兩種。⑴鎖骨上路體位：病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來(lái)。定位：

在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針，針與身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。鋼絲導(dǎo)入法當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入用擴(kuò)張器沿鋼絲送入靜脈內(nèi)，而后撤出擴(kuò)張器，再將導(dǎo)管沿鋼絲送入靜脈導(dǎo)管送入的長(zhǎng)度據(jù)病人的具體情況而定，一般5-10cm即可。但必須置于上腔靜脈（SVC）或右心房。導(dǎo)管固定鎖骨上路穿刺的特點(diǎn)

在穿刺過(guò)程中，針尖前進(jìn)的方向遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔。較鎖骨下進(jìn)路為安全不經(jīng)過(guò)肋間隙，送管時(shí)阻力小，用外套管穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈，到位率比鎖骨下路高可經(jīng)此路放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管或心內(nèi)膜起搏器

（2）鎖骨下路

體位：◆病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙張開(kāi)便于進(jìn)針。◆

右肩部可略墊高（也可不墊），頭低位約

15~30°。定位：◆

從鎖骨中內(nèi)1/3的交界處，鎖骨下緣約

1~1.5cm進(jìn)針?！?/p>

針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，緊靠胸鎖內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)。

進(jìn)針要領(lǐng)◆在進(jìn)針的過(guò)程中，邊進(jìn)邊輕輕回抽，當(dāng)有暗紅色血液時(shí)停止前進(jìn)，并反復(fù)測(cè)試其通暢情況，確定在靜脈腔內(nèi)時(shí)便可置導(dǎo)管?！?/p>

如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm仍無(wú)回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)，以免損傷鎖骨下動(dòng)脈。此時(shí)應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，往往在撤針過(guò)程中抽到回血，說(shuō)明已穿透鎖骨下靜脈?！粼诔丰樳^(guò)程中仍無(wú)回血，可將針尖撤到皮下而后改變方向，使針尖指向鎖骨上切跡以同樣方法徐徐前進(jìn)，往往可以成功。注意！◆此進(jìn)路穿刺過(guò)深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的可能?！羧绻樃膳c胸部皮膚角度過(guò)大有穿破胸腔和肺組織的可能。◆鎖骨下進(jìn)路置管到位率較低，導(dǎo)管可進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈?！粜呐K手術(shù)時(shí)撐開(kāi)胸骨時(shí)可能影響導(dǎo)管的位置。

頸內(nèi)靜脈

解剖◆起源于顱底◆全程均被胸鎖乳突肌覆蓋◆上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè)◆中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈后外側(cè)◆下行至胸鎖關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈◆再下行與對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房

頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺特點(diǎn)◆

成人頸內(nèi)靜脈較粗大，易于被穿中◆右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無(wú)名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線◆右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低◆臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導(dǎo)管更為方便

頸內(nèi)靜脈穿刺–

頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向根據(jù)個(gè)人的習(xí)慣各有不同

?

一般根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個(gè)部位進(jìn)針。⑴前路頸內(nèi)靜脈穿刺◆病人仰臥頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)?！舨僮髡咭宰笫质持负椭兄冈谥芯€旁開(kāi)3cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣的0.5cm處進(jìn)針，針干與皮膚成30-40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處前進(jìn)。◆此路進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。

⑵中路頸內(nèi)靜脈穿刺◆

在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約3-5cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端◆如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭以?xún)?nèi)的后緣，常能成功中路頸內(nèi)靜脈穿刺

若遇肥胖、短頸或小兒，全麻后胸鎖乳突肌標(biāo)志常不清楚，定位會(huì)有一些困難。◆

利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合?！舸┐虝r(shí)以左手拇指按壓，以確認(rèn)此切跡，在其上方約1-1.5cm處進(jìn)針，針干與中線平行，針尖指向足端，一般進(jìn)針2-3cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈?！羧粑闯晒υ賹⑨樛酥疗は?，略向外側(cè)偏斜進(jìn)針?？沙晒Α?/p>

（3）后路頸內(nèi)靜脈穿刺◆在胸鎖乳突肌的后緣中下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣3-5cm處作為進(jìn)針點(diǎn)◆在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏向外側(cè)◆穿刺時(shí)面部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向前進(jìn)◆針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)小結(jié)–

以上三種進(jìn)針點(diǎn)一般以中路為多?直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開(kāi)頸總動(dòng)脈，故誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少?頸內(nèi)靜脈較淺，穿中率較高

