急性冠脈綜合癥

廣東省中醫(yī)院二沙心血管王俠急性冠脈綜合癥的治療進展急性冠脈綜合癥的概念、發(fā)病機制急性冠脈綜合癥的規(guī)范化治療CADAnginaPectoris(AP)MyocardialInfarction(MI)StableAPUnstableAPAcuteMIOldMIAcuteCoronarySyndrome

(ACS)STEMINSTEMISTEMISTElevatedtypeMINSTEMINonSTElevatedtypeMI

急性冠脈綜合征(ACS)是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括

ST段抬高急性心肌梗塞STEMI非ST段抬高急性心肌梗塞NSTEMI不穩(wěn)定型心絞痛UAP4

內(nèi)皮功能障礙

粥樣斑塊形成斑塊不穩(wěn)定脂核大、纖維帽薄、破裂

血栓形成冠脈痙攣CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation

STEMI

NSTEMI在美國，每年新發(fā)STEMI/NSTEMI病例約60萬，復(fù)發(fā)的病例約32萬，發(fā)病率維持在高水平近30年來，由于心血管診療水平的進步，STEMI和NSTEMI的死亡率（25%-3%）及發(fā)病率均顯著降低，但最佳臨床策略和臨床實踐間仍存在較大的差距，這一差距使患者并未得到最佳的治療。在2007年，ACC/AHA修訂2005年的治療指南在2008年，ACC/AHA發(fā)布了再灌注治療措施的實施質(zhì)量評估和STEMI/NSTEMI患者治療的質(zhì)量評估發(fā)表于Circulation,publishedonlineNov10,2008確診、風險評估、危險分層早期住院治療（藥物治療、轉(zhuǎn)院）冠狀動脈重建治療后期住院治療與出院后治療胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高確診ACSST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP排除ACS不排除ACS觀察12h或更長癥狀、ECG、心肌酶不排除CADStress評價缺血和左心功能treatTIMI風險評估一種簡單的風險評估工具，將患者就診時的7項風險指標進行排序，得分越多，復(fù)合終點事件越增加。這可以幫助評估ACS患者發(fā)生死亡和缺血事件的風險，進而為治療決策提供基礎(chǔ)TIMI風險評估方法規(guī)定有以下情況者分別計1分年齡大于65歲至少有三個冠心病危險因素既往冠狀動脈狹窄大于50%心電圖有ST段變化24小時內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作之前7天曾使用過阿司匹林心肌標志物水平升高AntmanEM,CohenM,BerninkPJ,etalTheTIMIriskscoreforunstableangna/non-STelevationMI:amethodforprognosticationandtherapeuticdecisionmakingJAMA2000;284:835-842TIMI風險評分復(fù)合終點事件發(fā)生率（%）0-14.728.3313.2419.9526.26-740.9復(fù)合終點事件包括：發(fā)病14d內(nèi)全因死亡新發(fā)或再發(fā)心梗需要急診血運重建術(shù)的再發(fā)嚴重缺血事件至少存在以下1個特征①年齡：大于75歲②病史：缺血癥狀在48h內(nèi)加重③胸痛：靜息時心絞痛持續(xù)超過２０分鐘④體征：肺水腫，二尖瓣返流雜音（新發(fā)或惡化），S3,濕羅音（新發(fā)或惡化），低血壓，心動過速/緩⑤心電圖：缺血性ST段改變大于0.5mm，新發(fā)束支阻滯，PVT⑥心肌酶：肌紅蛋白、CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnI)升高無高危風險特征，但至少存在以下1個特征①年齡：大于70歲②病史：有MI\CABG\腦血管病，服用ASP③胸痛：超過２０分鐘靜息心絞痛可緩解（休息或藥物）;不超過２０分鐘靜息心絞痛，但高度懷疑CAD;夜間發(fā)作心絞痛;近兩周新發(fā)心絞痛④體征：無⑤心電圖：缺血性ST段壓低小于1mm，多組導(dǎo)聯(lián)T波改變,病理性Q波⑥心肌酶：肌紅蛋白、CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnI)可輕度升高無高危及中危風險特征，但可存在以下1個特征①年齡：小于70歲②病史：無③胸痛：心絞痛發(fā)作頻繁而嚴重，但持續(xù)時間短，可自行緩解；近2周和2月內(nèi)新發(fā)的心絞痛④體征：無⑤心電圖：正?；驘o動態(tài)變化⑥心肌酶：肌紅蛋白、CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnI)正常14反復(fù)發(fā)作的缺血癥狀ECGST段持續(xù)不斷變化(ST段壓低或

