8D根本原因分析之5WHY與魚骨圖完整版

8D根本原因分析——5WHY與魚骨圖2023/6/19一、8D使用工具簡(jiǎn)介二、5Why分析方法培訓(xùn)三、魚骨圖分析方法培訓(xùn)四、8D中5WHY與魚骨圖的應(yīng)用腦力激蕩、（頭腦風(fēng)暴）因果圖（魚骨圖）柏拉圖時(shí)間線（甘特圖）流程圖是/不是矩陣Is/Isnot共性分析5WHY故障樹分析假設(shè)檢驗(yàn)回歸分析試驗(yàn)設(shè)計(jì)決策矩陣SPC防錯(cuò)法控制計(jì)劃Controlplan佩恩特圖能力矩陣5W2H直方圖趨勢(shì)圖故障檢測(cè)分類FDC相關(guān)分析（散點(diǎn)圖）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估FMEA7鉆石法樣本大小和功效層別法1、8D使用工具簡(jiǎn)介一、8D使用工具簡(jiǎn)介二、5Why分析方法培訓(xùn)三、魚骨圖分析方法培訓(xùn)四、8D中5WHY與魚骨圖的應(yīng)用1、5WHY分析法介紹千萬別忽視第一步1.1由來5WHY分析又稱5問法，最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用，因此也被稱為豐田5問法。5WHY報(bào)告在日系企業(yè)利用的很多，其首創(chuàng)是豐田公司的大野耐一，來源于一次新聞發(fā)布會(huì)，有人問，豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會(huì)這么好？他回答說：我碰到問題至少要問5個(gè)為什么。大野耐一總是愛在車間走來走去，停下來向工人發(fā)問。他反復(fù)地就一個(gè)問題，問“為什么”，直到回答令他滿意，被他問到的人也心里明白為止——這就是后來著名的“五個(gè)為什么”。5問法的關(guān)鍵所在為：鼓勵(lì)解決問題的人要努力避開主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱，從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的根本原因.我們中國(guó)古代以來就有“打破沙鍋問到底”的習(xí)慣；“打破沙鍋問到底”是一句俗語，形象表達(dá)了鍥而不舍、不斷探索的精神，這是人們常掛在嘴邊的一句口頭禪。到了日本人手里就整出一個(gè)5why出來了，說明日本人還是挺善于系統(tǒng)化總結(jié)的，我們用了講了這么多年的“打破沙鍋問到底”，也沒見有人把它總結(jié)出來成為一個(gè)方法。真理誕生于一百個(gè)問號(hào)之后問題表象直接原因(中間原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY1.2問題的冰山性一種用不斷問“為什么”來找現(xiàn)象的根本原因的方法一種對(duì)現(xiàn)象發(fā)生的可能原因進(jìn)行分析的方法一種建立在所有事實(shí)上尋找根本原因的分析方法一種更進(jìn)一步的因果分析方法，不是只找出最具影響的因素它是：WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因現(xiàn)象現(xiàn)在過去察覺（異常點(diǎn)、變化點(diǎn)等）問題緊急處理一次因（近因）治標(biāo)對(duì)策（暫時(shí)）改善行動(dòng)N次因（遠(yuǎn)因）