–

在正式穿刺前必須先用細(xì)針試穿?由于頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈相距很近，為避免誤傷動(dòng)脈，以確定穿刺的角度和深度深靜脈穿刺并發(fā)癥及預(yù)防措施

1．氣胸

◆無(wú)論是頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)都有穿破胸膜和肺尖的可能

◆原因

?鎖骨下進(jìn)路時(shí)，針干與皮膚角度太大使針尖離開(kāi)鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺

?頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，為避開(kāi)頸總動(dòng)脈而針尖指向過(guò)于偏外，往往會(huì)穿破胸膜頂和肺尖1．氣胸

其他原因

–

COPD

–

肺過(guò)度膨脹（肺氣腫）

–

呼吸窘迫穿刺造成的氣胸往往不能很好耐受1．氣胸

處理–

如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收–

如果針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣，氣胸會(huì)急劇加重甚至形成張力性氣胸，這時(shí)應(yīng)提醒外科醫(yī)生在劈開(kāi)胸骨后打開(kāi)胸膜，并處理肺部破口2．血胸

◆鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，進(jìn)針過(guò)深，易誤傷鎖骨下動(dòng)脈，這時(shí)應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時(shí)穿破胸膜勢(shì)必會(huì)引起血胸。

◆頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動(dòng)脈，只要及時(shí)退針局部壓迫3-5分鐘可止血。

改換穿刺點(diǎn)或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈

3．液胸

無(wú)論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，在送管時(shí)將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時(shí)液體都輸入胸腔內(nèi)。表現(xiàn)⑴從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無(wú)效。⑵測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓（體外循環(huán)前不應(yīng)出現(xiàn)負(fù)壓）。⑶此路輸液通暢但抽不出回血。3．液胸

處理–

若出現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)確診導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，不應(yīng)再使用此通路，應(yīng)另行穿刺置管。–

原導(dǎo)管不宜當(dāng)時(shí)拔出，應(yīng)開(kāi)胸后在外科醫(yī)生監(jiān)視下拔除原導(dǎo)管，必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。

4．空氣栓塞

穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當(dāng)穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。–

后天性心臟病（無(wú)心內(nèi)分流）的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果–

有心內(nèi)分流的先天性心臟病病人（尤其是右向左分流的紫紺病人）可能引起嚴(yán)重后果–

穿刺時(shí)應(yīng)注意避免5．心肌穿孔◆由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報(bào)道），在心臟直視手術(shù)切開(kāi)心包即能發(fā)現(xiàn)，給予適當(dāng)處理即可。◆但在非心臟手術(shù)或是搶救危重病人時(shí)常常引起心包填塞，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴(yán)重，死亡率很高。預(yù)防方法–

不用劣質(zhì)導(dǎo)管–

送管不宜過(guò)深，一般送入8-10cm

6．感染

原因：

⑴導(dǎo)管消毒不徹底⑵穿刺過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格⑶術(shù)后護(hù)理不當(dāng)⑷導(dǎo)管留置過(guò)久–在病情允許的情況下留置時(shí)間越短越好–若病情需要最長(zhǎng)7-10天應(yīng)該拔除或重新穿刺置管30年P(guān)AC功能發(fā)展起搏溫度稀釋法測(cè)量COSvO2CCO右心室射血分?jǐn)?shù)Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管

Swan-Ganz導(dǎo)管端口位置及功能位置顏色功能遠(yuǎn)端黃色監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓近端藍(lán)色監(jiān)測(cè)右房壓氣囊閥門(mén)紅色用注射器對(duì)氣囊充氣，以獲得和保持楔壓電熱調(diào)節(jié)器連接口白色/紅色距遠(yuǎn)端4cm，監(jiān)測(cè)血溫Swan-Ganz導(dǎo)管的附件位置顏色功能靜脈輸注端口（VIP）白色連接右房腔，便于輸液靜脈輸注端口（VIP+）紫色連接右室腔，便于輸液右室起搏腔（起搏端口）橙色右室起搏或輸液右房起搏腔（房室起搏端口）黃色右房起搏或輸液RVEF測(cè)定

導(dǎo)管的熱敏電阻響應(yīng)時(shí)間，300ms~50ms

心內(nèi)電極——ECGR波通過(guò)兩點(diǎn)血溫之間心搏次數(shù)、兩搏之間血溫變化電腦計(jì)算RVEF

RVEDV＝SV/EF

Vigilance?