短暫的ST段抬高)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高血液動力學(xué)不穩(wěn)定主要的心律失常

(VF,VT)

年齡75歲以上高危病人低危病人觀察期內(nèi)無胸痛反復(fù)發(fā)作

無ST段壓低或抬高，有負向T波,平伸的T波或正常ECG無新發(fā)的惡性心律失常起初和重復(fù)檢查無發(fā)現(xiàn)心肌鈣蛋白和其他心肌壞死的生物學(xué)標記無升高中危病人醫(yī)生必須盡快區(qū)分胸痛患者的危險分層,不同的危險分層是不同治療策略實施的基礎(chǔ)無持續(xù)ST段升高GPIIb/IIIa拮抗劑冠脈造影低危高危陽性兩次陰性肝素(低分子或普通),阿司匹林,325mg，咀嚼

氯吡格雷(300mg負荷量，75mg維持)*,Beta受體阻斷劑,硝酸脂第二次肌鈣蛋白測量*除非計劃5天內(nèi)進行冠脈搭橋術(shù).ACS體檢,ECG監(jiān)測,采血,吸氧負荷試驗

冠脈造影確診為ACS后，需要立即進行臨床處置（monitor）和危險分層連續(xù)檢測心律，準備好除顫儀monitor吸氧，最好是面罩吸氧oxygen鎮(zhèn)靜，安定酌情應(yīng)用nervous止痛，注射止痛藥物injection硝酸甘油0.4mg，每5min重復(fù)1次，連續(xù)3次，無緩解時靜點10-200μg/min，

疼痛劇烈可以皮下注射嗎啡5-10mg，靜脈或肌肉注射1-5mg，30min可重復(fù)1次，

杜冷丁50-100mg肌肉注射，30min可重復(fù)1次，注意低血壓標準化治療treatment抗血小板及抗凝藥

硝酸酯類、

Beta受體阻斷劑、ACEI、Ca拮抗劑、PCI、CABG等口述病情和知情同意書oralagreement記錄病情及治療日志record確診后立即服用阿司匹林，初始劑量162-325mg，咀嚼,維持75-162mg/d，出院后長期服用（Ⅰ類A級）確診后立即服用氯吡格雷，初始劑量300mg，維持75mg/d，出院后至少服用1月，stent治療者服用3-6月（Ⅰ類A級）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑PCI前4h靜脈注射，替羅非班0.4mg/kg.min,30min負荷量，然后0.1mg/kg.min維持，治療18-24h。主要是在PCI+stent期間使用，與肝素和氯吡格雷有協(xié)同效應(yīng)低分子肝素在可以得出最佳治療策略前皮下注射，速避凝0.5ml,q12h或依諾肝素1mg/kg,q12h.（Ⅰ類A級）普通肝素負荷量60u/kg,最大不超過5000u，維持量12u/kg·h，最大不超過1000u/h，酌情應(yīng)用2-6d，監(jiān)測aPTT在正常對照1.5~2.0倍CABG為治療策略時，ASP和普通肝素可以應(yīng)用，術(shù)前5-7d停用氯吡格雷，術(shù)前12-24h停用低分子肝素，術(shù)前4h停用阿西單抗或依替巴肽硝酸甘油0.4mg，每5min重復(fù)1次，連續(xù)3次，無緩解時靜點10-200μg/min，7-8h開始耐受，維持48-72h二硝基異山梨酯5-80mg，2-3次/d，緩釋劑40mg，1-2次/d可持續(xù)8-12h單硝基異山梨酯20mg，2次/d，緩釋劑60-240mg，1次/d，可持續(xù)12-24h無論是否PCI，在無禁忌癥的情況下盡早在24h內(nèi)口服應(yīng)用，以選擇性BetaI受體阻斷劑為最佳，劑量個體化原則美托洛爾50-200mg，bid阿替洛爾50-200mg，bid比索洛爾10mg，qd艾司洛爾50-300mg/min，vd（靜脈用藥）