治本對(duì)策

（永久）1.35WHY分析法的要點(diǎn)①

了解情況抓住形勢(shì)問題鑒別闡明問題原因點(diǎn)（POC）原因根源問題發(fā)生在哪塊？“去看”問題基本經(jīng)由調(diào)查5WHY根本原因調(diào)查分析原因調(diào)查為什么？1（大、模糊、復(fù)雜的問題）已定位的原因區(qū)原因?yàn)槭裁矗?原因?yàn)槭裁矗?原因?yàn)槭裁矗?為什么？5對(duì)策流程標(biāo)準(zhǔn)化/教訓(xùn)評(píng)估對(duì)策成效為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？在開始5WHY前,先理清問題,掌握現(xiàn)狀.1.45WHY漏斗5WHY分析法的運(yùn)用①原因原因直接原因異?，F(xiàn)象異常發(fā)生真正原因WWWW為什么？為什么？為什么？為什么？為什么？根本原因（原因/效果關(guān)系）（原因/效果關(guān)系）（原因/效果關(guān)系）（原因/效果關(guān)系）真正的解決問題必須找出問題的根本原因，而不是問題本身，根本原因總是隱藏在問題的背后。①③②⑤④為什么？答案：為什么？為什么？為什么？為什么？根由：看到的現(xiàn)象表面原因十分接近真相的原因真正原因5WHY分析法的運(yùn)用②真因必須靠更深入地挖掘，詢問問題何以發(fā)生。先問第一個(gè)“為什么”，獲得答案后，再問為何會(huì)發(fā)生，依此類推，問5次“為什么”問題發(fā)生在哪？其造成問題的根本原因?yàn)槭裁茨兀?.55WHY分析法的運(yùn)用找出問題發(fā)生的根源，徹底解決之重視潛在的系統(tǒng)性問題為什么-為什么圖表會(huì)把因果路徑簡(jiǎn)單地呈現(xiàn)出來易懂、易用、兼容性強(qiáng)1.65WHY分析法的優(yōu)點(diǎn)2使用“5WHY”注意事項(xiàng)千萬別忽視第一步要向有關(guān)人員清晰陳述所發(fā)生的問題和相關(guān)信息,做到讓所有相關(guān)人員都了解要分析問題是什么，即使是不熟悉該類問題的人員。2.1對(duì)問題的描述——事實(shí)、全面、具體、確認(rèn)所描述的狀態(tài)為事實(shí)，而非推斷、猜測(cè)盡可能分享所有已知的相關(guān)信息可以的話，使用數(shù)據(jù)進(jìn)行說明避免涉及了對(duì)策假定臆測(cè)的原因模糊眼見為實(shí),耳聽為虛現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)物現(xiàn)實(shí)親自到現(xiàn)場(chǎng)。親自看實(shí)物、接觸實(shí)物。親自去了解現(xiàn)實(shí)情況。2.2三個(gè)現(xiàn)場(chǎng)要素每個(gè)為什么的問題和答案間必須有必然關(guān)系。 觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊里面乘了六個(gè)人觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊觀光纜車內(nèi)外有溫差觀光纜車內(nèi)空氣濕度升高了（水份飽和度）兩個(gè)為什么間必須緊密相關(guān)，不要跳步2.3注意層和層間的相關(guān)性素若問題的答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源。問題直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因2.3找出每個(gè)原因的根源CCCCCCCCCCCCCCC異常的發(fā)生(原因/后果關(guān)系)直接原因原因x原因xx原因xxx根本原因?yàn)槭裁?為什么?為什么?為什么?為什么?CC

(原因/后果關(guān)系)(原因/后果關(guān)系)(原因/后果關(guān)系)(原因/后果關(guān)系)“因此”測(cè)試2.4推導(dǎo)的同時(shí)進(jìn)行驗(yàn)證原則：找到根本原因五個(gè)為什么問五次為什么52.5不僅僅是5次要天真一些要絕對(duì)的客觀找原因，非找借口、理由根據(jù)數(shù)據(jù)、事實(shí)，而非猜測(cè)、假設(shè)做到三現(xiàn)，在現(xiàn)場(chǎng)通過現(xiàn)物掌握現(xiàn)實(shí)不要認(rèn)為答案是顯而易見的如果你自己不完全熟悉過程，就組建一個(gè)多功能的工作組來完成分析若問題的答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源。2.55WHY總的指導(dǎo)方針3“5WHY”案例說明千萬別忽視第一步問題：“今天上班遲到了10分鐘

