惡性腸梗阻-馬軼遙

惡性腸梗阻的診斷和治療兵團(tuán)醫(yī)院腫瘤內(nèi)科馬軼遙定義發(fā)病情況病因病理類型病理生理變化診斷治療惡性腸梗阻的診斷和治療腸梗阻(intestruction，ileus)：指腸內(nèi)容物在腸道中通過受阻。為常見急腹癥，可因多種因素引起。起病初，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼則發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。如能及時診斷、積極治療大多能逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展，以致治愈。定義分類：機(jī)械性腸梗阻:見于腹部疝嵌頓、粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸腫瘤、小兒腸套疊、腸蛔蟲團(tuán)等。麻痹性腸梗阻:見于全身嚴(yán)重感染如敗血癥，腹部嚴(yán)重感染如腹膜炎，腹部大手術(shù)后、水與電解質(zhì)紊亂等。定義惡性腸梗阻(MalignantBowelObstruction，簡稱MBO):是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥。定義國外文獻(xiàn)報道，晚期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5%～43%。最常見并發(fā)腸梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌(5.5%～51%)、結(jié)直腸癌(10%～28%)和胃癌(30%～40%)。發(fā)病情況小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(61%和33%)，>20%的患者大腸和小腸同時受累。卵巢癌并發(fā)MBO占癌性小腸梗阻的50%，占癌性大腸梗阻的37%。

發(fā)病情況癌性病因：癌癥播散(小腸梗阻常見)和原發(fā)腫瘤(結(jié)腸梗阻常見)造成的梗阻。惡性腫瘤導(dǎo)致的機(jī)械性腸梗阻可能合并炎性水腫、便秘、腫瘤及治療所致的纖維化、電解質(zhì)紊亂(如低鉀)、腸道動力異常、腸道分泌降低、腸道菌群失調(diào)及藥物不良反應(yīng)等因素，從而使病情進(jìn)一步復(fù)雜及惡化。

病因非癌性病因：如腫瘤術(shù)后或放療后可出現(xiàn)腸粘連、腸道狹窄，年老體弱者糞便嵌頓。非癌性原因所致的MBO發(fā)生率約占MBO的3%～48%。即使是已知存在惡性腫瘤病灶的MBO患者，也需要考慮非癌性病因?qū)е翸BO的可能。病因機(jī)械性腸梗阻：是MBO最常見的病理類型。包括：腸腔外占位性MBO：由原發(fā)腫瘤、腸系膜和網(wǎng)膜腫物、腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化等所致；腸腔內(nèi)占位性MBO：由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌引起的息肉樣病變、腫瘤沿腸腔環(huán)形播散所致的腸壁內(nèi)占位MBO。

病理類型功能性腸梗阻：又稱動力性腸梗阻，是由于腫瘤浸潤腸系膜、腸道肌肉、腹腔及腸道神經(jīng)叢，導(dǎo)致腸運(yùn)動障礙，以及由副癌綜合征性神經(jīng)病變(尤多見于肺癌患者)、慢性假性腸梗阻(CIP)、副癌性假性腸梗阻和化療藥物神經(jīng)毒性(如長春新堿、紫杉醇）所致的麻痹性腸梗阻。副癌綜合征：除腫瘤本身壓迫及浸潤和轉(zhuǎn)移所引起的癥狀以外的其他全身性表現(xiàn)，又叫伴癌綜合癥。病理類型腸道內(nèi)液體分泌—吸收平衡破壞：是腸梗阻病理生理過程中最重要的病理生理環(huán)節(jié)。局部及全身的變化

MBO的病理生理變化腸道內(nèi)液體分泌—吸收平衡破壞：腸梗阻發(fā)生后，腸腔內(nèi)液體積聚在梗阻部位，導(dǎo)致梗阻近段腸腔擴(kuò)張。積聚的胃液、胰液、膽道分泌物進(jìn)一步刺激腸液分泌。腸腔擴(kuò)張，腸壁變薄，腸道對水電解質(zhì)吸收的能力下降；同時腸壁表面積增大，腸腔內(nèi)液體分泌量進(jìn)一步增加，形成分泌—擴(kuò)張—分泌的惡性循環(huán)。病理生理變化（平衡破壞）局部：梗阻腸腔內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腸壁靜脈回流障礙，毛細(xì)血管及小靜脈淤血，腸壁充血水腫。隨著病情進(jìn)展，腸壁動脈血運(yùn)受阻，動脈內(nèi)血栓形成，腸壁壞死、穿孔。局部：腸梗阻部位的炎性反應(yīng)還可引起腫瘤水腫，瘤體增大，進(jìn)一步導(dǎo)致病情惡性循環(huán)。