專(zhuān)用導(dǎo)管肺動(dòng)脈末梢端換能的末梢腔-有獨(dú)特的肺動(dòng)脈波形熱敏電阻離末梢4cm位于肺動(dòng)脈的主體內(nèi)熱敏導(dǎo)絲離末梢14-25cm位于右房與右室之間在漂入的時(shí)候避免接觸心內(nèi)膜表面不應(yīng)放入肺動(dòng)脈內(nèi)近端注射端離末梢26cm位于右房?jī)?nèi)換能的進(jìn)端注射腔-有獨(dú)特的右房波球囊的膨脹的量合適的膨脹的量應(yīng)為1.25-1.5cc

壓力監(jiān)測(cè)

容量監(jiān)測(cè)

革命性轉(zhuǎn)變概念轉(zhuǎn)變新參數(shù)新單位Swan－Ganz導(dǎo)管的臨床適應(yīng)證

–

心肌梗塞、心力衰竭、心血管手術(shù)–

肺栓塞、呼吸功能衰竭–

嚴(yán)重創(chuàng)傷，灼傷，各種類(lèi)型休克–

嗜鉻細(xì)胞瘤及其它內(nèi)外科危重病人

左右心比較右心接受去氧血液低壓系統(tǒng)容量泵右心室薄，月牙形冠脈雙相灌流左心接受富氧血液高壓系統(tǒng)壓力泵左心室厚，錐形冠脈在舒張期灌流Swan－Ganz導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入?頸內(nèi)靜脈穿刺成功后，放入引導(dǎo)鋼絲后撥出穿刺針?穿刺口用刀片稍擴(kuò)張，以鋼絲引導(dǎo)方向，利用擴(kuò)張器將外套管置入頸內(nèi)靜脈中?退出引導(dǎo)鋼絲及擴(kuò)張器，再經(jīng)外套管置入心導(dǎo)管，使導(dǎo)管以小距離快速進(jìn)入心腔，以壓力波形來(lái)間接判斷其位置所在Swan－Ganz導(dǎo)管的置入◆經(jīng)上或下腔靜脈首先進(jìn)入右心房，在監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)右心房?jī)?nèi)壓力波形◆再經(jīng)血流導(dǎo)向經(jīng)三尖瓣進(jìn)入右心室◆將導(dǎo)管氣囊充氣，使其上漂，經(jīng)肺動(dòng)脈瓣至肺動(dòng)脈◆最后進(jìn)入肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支嵌入◆放癟氣囊后，導(dǎo)管迅速退回肺動(dòng)脈鎖骨下靜脈穿刺Swan－Ganz導(dǎo)管置入

仰臥頭后低位鎖骨上路靜脈穿刺鎖骨下路靜脈穿刺并發(fā)癥較多正常的置入壓力及波形右房/中心靜脈壓（RA/CVP）-1~7mmHg平均4mmHga=心房收縮c=三尖瓣關(guān)閉，向后凸出V=心房充盈，心室收縮a波在P-R之間v波對(duì)應(yīng)T波正常的置入壓力及波形右室收縮壓（RVSP）5~25mmHg舒張壓（RVDP）0~8mmHg

＊圓錐形

＊壓力在R波后數(shù)毫秒上升

＊

T波出現(xiàn)后壓力達(dá)最低點(diǎn)＊早期的舒張壓較舒張終末壓低正常的置入壓力及波形肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）5~25mmHg舒張壓（PADP）0~8mmHg平均壓（MPA）10~20mmHg

＊

三角形

＊重搏切跡

＊降支相當(dāng)于肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉

＊早期的舒張壓較舒張終末壓低正常的置入壓力及波形肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）平均6~12mmHga=心房收縮v=心房充盈，心室收縮

＊外形與右心房壓相近

＊壓力平均高度低于肺動(dòng)脈壓平均高度

＊低壓常高于右心房

＊放氣后壓力曲線明顯抬高，顯示肺動(dòng)脈的壓力曲線搏動(dòng)正常的置入壓力及波形

異常波形

？右房波平均壓降低

低血容量傳感器零點(diǎn)水平過(guò)高平均壓升高輸液過(guò)量右室衰竭左室衰竭引起右室衰竭三尖瓣狹窄或返流肺動(dòng)脈瓣狹窄或返流肺動(dòng)脈高壓