鑒于急性心肌梗死患者早期用β受體阻滯劑是否增加死亡率的問題仍有爭議，取消“患者到達醫(yī)院即給予β受體阻滯劑”的建議。2008年修訂在沒有低血壓（sp＜100mmHg或下降30mmHg）和其他同類藥物禁忌的前提下，在最初24h內(nèi)開始以最大耐受量服用，尤其適用于最初存在肺淤血或LVEF＜40%的患者；對于不能應(yīng)用ACEI者，應(yīng)給與ARB治療對于beta受體阻滯劑應(yīng)用禁忌的患者，在排除嚴重左室功能障礙或其他禁忌的前提下使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑作為初始治療地爾硫卓30-90mg，3-4/d，緩釋劑120-360mg，1/d維拉帕米80-160mg，3/d，緩釋劑120-480mg，1/d應(yīng)用急性冠脈事件發(fā)生24小時后檢測的血脂水平指導(dǎo)降脂治療可能存在偏差，因此目前的STEMI和UA/NSTEMI指南均建議在入院24小時內(nèi)進行血脂檢測。無論基線LDL-C水平如何，均推薦使用他汀類藥物。（2008年修訂）*斷定為高危的病人（演變至心?；蛩劳觯?、建議轉(zhuǎn)院2、使用GPIIb/IIIa拮抗劑3、冠脈造影基礎(chǔ)治療阿司匹林,325mg，咀嚼，氯吡格雷300mg負荷量，75mg維持,Beta受體阻斷劑(如無禁忌癥)個體化劑量,硝酸甘油有效劑量48-72h，低分子肝素1mg/kg，1-2次/d,應(yīng)用2-8d反復(fù)發(fā)作的缺血癥狀ECGST段持續(xù)不斷變化(ST段壓低或

短暫的ST段抬高)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高血液動力學(xué)不穩(wěn)定主要的心律失常

(VF,VT)

年齡75歲以上針對高危患者的治療策略（二）冠脈造影4-48小時內(nèi)盡早開始，如果出現(xiàn)以下情況的話：主要的心律失常

血液動力學(xué)不穩(wěn)定曾行冠脈搭橋術(shù)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛治療管理（冠狀動脈重建）如果行血管成形術(shù)的話，開始灌輸GPIIb/IIIa受體拮抗劑并持續(xù)12小時(Abciximab)或24小時(Tirofiban,Eptifibatide)對適宜行PCI術(shù)或不適宜行血運重建術(shù)的病人給予氯吡格雷(波立維)對準備進行冠脈搭橋術(shù)的病人，術(shù)前5天停用氯吡格雷(波立維)基礎(chǔ)治療阿司匹林,325mg，咀嚼，氯吡格雷(300mg，然后每天75mg),Beta受體阻斷劑,有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑觀察期內(nèi)無胸痛反復(fù)發(fā)作

無ST段壓低或抬高，有負向T波,平伸的T波或正常ECG無新發(fā)的惡性心律失常起初和重復(fù)檢查無發(fā)現(xiàn)心肌鈣蛋白和其他心肌壞死的生物學(xué)標記無升高24h無ECG的ST-T變化第二次肌鈣蛋白測量:陰性停用低分子肝素口服阿司匹林,氯吡格雷(75mg/d),Beta受體阻斷劑,硝酸脂和有可能加用鈣拮抗劑負荷試驗-確立冠狀動脈疾病(CAD)的診斷-評估將來事件的危險ABCDE方案A代表應(yīng)用阿司匹林（aspirin）和抗心絞痛（angina）治療B代表應(yīng)用beta受體阻滯劑和控制血壓（bloodpressure）C代表應(yīng)用控制膽固醇(cholesterol)和吸煙草控制(cigarette)D代表應(yīng)用飲食（diet）和糖尿?。╠iabetes）的控制E代表應(yīng)用健康(education)教育和運動(exercising)鍛煉1977年.PTCA(Gruentzig)1993年.Stent.(Palmaz-Schatzcordis)

JustSTENTIt!2002年.SirolimusElutingStent.(CypherTMCordis)

JustDESIt!

介入治療已進入藥物支架的時代!!!近段參照血管段內(nèi)的病變未進行治療支架長度選擇（2）延遲再狹窄（或稱為病變進展）全病變覆蓋.(Thelonger,Thebetter!!!)