病理生理變化(局部及全身變化)全身：腸腔內(nèi)大量液體積聚，細(xì)菌繁殖，引起全身病理生理病變。臨床表現(xiàn)為水電解質(zhì)平衡紊亂、酸堿失衡、循環(huán)血容量減少、細(xì)菌毒素入血、感染、中毒，病情嚴(yán)重時引起多器官功能衰竭，最終導(dǎo)致休克、死亡。

病理生理變化(局部及全身變化)惡性腫瘤病史；既往未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療；間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便；腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失；腹部CT或X線腹部平片可見：腸腔明顯擴(kuò)張和多個液平面。

診斷要點小腸梗阻x線腹平片結(jié)腸梗阻x線腹平片手術(shù)藥物其他治療手段：如補(bǔ)液、全胃腸外營養(yǎng)、自張性金屬支架、鼻導(dǎo)管引流及胃造瘺術(shù)治療手術(shù)治療適應(yīng)證：粘連引起的機(jī)械性梗阻；局限腫瘤造成的單一部位梗阻；對進(jìn)一步化療可能會有較好療效的患者(化療敏感者)。手術(shù)手術(shù)治療絕對禁忌證：近期開腹手術(shù)證實無法進(jìn)一步手術(shù)；既往腹部手術(shù)顯示腫瘤彌漫性轉(zhuǎn)移；累及胃近端；影像學(xué)檢查證實腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，并且造影發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的胃運(yùn)動功能障礙；觸及彌漫性腹腔內(nèi)腫物；大量腹水，引流后復(fù)發(fā)。手術(shù)手術(shù)治療相對禁忌證：有腹腔外轉(zhuǎn)移產(chǎn)生難以控制的癥狀(如呼吸困難)；腹腔外疾病(如廣泛轉(zhuǎn)移、胸水)；一般情況差；營養(yǎng)狀態(tài)較差(如體重明顯下降，甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)，明顯低蛋白血癥)；高齡；既往腹腔或盆腔放療。手術(shù)手術(shù)治療效果評價指標(biāo)：癥狀(包括惡心、嘔吐、疼痛等)緩解的程度；生活質(zhì)量，能夠經(jīng)口進(jìn)食，能夠接受固體食物，腸道功能恢復(fù)程度，術(shù)后腸梗阻持續(xù)緩解>60天等；生存時間，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后生存時間>60天，可以作為姑息手術(shù)治療有效的標(biāo)志之一。手術(shù)手術(shù)治療目的：主要目的是緩解患者的癥狀，改善生活質(zhì)量；次要目的是延長生存時間。可選擇的手術(shù)方案：松解粘連；腸段切除；腸段吻合；腸造瘺。

手術(shù)治療目標(biāo)：不使用減壓裝置或在使用胃腸減壓裝置的同時，控制惡心、嘔吐、腹痛和腹脹等癥狀用藥要點：藥物治療的劑量和給藥途徑需個體化。大多數(shù)MBO患者不能口服給藥；靜脈給藥最好經(jīng)中心靜脈置管給藥；可選擇皮下注射、經(jīng)直腸或舌下途徑給藥。