？右房波a波抬高——心房收縮，心室充盈阻力增加

-

右室順應(yīng)性降低右室衰竭三尖瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓a波缺失房顫房撲交界性節(jié)律

？右房波v波抬高——心房充盈，返流三尖瓣返流右室衰竭致功能性返流a波和v波抬高心包填塞限制性心包疾病高血容量右室衰竭

？右室波收縮壓升高肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈瓣狹窄增加肺血管阻力的因素收縮壓降低低血容量心源性休克心包填塞

？右室波舒張壓升高高血容量充血性心臟疾病心包填塞限制性心包疾病舒張壓降低低血容量？肺動(dòng)脈波收縮壓升高肺動(dòng)脈疾病肺血管阻力增加二尖瓣狹窄或返流左心衰血流增加，左向右分流收縮壓降低低血容量肺動(dòng)脈狹窄三尖瓣狹窄？肺動(dòng)脈楔壓/左房波平均壓降低低血容量傳感器零點(diǎn)水平過(guò)高平均壓升高液體過(guò)量左室衰竭二尖瓣狹窄或返流主動(dòng)脈瓣狹窄或返流心肌梗塞？肺動(dòng)脈楔壓/左房波a波升高（任何增加心室充盈阻力的因素）二尖瓣狹窄a波缺失房顫房撲交界性心律？肺動(dòng)脈楔壓/左房波v波升高二尖瓣返流左室衰竭致功能性返流室間隔缺損a波和v波升高心包填塞限制性心包疾病左室衰竭容量過(guò)負(fù)荷Swan-Ganz導(dǎo)管的放置置入Swan-Ganz導(dǎo)管之前，先按程序準(zhǔn)備好壓力監(jiān)測(cè)裝置。一旦導(dǎo)管尖端出了保護(hù)套（約15cm），到達(dá)上腔靜脈和右房連接部，將氣囊充氣，鎖閉導(dǎo)管閥門(mén)（7~7.5F;1.5cc）。Swan-Ganz導(dǎo)管的放置向肺動(dòng)脈置管時(shí)可稍快，因?yàn)檠訒r(shí)操作可使導(dǎo)管硬度降低。Swan-Ganz導(dǎo)管用PVC材料制成，在體內(nèi)較柔軟。置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)管容易在右室纏繞或出現(xiàn)置管困難。一旦嵌壓點(diǎn)確定，打開(kāi)閥門(mén)，氣囊放氣，移去注射器，使肺動(dòng)脈向后的壓力將氣囊放氣。氣囊完全松開(kāi)后，再連接注射器。通常，在置入導(dǎo)管時(shí)閥門(mén)處于鎖定狀態(tài)。Swan-Ganz導(dǎo)管的放置將導(dǎo)管緩慢后退1~2cm，移去不需要的部分重新將氣囊充氣，并判斷維持楔壓所需的最小充氣容積在楔壓監(jiān)測(cè)狀態(tài)下，導(dǎo)管尖端應(yīng)處于完全充氣或接近完全充氣狀態(tài)（7~8F導(dǎo)管需1.25~1.5ml）置入導(dǎo)管的距離標(biāo)志（cm）位置距上腔靜脈/右房交界的距離距肺動(dòng)脈的距離頸內(nèi)靜脈15~2040~55鎖骨下靜脈10~1535~50股靜脈3060右肘窩4070左肘窩5080注意：

導(dǎo)管上每隔10cm有細(xì)黑線標(biāo)志，50cm處有粗黑線標(biāo)志。導(dǎo)管應(yīng)在氣囊充氣前退出保護(hù)套，此時(shí)導(dǎo)管刻度約為15cm。