”3.1案例1：遲到今天上班遲到了10分鐘為什么會(huì)比平時(shí)晚出門？起床比平時(shí)晚了15分鐘為什么鬧鐘鬧不醒你？昨晚深夜2點(diǎn)才睡著為什么睡的太熟呢？出門比平時(shí)晚15分鐘為什么起床會(huì)晚?睡的太熟了,沒聽到為什么會(huì)遲到？沒有被鬧鐘鬧醒為什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡3.1案例1：遲到對(duì)策:換個(gè)時(shí)間如何?換種飲料如何?3.1案例1：遲到美國(guó)華盛頓廣場(chǎng)的杰弗遜紀(jì)念館大廈，1943年建立，之后因年久失修，表面斑駁陳舊，政府非常擔(dān)心，派專家調(diào)查原因。3.2案例2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕1）為什么大廈表面班駁陳舊？最先認(rèn)為的原因是酸雨，進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)酸雨的作用沒有如此明顯（不是根本原因）專家發(fā)現(xiàn)，沖洗墻壁所用的清潔劑對(duì)建筑物有腐蝕作用，該大廈墻壁每年被沖洗的次數(shù)大大多余其他建筑，腐蝕自然更加嚴(yán)重。2.）為什么經(jīng)常清洗呢？因?yàn)榇髲B被大量的燕糞弄得很臟。3.）為什么會(huì)有那么多的燕糞呢？因?yàn)檠嘧酉矚g聚集到這里，3.2案例2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕4.）為什么燕子以喜歡聚集到這里？是因?yàn)榻ㄖ锷嫌兴矚g吃的蜘蛛？5.）為什么會(huì)有蜘蛛？蜘蛛愛在這里安巢，是因?yàn)閴ι嫌写罅克鼝鄢缘娘w蟲6.）為什么墻上飛蟲繁殖得這樣快？因?yàn)榘頃r(shí)塵埃在從窗外射進(jìn)來的強(qiáng)光作用下，形成了刺激飛蟲生長(zhǎng)的溫床。解決問題的結(jié)論是：拉上窗簾。杰弗遜大廈至今完好無損。3.2案例2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕試思考：除了拉上窗簾，還有沒有其它的解決辦法呢：1.）使用沒有腐蝕性的清潔劑2.）捕殺燕子3.）殺死蜘蛛4.）殺死房間內(nèi)的昆蟲以上都可視為有效的改進(jìn)措施，但是“燈光——拉上窗簾”最根本原因和有效改進(jìn)措施。3.2案例2：為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕5why的分析不是隨意進(jìn)行的，必須是朝解決問題的方向進(jìn)行分析（主要原因），如果脫離了這個(gè)方向，5why就可能會(huì)走上死胡同。

例如：一個(gè)人摔了一跤，分析原因：

1、為什么摔跤？

---

因?yàn)榈孛婊?/p>

2、為什么地面滑？

---因?yàn)榈孛嬗兴?/p>

3、為什么有水？

---

因?yàn)楹人疄⒘?/p>

4、為什么水灑了？

--

因?yàn)榧埶舻亓?/p>

5、為什么紙水杯掉地了？

--因?yàn)闆]有杯托

6、為什么沒有杯托？

--因?yàn)榭倓?wù)小妹休息了沒拿出來

7、為什么總務(wù)小妹休息了？

--因?yàn)榭倓?wù)小妹感冒了

8、為什么總務(wù)小妹感冒了？……如果按照這樣的方法進(jìn)行分析的話，你會(huì)發(fā)現(xiàn)離主題越來越遠(yuǎn)，要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案。3.3案例2：一個(gè)錯(cuò)誤使用5why的案例：摔了一跤上述分析錯(cuò)在何處？找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不能去找不可控的（比如顧客的原因）。

1.為什么滑倒了

因?yàn)闆]看到地上有水

2.為什么沒看到地上有水

仰頭走路，沒有防范意識(shí)

3、為什么仰頭走路，沒有防范意識(shí)？

....

思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因。1、問到第二個(gè)W時(shí)，可以采取糾正措施了，將水清除。

2、第一個(gè)至第四個(gè)W的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心點(diǎn)，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點(diǎn)，他完全可以一步跨過或者繞道走。

3、第五個(gè)W的回答存在邏輯錯(cuò)誤。

A、紙杯掉地上一定是因?yàn)闆]有杯托嗎？

B、沒有杯托一定會(huì)導(dǎo)致紙杯掉地上嗎？3.3案例2：一個(gè)錯(cuò)誤使用5why的案例：摔了一跤次數(shù)為什么原因即時(shí)的解決方案1換鞋區(qū)臭氣醺天鞋子太臭把換鞋區(qū)隔離，鞋子放在排風(fēng)櫥柜中，把臭氣排走2為什么鞋子臭因?yàn)橐m子和腳臭宣傳讓員工勤換襪子、勤洗腳3為什么襪子和腳臭員工夏天習(xí)慣穿絲襪，絲襪不吸汗員工每天不洗腳鼓勵(lì)員工穿棉襪教育員工每天洗腳4為什么員工穿絲襪為什么員工每天不洗腳沒有理解棉襪的好處沒有良好的個(gè)人習(xí)慣教育員工，告之穿棉襪的好處培養(yǎng)員工良好的個(gè)人習(xí)慣5為什么員工沒有理解棉襪的好處為什么員工在公司里沒有養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣沒有實(shí)踐過，無切身體驗(yàn)，棉襪比絲襪貴公司沒有強(qiáng)有力的機(jī)制監(jiān)督指導(dǎo)員工