越長越好…全病變覆蓋是保證最低再狹窄率的完美的藥物釋放支架技術(shù)兩個支架連接部位要重疊3-4mm.謝謝！大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類及其他抗生素一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（MacrolidesAntibiotics）三、多肽類抗生素（PolypeptideAntibiotics）二、林可霉素類抗生素（LincomycinGroupAntibiotics）講授內(nèi)容（16元環(huán)）一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類具有14~16元大環(huán)內(nèi)酯基本化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗生素第一代大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素乙酰螺旋霉素麥迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素（14元環(huán)）羅紅霉素（14元環(huán)）阿奇霉素（15元環(huán)）羅他霉素（16元環(huán)）

第一代大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素(Erythromycin)（一）體內(nèi)過程1.吸收：堿性不耐酸，口服用腸溶片或硬脂酸鹽，靜脈滴注用乳糖酸紅霉素；2.分布：較廣，可透過胎盤但不易透過血腦屏障，膽汁中濃度最高3.消除：主要經(jīng)肝臟代謝，膽汁排泄（二）抗菌作用

1.抗菌譜：與青霉素相似而略廣

G+球菌：金葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等

G+桿菌：白喉桿菌、破傷風桿菌等

G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等螺旋體放線菌

某些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等軍團菌首選支原體、衣原體、立克次體厭氧菌

相似：略廣：2.抗菌機理

與50S亞基結(jié)合抑制肽?；D(zhuǎn)移酶（-）

轉(zhuǎn)肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成（二）抗菌作用（三）耐藥性特點：（1）細菌對紅霉素易產(chǎn)生耐藥性，但停藥易恢復(fù)（2）本類藥物存在不完全交叉耐藥性：①對紅霉素耐藥的菌株對其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類仍敏感.②對第一代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對第二代仍敏感.③對第二代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對第一代也耐藥.1.改變靶位結(jié)構(gòu):23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:藥物滲入菌體內(nèi)減少3.主動流出增加:細菌通過主動流出系統(tǒng)將藥物泵出菌體外4.產(chǎn)生滅活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐藥機制：1.耐青霉素的輕、中度金葡菌感染及對青霉素過敏的患者.2.軍團菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體感染、白喉帶菌者——首選.3.也可用于其他革蘭陽性菌所致感染以及放線菌病、梅毒等的治療.

（四）臨床應(yīng)用

1.直接刺激反應(yīng)：口服——胃腸道反應(yīng)主要不良反應(yīng)靜滴——血栓性靜脈炎

2.肝損害：紅霉素酯化物表現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及膽汁郁積性黃疸等處理：停藥數(shù)日可恢復(fù)正常

3.偽膜性腸炎口服紅霉素偶可致腸道菌株失調(diào)引起偽膜性腸炎（五）不良反應(yīng)其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麥迪霉素（midecamycin）吉他霉素（kitasamycin）

交沙霉素（Josamycin）

1.體內(nèi)過程與紅霉素相似.

2.抗菌譜與紅霉素相似.

3.抗菌活性與紅霉素相似或略低.

4.用于耐紅霉素菌株和不能耐受紅霉素的患者.

5.不良反應(yīng)較紅霉素輕.特點:（與紅霉素比較）第二代大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素（clarithromycin）羅紅霉素（roxithromycin）

阿奇霉素（azithromycin）

羅他霉素（rokitamycin）

1.對胃酸穩(wěn)定，生物利用度提高.

2.血藥濃度及組織濃度高.

3.半衰期延長.

4.抗菌譜更廣，抗菌活性增強.

5.有良好的抗生素后效應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和軟組織感染.

7.不良反應(yīng)較少.特點:(與第一代大環(huán)內(nèi)酯類相比)

1.抗菌譜：較窄

作用強：G+球菌、厭氧菌敏感：G+桿菌、無效：G-桿菌、腸球菌、艱難梭菌

2.抗菌機理：（與紅霉素相同）

與核糖體50S亞基結(jié)合，阻止蛋白的合成注意：林可霉素+紅霉素拮抗作用

3.主要特點是骨組織濃度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)二、林可霉素類抗生素林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）三、多肽類抗生素

萬古霉素（vancomycin）去甲萬古霉素（norvancomycin）特點：

1.體內(nèi)過程：口服不吸收，肌注刺激性強，宜靜脈給藥

2.抗菌譜：對G+菌作用強大，G-菌無效

3.抗菌機理：抑制細胞壁粘肽的合成——繁殖期殺菌劑

4.臨床應(yīng)用：用于耐藥金葡菌和G+菌所致嚴重感染（其他藥物無效或過敏時）

5.毒性大：

耳毒性：耳鳴、聽力減退、耳聾等腎毒性：蛋白尿、管