藥物治療止痛藥(阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿類藥)止吐藥激素類藥抗分泌藥藥物種類選用藥物的基本思路是：惡性腸梗阻的診斷一旦確定，就可以開始使用奧曲肽(開始劑量可選擇150mg皮下注射bid，最大劑量可達(dá)300mgbid)；適當(dāng)選用阿片類藥物(如嗎啡、芬太尼等)；適當(dāng)選用止吐藥(促進(jìn)胃腸蠕動的藥物，如胃復(fù)安，只適合于不完全性腸梗阻)；適當(dāng)選用抗膽堿藥東莨菪堿、山莨菪堿(常用于阿片類藥物效果不佳的腹部絞痛)；如果保守治療3—5d無效，可以間斷使用皮質(zhì)激素，地塞米松的用量可以達(dá)到60mg／d。奧曲肽：本品能降低胃運(yùn)動和膽囊排空，抑制膽囊排空，抑制縮膽囊素一胰酶泌素的分泌，減少胰腺分泌，對胰腺實質(zhì)細(xì)胞膜有直接保護(hù)作用。本品可抑制胃腸蠕動，減少內(nèi)臟血流量和降低門脈壓力，減少腸道過度分泌，并可增強(qiáng)腸道對水和Na’的吸收。藥物治療思路阿片類藥物：可根據(jù)病情選擇嗎啡、芬太尼等強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥。對于無法口服用藥的患者，首選芬太尼透皮貼劑，或嗎啡皮下、肌肉或靜脈注射。哌替啶因鎮(zhèn)痛作用時間短，其代謝產(chǎn)物易產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，故不推薦使用。阿片類鎮(zhèn)痛藥的臨床用藥應(yīng)遵循WHO癌癥疼痛治療指南，規(guī)范化、個體化用藥。此外，對于未明確病因的腸梗阻患者，應(yīng)注意使用阿片類藥可能影響病情觀察和手術(shù)決策。

藥物治療(止痛藥物）抗膽堿類藥：包括氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等，可用于阿片類藥單藥控制不佳的腹部絞痛。抗膽堿類藥不能透過血腦屏障，因此中樞性不良反應(yīng)(如失眠和欣快)較阿片類藥少。

藥物治療(止痛藥物）

促動力藥物：代表藥物為甲氧氯普胺(胃復(fù)安)，適用于腸梗阻早期、不完全性梗阻。由于促動力類止吐藥可能會引發(fā)腹部絞痛，故不推薦用于完全性機(jī)械性腸梗阻。中樞止吐藥物：根據(jù)病情選擇神經(jīng)安定類藥物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等；或抗組胺藥，如茶苯海明、塞克利嗪。

藥物治療（止吐藥物）地塞米松常用于鎮(zhèn)痛或止吐治療的輔助用藥。但由于用糖皮質(zhì)類激素有致不良反應(yīng)的風(fēng)險，因此使用激素治療MBO時需要權(quán)衡其利弊風(fēng)險。

藥物治療(激素類藥物)

抗膽堿類：如氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等。相對于抑制平滑肌的蠕動作用，抗膽堿類藥對胃腸道腺體分泌的抑制作用較弱。生長抑素類似物:如奧曲肽，國外大量研究證實，與抗傳統(tǒng)抗膽堿類藥相比，奧曲肽能更好地控制惡心、嘔吐癥狀，減少胃腸道分泌量。在MBO早期，奧曲肽與促胃腸動力藥聯(lián)用，可能逆轉(zhuǎn)MBO惡性進(jìn)展。藥物治療（抗分泌類)長效奧曲肽：單次肌肉注射，每月1次，長效奧曲肽可更有效地持續(xù)控制MBO癥狀，增強(qiáng)患者用藥的依從性。對奧曲肽短期治療有效的MBO患者，換用長效奧曲肽，可以安全有效地維持癥狀的持續(xù)緩解。推薦用于奧曲肽治療有效、預(yù)期生存期>1個月的MBO患者。

藥物治療（抗分泌類)補(bǔ)液量：研究顯示，每日腸外補(bǔ)液量>1L者，可顯著減輕惡心癥狀。但是補(bǔ)液過多可能導(dǎo)致胃腸道分泌量增加。一般每日補(bǔ)液量為1～1.5L。

補(bǔ)液成分：5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液均為常用補(bǔ)液制劑。高張溶液提高血漿滲透壓，促進(jìn)利尿，并影響腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)?？蛇x擇性使用高張溶液，抑制體液潴留的惡性循環(huán)。補(bǔ)液TPN在MBO治療中的作用存在爭議，其一方面可延長患者的生存時間，另一方面可導(dǎo)致并發(fā)癥，延長不必要的住院時間。TPN不應(yīng)作為MBO患者的常規(guī)治療，僅選擇性用于某些MBO患者(腫瘤生長緩慢、可能因為饑餓而非腫瘤擴(kuò)散而死亡者)。Cozzagliao等的研究結(jié)果顯示：TPN適用于KPS評分>50%，而且預(yù)期生存時間>2個月的MBO患者。

全胃腸外營養(yǎng)(TPN)