新入員工發(fā)6雙棉襪，收取半價(jià)每雙襪子顏色不同，每天統(tǒng)一穿一種顏色每天洗腳換襪子，宿監(jiān)監(jiān)督員工周日全體員工將工鞋帶回家清洗3.4案例4：換鞋區(qū)臭味對(duì)策好的分析Why螺栓松了螺栓的直徑變更M8->M12WhyWhy螺栓的直徑太小螺栓松了系緊扭力太少加強(qiáng)系緊螺栓對(duì)策不好的分析現(xiàn)象設(shè)備蓋子落掉了設(shè)備蓋子落掉了×3.5“5Why”原因追究例子-1沒有清掃現(xiàn)象Why1Why2Why3沒有清掃對(duì)策加強(qiáng)清掃制定清掃規(guī)劃設(shè)備構(gòu)造改變不容易清掃不容易摘下機(jī)器外殼沒有清掃規(guī)劃不好的例子好的例子×3.5“5Why”原因追究例子-2Why3訂單增加現(xiàn)象CleanRoom（無塵室）內(nèi)的灰塵量規(guī)定以上Why1發(fā)生灰塵原因是設(shè)備來的設(shè)備的稼動(dòng)很多Why2工作量很多這樣原因的話，公司的經(jīng)營(yíng)就不要進(jìn)行了×××3.5“5Why”原因追究例子-331現(xiàn)象

小朋友在商場(chǎng)受傷Why2迷迷糊糊地Why1撞到商場(chǎng)固定玻璃門受傷沒有注意到前面對(duì)策注意前面不再迷迷糊糊1.設(shè)置保護(hù)欄桿2.貼警示語或標(biāo)示商場(chǎng)固定玻璃門沒有保護(hù)處理×××3.5“5Why”原因追究例子-4一、8D使用工具簡(jiǎn)介二、5Why分析方法培訓(xùn)三、魚骨圖分析方法培訓(xùn)四、8D中5WHY與魚骨圖的應(yīng)用魚骨圖分析方法培訓(xùn)魚骨圖案例特性分析魚骨圖分析法的步驟三種類型、基本結(jié)構(gòu)魚骨圖的定義、用法萬事皆有因:問題無時(shí)無刻不在我們周圍。問題是我們的朋友，但是它是大多數(shù)人不愿意碰到的朋友。我們需要秉持著找朋友的態(tài)度來找出問題，及其發(fā)生的原因。魚骨圖可以教我們?nèi)绾握_找出產(chǎn)生問題的真正原因。魚骨圖分析方法培訓(xùn)魚骨圖分析方法培訓(xùn)魚骨圖的定義:1953年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結(jié)果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石川圖”。因其形狀很像魚骨，是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法，也既稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖”。問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風(fēng)暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫“特性要因圖”、“因果圖”。