在置入導(dǎo)管的過(guò)程中應(yīng)注意觀察，當(dāng)?shù)竭_(dá)肺動(dòng)脈時(shí)可看到舒張壓升高。

連續(xù)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)按照操作指示使壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)達(dá)到最佳狀態(tài)使用肝素鹽水保持管腔通暢學(xué)習(xí)正常放置的各種波形遇到阻力或肺動(dòng)脈路徑不清晰時(shí)導(dǎo)管可能移位導(dǎo)管向后滑入右室，可觀察到自發(fā)的右室波。注意舒張壓的變化。連續(xù)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)以獲得楔壓的氣囊最小充氣容積楔住導(dǎo)管。注意充氣容積，如果小于1.25cc，導(dǎo)管位置可能改變，應(yīng)注意調(diào)整導(dǎo)管位置。氣囊充氣容積切忌大于推薦的最大充氣容積。不要用大于獲得楔壓所需的最小充氣容積充氣。導(dǎo)管太遠(yuǎn)阻力過(guò)大導(dǎo)管自發(fā)楔住楔壓隨放氣情況而變1.5cc充氣a波和v波正常波形氣囊充氣過(guò)度波形上升自主呼吸控制性機(jī)械通氣間歇性強(qiáng)制通氣PAP到PCWP的描記呼氣末從Swan－Ganz導(dǎo)管可獲得什么？直接指標(biāo)

–

右室舒張末容積（EDV）

New！

–

右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）

New！

–

右室收縮末容積（ESV）

New！

–

右心房壓力（RAP）

–

肺動(dòng)脈壓力（PAP）

–

肺動(dòng)脈嵌入壓力（PAWP）

–

心輸出量（CO）

–

心臟指數(shù)（CI）

–

每搏量（SV）

New！

–

混合靜脈血氧飽和度（SvO2）

心腔內(nèi)各部的壓力正常值

部位正常值kPa（mmHg）平均值范圍右心房o.67(5)0.13~1.33(1~10)右心室3.33/0.67(25/5)2.0~4.0/0~1.07(15~30/0~8)肺動(dòng)脈（收縮壓/舒張壓）3.07/1.20(23/9)2.0~4.0/0.67~2.0(15~30/5~15)平均動(dòng)脈壓2.0(15)1.33~2.67(10~20)肺毛細(xì)血管楔壓1.33(10)0.67~2.0(5~15)循環(huán)系統(tǒng)各項(xiàng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的計(jì)算

公式單位正常值SV-co/HR×100ml/beat60~90SI=SV/BSAml/(beat.m2)40~60LVSWI=1.36(MAP-PCWP)/100×SI(g.m)/m245~60RVSWI=1.36(MAP-PCWP)/100×SI(g.m)/m25~10TPR=MAP-CVP/CO×80(N.s)/cm-5(900~1500)×10-5PVR=PAP-PCWP/CO×80(N.s)/cm-5(50~150)×10-5Swan－Ganz導(dǎo)管置入并發(fā)癥

心律失常◆由于導(dǎo)管尖端接觸心肌壁或心瓣膜所致◆可出現(xiàn)室性早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速等心電圖改變，將導(dǎo)管退出后，室性早搏很快消失◆嚴(yán)重心律紊亂，如室性心動(dòng)過(guò)速、室性顫動(dòng)時(shí)應(yīng)立即拔除心導(dǎo)管，給予藥物治療及急救處理

心律失常

注意?

操作中必須有心電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)?

置入的導(dǎo)管如遇到阻力時(shí)不可強(qiáng)行進(jìn)入?

原有心肌供血不足或心臟疾患的病人，可予術(shù)前日含硝酸甘油5mg，并給氧吸人治療?

原有心律失常者先予注射利多卡因50mg預(yù)防其再發(fā)生?

病人床邊必備急救藥物導(dǎo)管氣囊破裂◆氣囊破裂后致使肺動(dòng)脈嵌入壓指標(biāo)喪失，且可能由于再次的氣囊充氣造成氣栓形成

注意?

氣囊充氣最大量不能超過(guò)1．5ml?

發(fā)現(xiàn)氣囊破裂而暫不需拔除心導(dǎo)管者，應(yīng)在導(dǎo)管尾端做好標(biāo)記并應(yīng)交班，以避免其它人再做氣囊充脹試驗(yàn)（特別是當(dāng)導(dǎo)管位置似有改變時(shí)）。感染及血栓性靜脈炎◆無(wú)菌操作不嚴(yán)格◆導(dǎo)管維護(hù)中的污染而致直接的血行污染

臨床中可見(jiàn)病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，甚至敗血癥◆血栓性靜脈炎多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈置管的病人

與置管時(shí)間有密切關(guān)系，時(shí)間越長(zhǎng)，其發(fā)生率越高

注意?術(shù)中及術(shù)后操作的無(wú)菌要求必須強(qiáng)調(diào)?皮膚插管處每日換藥1次，并保持局部清潔干燥

心導(dǎo)管留置時(shí)間以最多不超過(guò)72h為佳肺栓塞

◆由于導(dǎo)管頭端充脹的氣囊長(zhǎng)時(shí)間嵌入肺動(dòng)脈或插管時(shí)導(dǎo)管在肺動(dòng)脈中多次移動(dòng)所致。

注意?