自張性金屬支架：可選擇性用于十二指腸或直腸梗阻的患者，禁用于多部位腸梗阻和腹腔病變廣泛的患者。該治療費(fèi)用高，在MBO的應(yīng)用價值存在較大爭議。多項臨床研究結(jié)果顯示，自張性金屬支架可以使梗阻的腸腔再通，術(shù)后可能進(jìn)食少量的食物。常見并發(fā)癥包括局部疼痛、腸出血和腸穿孔。

自張性金屬支架NGT僅推薦用于需要暫時性減少胃潴留的MBO患者。長期使用NGT僅限于藥物治療不能緩解癥狀而又不適于行胃造瘺手術(shù)的患者。

鼻胃管引流(NGT)胃造瘺適用于藥物治療無法緩解嘔吐癥狀的MBO患者，慎用于既往多次腹部手術(shù)、腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、合并感染、門脈高壓、大量腹水及出血風(fēng)險的患者。胃造瘺方法包括手術(shù)胃造瘺和內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺(PEG)。PEG創(chuàng)傷小，是首選的胃造瘺方法。胃造瘺術(shù)晚期腫瘤合并惡性腸粘連（腸梗阻）是需要姑息性支持治療的臨床征象之一，中位生存時間只有4～9個月，需要腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科和消化內(nèi)科等的多學(xué)科治療，許多患者面臨放棄臨床治療的危險。而現(xiàn)有的治療手段確實可以使許多這樣的患者受益?？偨Y(jié)謝謝常用止血包扎方法

院前急救總的任務(wù)：

是維持患者的生命、防止再損傷、減輕患者痛苦，為進(jìn)一步診治創(chuàng)造條件，提高搶救成功率，減少傷殘率院前急救的原則：1、先救治后運(yùn)送2、先重傷后輕傷3、急救與呼救并重4、先排險后施救5、救治、監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)的一致性院前急救的原則：6、先復(fù)蘇后固定7、先止血后包扎8、爭分奪秒，就地取材9、保留并低溫保存離斷的肢體或器官?，F(xiàn)場傷員的分類與標(biāo)記：第一急救區(qū)紅色：傷情嚴(yán)重，危及生命者第二急救區(qū)黃色：嚴(yán)重，但無危及生命者第三急救區(qū)綠色：受輕傷者，可以自己行走第四急救區(qū)黑色：死亡傷病員常用急救止血方法指壓動脈止血法直接壓迫止血法（加壓包扎）止血帶止血法

指壓止血法用一定的力量將動脈壓在骨骼的淺面，壓扁血管以達(dá)到壓迫止血的目的。減少出血，不能完全止血，只能短時間控制大出血，應(yīng)盡快改用其他方法。指壓止血法常用壓迫點：面動脈、枕后動脈、尺橈動脈、肱動脈、股動脈、腘動脈等。直接壓迫止血法（加壓包扎止血法）抬高受傷部位；無菌敷料覆蓋傷口直接壓迫5分鐘；繼續(xù)出血，在敷料上再加敷料，不要除去最初的敷料。止血帶止血法一般用于控制四肢出血，但損傷大、急性腎功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥；止血帶壓迫靜脈血管，有時會使得出血增多，肢體腫脹，不常規(guī)使用，只作為控制；止血帶止血法扎止血帶部位：一般在出血部位的近端，盡量靠近傷口，以減少缺血范圍；上臂的中下1/3處忌扎止血帶，以免損傷橈神經(jīng)；前臂、小腿不宜上止血帶，因為有兩根骨頭，使血液阻斷不全。止血帶止血法常用的止血帶止血法:

橡皮管止血帶止血法卡式止血帶止血法三角巾止血帶止血法止血帶止血法用毛巾或紗布加以襯墊，左手拇指、食指、中指夾住止血帶一端，右手將止血帶另一端繞傷肢兩圈，再用左手食指、中指夾住止血帶拉出，形成一個v字形的方法。當(dāng)出血停止，遠(yuǎn)端摸不到動脈搏動，就達(dá)到止血目的，最后將時間標(biāo)簽放在身體的明顯部位，寫上上止血帶時間和放松時間。止血帶止血法注意事項：選擇有彈性的膠管或布條，不可用非彈性的繩索和電線；避免直接勒扎皮膚，應(yīng)加襯墊；松緊適宜，以出血停止，遠(yuǎn)端摸不到動脈搏動為準(zhǔn)；上止血帶之前