頭腦風(fēng)暴法（BrainStorming—BS）：一種通過集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會(huì)議方法。BS有四大原則：嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放、多多益善、搭便車。魚骨圖分析方法培訓(xùn)魚骨圖的用法:魚骨圖是一個(gè)非定量的工具，可以幫助我們找出引起問題潛在的根本原因。它使我們問自己：?jiǎn)栴}為什么會(huì)發(fā)生？使項(xiàng)目小組聚焦于問題的原因，而不是問題的癥狀。能夠集中于問題的實(shí)質(zhì)內(nèi)容，而不是問題的歷史或不同的個(gè)人觀點(diǎn)。以團(tuán)隊(duì)努力，聚集并攻克復(fù)雜難題。辨識(shí)導(dǎo)致問題或情況的所有原因，并從中找到根本原因。分析導(dǎo)致問題的各原因之間相互的關(guān)系。采取補(bǔ)救措施，正確行動(dòng)。魚骨圖分析方法培訓(xùn)魚骨圖的三種類型各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團(tuán)系。魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫。整理問題型原因型對(duì)策型魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來寫。要因：召開頭腦風(fēng)暴研討會(huì)，在最初的草案階段，對(duì)于魚骨圖的大骨通常采用6M（5M1E）方法。測(cè)量6M方法物料機(jī)械人力環(huán)境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature魚骨圖分析方法培訓(xùn)6M方法常規(guī)圖：?jiǎn)栴}/特性/結(jié)果人測(cè)環(huán)法機(jī)料中間原因魚骨圖分析方法培訓(xùn)頭腦風(fēng)暴研討會(huì)時(shí)，讓所有成員表達(dá)心聲，應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對(duì)人的原因，宜從行動(dòng)而非思想態(tài)度面著手分析。目標(biāo)集中，追求設(shè)想數(shù)量，越多越好。主張獨(dú)立思考，各抒己見。鼓勵(lì)巧妙地利用和改善他人的設(shè)想。禁止批評(píng)和評(píng)論，提倡自由發(fā)言，任意思考，知無不言，言無不盡。與會(huì)人員一律平等，各種設(shè)想全部記錄。不強(qiáng)調(diào)個(gè)人成績(jī)，以小組的整體利益為重，創(chuàng)造民主環(huán)境。不阻礙個(gè)人新觀點(diǎn)的產(chǎn)生，激發(fā)個(gè)人追求更多更好的主意。魚骨圖分析方法培訓(xùn)魚骨圖分析方法培訓(xùn)繪制時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在為什么會(huì)有這樣的原因，并依照5W1H的方法。1.WHAT做什么去除不必要部門和動(dòng)作,改善對(duì)象是什么？改善目的是什么？是否無其他可做？應(yīng)該做些什么？2.WHERE何地改變場(chǎng)所或場(chǎng)所的組合，作業(yè)或作業(yè)者的方向是否在正確狀態(tài)？為什么在那地方做？在何處做才是效率最高？3.WHEN何時(shí)改變發(fā)生的時(shí)間、時(shí)期或順序。為何在那時(shí)做？是否在別的時(shí)間做更有利？4.WHO何人人的組合或工作的分擔(dān)，重新加以檢查討論。為何要這個(gè)人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改變方法或步驟，使所需人力更減少，熟練度較低，使用費(fèi)用更低的方法。為何要這么做？有無其他可替代的更好的方法？6.WHY為何將所有的事情懷疑一次，把上面的5個(gè)質(zhì)問，均用WHY來商討，并找出最好的改善方案。為何要照目前的工作方式進(jìn)行？有無其他任何補(bǔ)充和改變可以更好？魚骨圖的基本結(jié)構(gòu):３２１４５６７○○○○○魚骨圖分析方法培訓(xùn)魚骨圖分析法的步驟:①?zèng)Q定問題的特性。簡(jiǎn)單的說特性就是“工作的結(jié)果”，首先，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員講解會(huì)議目的，然后，認(rèn)清、闡明需要解決的問題，并就此達(dá)成一致意見。１魚骨圖分析方法培訓(xùn)特性②特性和主骨。特性寫在右端，用四方框圈起來。主骨用粗線畫，加箭頭標(biāo)志。魚骨圖分析方法培訓(xùn)１２特性主骨③大骨和要因。大骨上分類書寫3～6個(gè)要因，用四方框圈起來。魚骨圖分析方法培訓(xùn)３要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。

④中骨、小骨、孫骨。中骨「事實(shí)」。（不從事實(shí)開始的話，要做出對(duì)策的要因的真實(shí)味就淡了。）小骨要圍繞「為什么會(huì)那樣？」來寫。孫骨要更進(jìn)一步來追查「為什么會(huì)那樣？」來寫。魚骨圖分析方法培訓(xùn)孫骨曾孫骨中骨大骨小骨４⑤記入中骨、小骨、孫骨的“要點(diǎn)”。要因記入

[沒有對(duì)策的反饋?。例：「沒有照明」「沒有蓋子」「沒有報(bào)警」「沒有干勁」「學(xué)習(xí)不足」「注意不足」反復(fù)尋找為什么，摸索探詢的話比較好要因是?主語＋謂語?的形式比較好。