注意導(dǎo)管氣囊充脹的時(shí)間，一般不主張持續(xù)氣囊充氣，而以肺動(dòng)脈平均壓做為臨床持續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，它間接反應(yīng)了肺動(dòng)脈嵌入壓的改變。導(dǎo)管堵塞或肺動(dòng)脈血栓形成◆見(jiàn)于有栓塞史及血液高凝狀態(tài)的病人

?應(yīng)予預(yù)防性抗凝治療

?心導(dǎo)管各腔以每小時(shí)1次的肝素鹽水沖洗

?注意心內(nèi)壓力圖形改變，保持心導(dǎo)管通暢肺動(dòng)脈破裂◆見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、血管壁變性的病人◆由于導(dǎo)管在肺動(dòng)脈內(nèi)反復(fù)移動(dòng)、氣囊過(guò)度充氣所致

注意

?氣囊內(nèi)保持適當(dāng)?shù)某錃饬?/p>

?嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力改變

導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié)◆導(dǎo)管質(zhì)軟、易彎曲、置入血管長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)時(shí)發(fā)生注意

?導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，從右心房進(jìn)入肺動(dòng)脈一般不應(yīng)超過(guò)15厘米．發(fā)現(xiàn)扭曲應(yīng)退出。

?如已打結(jié)，可用針絲插入導(dǎo)管內(nèi)解除打結(jié)退出，如不奏效，只好將結(jié)拉緊，緩緩拔出。

右心房壓力曲線竇性心律時(shí)，右心房壓力曲線，包括正波，即a、c及v。

a波出現(xiàn)于心電圖的P及R波之間

c波在a波的下波

v波與心電圖的T波一致在無(wú)三尖瓣返流的情況下，右心房的a波高度應(yīng)較v波為高，且與右心室的終末舒張壓相似。右心室圖形漂浮導(dǎo)管自右心房經(jīng)三尖瓣進(jìn)入右心室，即出現(xiàn)典型的心室壓力曲線。右心室壓力圖形呈圓錐形，當(dāng)心室收縮時(shí)，曲線形成高峰，即在心電圖顯示R波后數(shù)毫秒時(shí)壓力開(kāi)始上升，至T波出現(xiàn)后達(dá)到最低點(diǎn)，且早期舒張壓較舒張終末壓為低，此與右心房壓力表現(xiàn)類(lèi)似。肺動(dòng)脈壓

肺動(dòng)脈壓力曲線近似于三角形，在其降支上有一重搏切跡，以此為標(biāo)記，可協(xié)助辨認(rèn)。降支相當(dāng)于肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉，早期舒張壓多較舒張末壓為高。

肺毛細(xì)血管楔壓

肺毛細(xì)血管楔壓外形與右心房壓很相近，其壓力平均高度低于肺動(dòng)脈平均高度，但其低壓經(jīng)常高于右心房。當(dāng)氣球排氣后，壓力曲線明顯升高即顯示肺動(dòng)脈的壓力曲線搏動(dòng)。漂浮導(dǎo)管測(cè)得右側(cè)心房、心室、肺動(dòng)脈及肺毛細(xì)血管楔壓

心腔各部壓力的意義

通過(guò)漂浮導(dǎo)管的測(cè)定，可以得到右心房、右心室、肺動(dòng)脈（收縮壓、舒張壓及平均壓）、肺毛細(xì)血管楔壓。

右心房壓

①反映靜脈血容量和靜脈血管床的張力；②右心室充盈和排空情況以及右心室舒張期的順應(yīng)性。當(dāng)右心室衰竭或右心室功能受損、導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心室舒張壓升高或出現(xiàn)三尖瓣嚴(yán)重病變時(shí)，均可引起右心房壓力增高。