例：「軟管→軟管長(zhǎng)」「涂料→涂料飛濺」現(xiàn)地現(xiàn)物前要圍繞事實(shí)系統(tǒng)的整理要因。魚骨圖分析方法培訓(xùn)⑥深究要因。考慮對(duì)特性影響的大小和對(duì)策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的時(shí)候，要由全員討論決定。將深究的要因稱為?主要因」，用〇標(biāo)記?！钢饕颉故菍?duì)策的內(nèi)容可以用眼和數(shù)據(jù)確認(rèn)的。決定復(fù)數(shù)的「主要因」的時(shí)候，從「真要因」「和有效對(duì)策有關(guān)的要因」中解析，按順序用〇標(biāo)記標(biāo)注Ｎｏ．。魚骨圖分析方法培訓(xùn)１６⑦記入關(guān)聯(lián)事項(xiàng)。在制成的魚骨圖下欄標(biāo)注名稱。標(biāo)注制圖日期。標(biāo)注制圖人姓名。魚骨圖分析方法培訓(xùn)「……」的特性要因圖名稱2010年11月25日***、***、***制圖日期及制圖人事實(shí)推定推定推定推定長(zhǎng)度不良是為什么剎車導(dǎo)管長(zhǎng)度不良特性：例1尺寸混亂是為什么工件不固定是為什么夾緊力不夠是為什么氣壓過低是為什么機(jī)械?設(shè)備夾具夾緊力不夠工件不固定汽缸氣壓過低切斷的尺寸混亂中骨【事實(shí)】所以所以所以所以所以切斷尺寸混亂工件不固定夾具夾緊力不夠汽缸氣壓過低從汽缸漏氣汽缸漏氣魚骨圖分析方法培訓(xùn)事實(shí)推定推定推定推定花費(fèi)時(shí)間是為什么搬運(yùn)空箱較費(fèi)時(shí)間特性：例2分離是為什么不能放是為什么大是為什么多是為什么設(shè)備放空箱架子尺寸大不能放到作業(yè)工程內(nèi)從工程下來的空箱多放空箱的架子和工程分離中骨【事實(shí)】所以所以所以所以所以放空箱的架子和工程分離不能放到作業(yè)工程內(nèi)放空箱架子尺寸大從工程下來的空箱比較多需要箱子的組裝零件種類多需要箱子組裝的零件種類較多魚骨圖分析方法培訓(xùn)事實(shí)推定推定推定推定流向后工程是為什么毛刺流向后工程特性：例3不知道是為什么沒有時(shí)間是為什么竭盡全力是為什么不適應(yīng)是為什么支援作業(yè)者竭盡全力完成計(jì)劃臺(tái)數(shù)沒有檢查毛刺的時(shí)間作業(yè)不適應(yīng)不知道是不良品，所以放任自流中骨【事實(shí)】所以所以所以所以所以不知道是不良品，所以放任自流沒有檢查毛刺的時(shí)間竭盡全力完成計(jì)劃臺(tái)數(shù)作業(yè)不適應(yīng)訓(xùn)練時(shí)間短訓(xùn)練時(shí)間短魚骨圖分析方法培訓(xùn)事實(shí)推定推定推定推定不活潑是為什么改善活動(dòng)不活潑特性：例4件數(shù)少是為什么不能發(fā)現(xiàn)是為什么不了解作業(yè)是為什么不教授是為什么臨時(shí)工不了解前后工程不能發(fā)現(xiàn)職場(chǎng)的問題點(diǎn)提案件數(shù)少中骨【事實(shí)】沒有作業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃所以所以所以所以所以改善提案件數(shù)少不能發(fā)現(xiàn)問題點(diǎn)不了解前后工程只教授自工程作業(yè)沒有作業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃只教授自工程作業(yè)魚骨圖分析方法培訓(xùn)事實(shí)推定推定推定推定不良過多是為什么區(qū)別針安裝不良多特性：例5為什么開了為什打的方法不好為什么身體傾斜為什么反手拉設(shè)備方法反手拉設(shè)備區(qū)別針開了中骨【事實(shí)】皮坐椅上有褶皺所以所以所以所以所以區(qū)別針開了槍的打點(diǎn)方法不好打時(shí)身體傾斜反手拉設(shè)備皮坐椅上有褶皺槍的打點(diǎn)方法不好打時(shí)身體傾斜魚骨圖分析方法培訓(xùn)一、8D使用工具簡(jiǎn)介二、5Why分析方法培訓(xùn)三、魚骨圖分析方法培訓(xùn)四、8D中5WHY與魚骨圖的應(yīng)用1、頭腦風(fēng)暴法是5WHY和魚骨圖的基礎(chǔ)；2、5WHY和魚骨圖可以互為方法，穿插使用，