肺動(dòng)脈收縮壓和舒張壓

①代表右心室收縮產(chǎn)生的收縮期壓力；②反映肺小動(dòng)脈和肺毛細(xì)血管床的流量或梗阻情況。在肺血管無(wú)梗阻時(shí)，肺動(dòng)脈舒張壓近似于平均肺毛細(xì)血管楔壓。若肺動(dòng)脈舒張壓大于楔壓0.8kPa（6mmHg）以上，表明肺部有阻塞性病變存在，如大面積的肺梗死、肺部慢性阻塞性疾患、肺纖維化或其他原因。

肺毛細(xì)血管楔壓①反映肺部的循環(huán)狀態(tài)。在通常的呼吸和循環(huán)下，肺毛細(xì)血管楔壓基本上與肺靜脈壓力一致，能正確反映肺循環(huán)的擴(kuò)張或充血壓力。充血壓力是肺充血和肺水腫的主要決定因素之一。②肺毛細(xì)血管楔壓的正確和連續(xù)觀測(cè)是判斷肺充血及其程度較有價(jià)值的指標(biāo)。③肺毛細(xì)血管楔壓與左心房平均壓密切相關(guān)，一般不高于后者1～2mmHg。

■左房與肺動(dòng)脈之間無(wú)瓣膜存在，Swan-Ganz導(dǎo)管氣囊充氣后就會(huì)阻止近端血流，這時(shí)測(cè)得壓力系左房返回壓力。

■如無(wú)二尖瓣瓣膜病變，左心房平均壓又與左心室舒張充盈壓相關(guān)，后者則是左心室功能的重要因素。

■如無(wú)肺血管阻力升高，且無(wú)左室功能異常，則肺動(dòng)脈舒張終末壓就與肺毛細(xì)血管楔壓、平均左心房壓以及左室舒張終末壓的值非常相近。

■一旦導(dǎo)管氣囊破裂，就可以應(yīng)用肺動(dòng)脈舒張終末壓作為肺毛細(xì)血管楔壓的近似值

心腔內(nèi)各部的壓力正常值

部位正常值kPa（mmHg）平均值范圍右心房o.67(5)0.13~1.33(1~10)右心室3.33/0.67(25/5)2.0~4.0/0~1.07(15~30/0~8)肺動(dòng)脈（收縮壓/舒張壓）3.07/1.20(23/9)2.0~4.0/0.67~2.0(15~30/5~15)平均動(dòng)脈壓2.0(15)1.33~2.67(10~20)肺毛細(xì)血管楔壓1.33(10)0.67~2.0(5~15)熱稀釋法測(cè)定心排血量

臨床上多采用心臟指數(shù)來(lái)估價(jià)心臟的泵功能。心臟指數(shù)＝心排血量／體表面積。正常心臟指數(shù)是2.8～3.2L／（min·m2），指數(shù)在2.0～2.2L／（min·m2）以下，臨床將出現(xiàn)心功能低下，若心臟指數(shù)達(dá)1.8～2.0，則可出現(xiàn)休克。循環(huán)系統(tǒng)各項(xiàng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的計(jì)算

公式單位正常值SV-co/HR×100ml/beat60~90SI=SV/BSAml/(beat.m2)40~60LVSWI=1.36(MAP-PCWP)/100×SI(g.m)/m245~60RVSWI=1.36(MAP-PCWP)/100×SI(g.m)/m25~10TPR=MAP-CVP/CO×80(N.s)/cm-5(900~1500)×10-5PVR=PAP-PCWP/CO×80(N.s)/cm-5(50~150)×10-5

漂浮導(dǎo)管是靠血流作用于導(dǎo)管氣囊上的推力進(jìn)入肺動(dòng)脈，由于導(dǎo)管遠(yuǎn)端十分柔順和充脹的氣囊表面與血流力量間的幾何學(xué)關(guān)系，使之以很小的氣囊面積獲得最大的漂浮力，而易于漂入肺動(dòng)脈。且由于充脹的氣囊使導(dǎo)管頂端不超出氣囊表面，使原作用于導(dǎo)管頂部的力分散于充脹氣囊的表面，而減少了對(duì)心內(nèi)膜的刺激。因而Swan－Ganz導(dǎo)管具有使室性心律失常少、能迅速置入肺動(dòng)脈和不用X光透視三項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，而成為測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)床邊方法。

急性中毒的救治中毒的定義中毒（poisoning）：化學(xué)物質(zhì)作用人體造成全身性損害，稱(chēng)之為中毒分為：急性中毒和慢性中毒毒物來(lái)源中毒的救治特點(diǎn)多數(shù)中毒臨床表現(xiàn)類(lèi)似于其他系統(tǒng)疾病，臨床檢驗(yàn)直接提示中毒為數(shù)不多。中毒的治療，除去病因治療以外，多數(shù)情況下實(shí)行綜合、對(duì)癥、支持治療。急性中毒的治療，反映急救醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。中毒患者的體檢要點(diǎn)針對(duì)性體檢，明確與中毒相關(guān)體征：1、皮膚黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神經(jīng)功能5、消化功能6、急性腎功能衰竭7、血液系統(tǒng)8、瞳孔變化中毒患者的處理要點(diǎn)應(yīng)高度重視生命特征的變化及時(shí)準(zhǔn)確判斷威脅患者生命的主要矛盾，及時(shí)處理并聯(lián)系相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診，選擇最佳的救治方案交代病情認(rèn)真、準(zhǔn)確，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。中毒患者病情危重的指標(biāo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肺水腫嚴(yán)重的心律失常心臟驟停嚴(yán)重缺氧（紫紺）急性溶血性貧血，血紅蛋白尿急性腎衰竭中毒性腦病急救處理措施1、終止接觸毒物2、加強(qiáng)生命支持3、清除尚未吸收的毒物催吐、導(dǎo)瀉、洗胃4、促進(jìn)已吸收毒物的排泄

血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換5、特殊解毒劑6、對(duì)癥支持治療呼吸支持、循環(huán)支持、抗生素、高壓氧療洗胃一般主張?jiān)诜竞?小時(shí)之內(nèi)洗胃。近年來(lái)研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒藥物。洗胃的過(guò)程應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生，可能對(duì)病人的預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。并發(fā)癥：食管破裂、吸入性肺炎、脂質(zhì)性肺炎血液凈化用于中毒搶救的指證嚴(yán)重中毒，內(nèi)科保守治療無(wú)效，病情進(jìn)行性惡化重度中毒導(dǎo)致腦功能障礙、呼吸功能障礙主要臟器功能不全藥物、毒物正常排泄途徑受損產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物或延遲毒性的藥物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）血液凈化的禁忌癥嚴(yán)重感染嚴(yán)重貧血嚴(yán)重心功能不全嚴(yán)重出血傾向嚴(yán)重高血壓有機(jī)磷中毒救治的若干問(wèn)題急性有機(jī)磷中毒（AOPP）的救治中熱點(diǎn)：中間綜合征（IMS）

臨床上口服中毒患者中，IMS發(fā)生率為20%，臨床表現(xiàn)多樣性，嚴(yán)重者常需機(jī)械通氣治療。目前認(rèn)為有機(jī)磷誘導(dǎo)的肌病參與了IMS的發(fā)生，兩者因果關(guān)系尚難以確定。

IMS發(fā)病機(jī)制可能包括：遺傳因素、解毒藥物用量不足等等有機(jī)磷中毒的藥物治療（一）在AOPP中毒早期，及時(shí)足量的使用阿托品可解除中樞抑制，為洗胃、復(fù)能劑的應(yīng)用爭(zhēng)取時(shí)間。原則上，復(fù)能劑應(yīng)用足量后，阿托品應(yīng)適量減量。阿托品化后維持治療，直至ChE恢復(fù)60%以上，阿托品逐漸減量。長(zhǎng)托寧不同于阿托品，對(duì)膽堿能受體（M受體）亞型有選擇性阻斷作用，比阿托品的毒副作用小，有效劑量小，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)。長(zhǎng)托寧的使用不以瞳孔擴(kuò)大、心率加快作為判斷療效的指標(biāo)有機(jī)磷中毒的藥物治療（二）AOPP復(fù)能劑常用藥物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推薦：先予氯解磷定30mg/kg的負(fù)荷劑量，然后以每小時(shí)8mg/kg的速度靜脈持續(xù)用藥。AOPP產(chǎn)生的磷?；憠A酯酶“老化”（脫烷基反應(yīng)），時(shí)間為24~36小時(shí)，所以復(fù)能劑應(yīng)在48小時(shí)之內(nèi)使用。AOPP部分研究進(jìn)展基礎(chǔ)研究顯示：丁酰膽堿酯酶（BChE）、對(duì)氧磷酶（PonE）是機(jī)體內(nèi)參與有機(jī)磷解毒的羧基酯酶。BChE