也可以單獨(dú)使用；3、魚骨圖可用來全面分析問題，5WHY可用來分析問題的根本原因；4、建立跨職責(zé)小組（CFT/8DTeam）是根本原因分析的有效保障。1、

根本原因分析中5WHY與魚骨圖的關(guān)系描述問題(5W2HIs/Is

not)2、

根本原因分析之基本步驟發(fā)現(xiàn)問題每個(gè)問題魚骨圖（頭腦風(fēng)暴法5WHY）主要的3個(gè)問題再次進(jìn)行5WHY為什么會(huì)發(fā)生？為什么沒有發(fā)現(xiàn)？系統(tǒng)是否存在漏洞？根本原因改進(jìn)措施（解決問題）問題定義或分解（事實(shí)）3.1魚骨圖的實(shí)用格式3.2魚骨圖的實(shí)用格式今天上班遲到了10分鐘為什么會(huì)比平時(shí)晚出門？起床比平時(shí)晚了15分鐘為什么鬧鐘鬧不醒你？昨晚深夜2點(diǎn)才睡著為什么睡的太熟呢？出門比平時(shí)晚15分鐘為什么起床會(huì)晚?睡的太熟了,沒聽到為什么會(huì)遲到？沒有被鬧鐘鬧醒為什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡4.15WHY的實(shí)用表格4.25WHY的實(shí)用表格有很多蜘蛛,鳥喜歡吃蜘蛛周圍聚集了大量的鳥WHY經(jīng)常用化學(xué)性質(zhì)很強(qiáng)烈的清洗液對(duì)其進(jìn)行清洗為了清除大量的鳥糞有很多小昆蟲.蜘蛛吃昆蟲被黃昏的燈光所吸引杰弗遜紀(jì)念館墻面破損情況很嚴(yán)重WHYWHYWHYWHYWHY4.3“5Why分析”使用表格次數(shù)為什么原因即時(shí)的解決方案12345根本對(duì)策源流對(duì)策問題描述：5WHY分析表為什么問題會(huì)發(fā)生的發(fā)生？（不良品產(chǎn)生的根本原因）為什么問題沒有被發(fā)現(xiàn)？（不良品沒有被檢驗(yàn)挑出的根本原因）系統(tǒng)上存在的漏洞？（質(zhì)量體系上的根本原因）Why?

Why?

Why?

Why?

TechnicalRootCause

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有效改進(jìn)措施

CorrectiveActions

5Why's4.45WHY的實(shí)用表格（推薦：8D最有效版）Thanks!冠脈搭橋術(shù)后注意事項(xiàng)

2017.01.08

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成血管壁增厚，官腔狹窄或阻塞造成心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱“冠心病”。

一、發(fā)生因素:

1.血脂異常:

總膽固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白或極低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。2.高血壓:患此病的機(jī)率增高2-6倍，患此病者60%-70%有高血壓。3.吸煙4.糖尿病5.肥胖6.其他:缺少活動(dòng)，家族史，A型性格等。二、臨床表現(xiàn):

1.心絞痛

2.心肌梗塞

3.缺血性心臟病

三、治療方法:

1.藥物治療:

擴(kuò)冠，抗凝，控制血壓，血糖，強(qiáng)心利尿

2.再灌注治療:

溶栓治療，介入療法，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù):

是讓心臟搏出的血升主動(dòng)脈經(jīng)過所架的血管橋，流向冠狀動(dòng)脈狹窄病變的遠(yuǎn)端，從而恢復(fù)缺血心肌的正常供血，這種心肌血運(yùn)的重建術(shù)，叫做冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是取患者其他部位的動(dòng)脈或靜脈做橋血管，時(shí)血液繞過狹窄部位到達(dá)遠(yuǎn)端繼續(xù)為心臟供血。一、日常生活:患者出院后生活應(yīng)規(guī)律，保證充足的睡眠。