急性心肌梗死心電圖及指南部分分析

急性心肌梗死心電圖分析及2013ACCF/AHAST段抬高心肌梗死指南部分解讀冠脈解剖OM及三大主支：LAD、LCX、RCAmyocardialinfarction，MI心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死定義主要機(jī)制-粥樣斑塊破裂ACS斑塊破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞動脈引起不穩(wěn)定心絞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞動脈引起STEMIAdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):30-46.診斷思路缺血癥狀特征性心電圖心肌損傷特異性標(biāo)志物AMI透壁性心梗和非透壁性心梗（20世紀(jì)80年代前）Q波心梗和非Q波心梗：一種回顧性分類（80年代）ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗（到近年隨著再灌注治療的臨床應(yīng)用已演變?yōu)镾TEMI、NSTEMI）以ST段改變代替?zhèn)鹘y(tǒng)的Q波分類突出了早期干預(yù)的重要性。即在Q波出現(xiàn)之前及時(shí)進(jìn)行(溶栓、介入治療等)干預(yù),可挽救瀕臨壞死的心肌或減小梗死面積心電圖分類一般來說胸痛患者心電圖在某一區(qū)域出現(xiàn)ST段抬高并伴有心肌壞死標(biāo)記物升高,即表明對應(yīng)的冠脈已經(jīng)閉塞而導(dǎo)致心肌全層損傷,對此臨床上可診斷為ST段抬高型心肌梗死。此類患者絕大多數(shù)進(jìn)展為較大面積的Q波型心梗。胸痛如不伴有ST段抬高,常提示相應(yīng)的冠脈尚未完全閉塞,心肌損傷尚未波及心肌全層,心電圖多表現(xiàn)為ST段下移或T波倒置。此類患者若同時(shí)有心肌壞死標(biāo)記物或心肌酶升高,仍說明有心肌壞死,只是范圍較小(未波及心肌全層),臨床上稱之為非ST段抬高型心肌梗死。但此類心梗若處置不當(dāng),也可進(jìn)展為ST段抬高型心肌梗死。STEMI、NSTEMI的臨床意義STEMI心電圖演變梗死部位導(dǎo)聯(lián)受累冠脈前間壁前壁前側(cè)壁高側(cè)壁廣泛前壁下壁右心室正后壁V1-V3V3-V5V5、V6、Ⅰ、aVLⅠ、aVLV1-V6Ⅱ、Ⅲ、aVFV3R-V6RV7-V9*LAD室間隔分支LAD遠(yuǎn)端LAD中部或LCXLCXLAD和LCXRCA或LCX后降支RCARCA房室支或LCX定位*同時(shí)V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高、ST段下降、T波直立超急性期和急性期數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)-數(shù)周T波改變典型者：T波增高變尖呈帳頂狀或尖峰狀電壓振幅可達(dá)2mV不典型者：T波僅有微細(xì)的外型變化振幅相對增高而無高尖T波出現(xiàn)

S-T段改變（抬高、壓低）ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（1）標(biāo)準(zhǔn)：2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高：V2-V3導(dǎo)聯(lián)中，男性≥0.2mv或女性≥0.15mv；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv（2）ST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、

斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高超急性期和急性期首次醫(yī)療接觸時(shí)，-12小時(shí)內(nèi)發(fā)病并且有癥狀的ST段抬高型急性心肌梗死都應(yīng)該實(shí)施再灌注治療-直接PCI是再灌注治療的首選方法-對于ST段抬高型急性心肌梗死患者而言，急診醫(yī)療服務(wù)部門應(yīng)將他們直接轉(zhuǎn)到可以實(shí)施PCI的醫(yī)院進(jìn)行治療，這是一個(gè)理想的從首診到實(shí)施PCI的時(shí)間系統(tǒng)目標(biāo)（時(shí)間不超過90分鐘）首診-轉(zhuǎn)院-PCI（時(shí)間不超過120分鐘）指南建議-由于不可避免的延誤造成的預(yù)期性從首次醫(yī)療接觸到實(shí)施PCI的時(shí)間在能實(shí)施PCI治療的醫(yī)院里超過120分鐘時(shí)，若無禁忌證，應(yīng)在不能實(shí)施PCI的醫(yī)院里，對ST段抬高型急性心肌梗死患者實(shí)施纖溶酶治療-如果纖溶酶療法被作為首先再灌注治療，那么應(yīng)在入院30分鐘內(nèi)實(shí)施-再灌注治療用于有癥狀的ST段抬高型急性心肌梗死患者是合理的。這些患者在12到24h內(nèi)發(fā)病，并且有臨床和持續(xù)缺血的心電圖證據(jù)-PCI是這類人群的首選治療-存在PCI禁忌癥和PCI不起作用的時(shí)候，如果在發(fā)病12至24小時(shí)內(nèi)有臨床和/或心電圖上的缺血證據(jù)出現(xiàn)，大面積的心肌處于梗塞危險(xiǎn)或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，那么對STEMI患者進(jìn)行溶栓治療是合理的指南建議1.既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中,1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件;2.顱內(nèi)腫瘤;3.近期(2～4周)活動性內(nèi)臟出血(月經(jīng)除外);4.可疑主動脈夾層;5.入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓(>180/110ｍｍＨｇ)慢性嚴(yán)重高血壓病史;6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥[國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(ＩＮＲ)2～3],已知的出血傾向;7.近期(2～4周)創(chuàng)傷史,包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間(>10min)的心肺復(fù)蘇;8.近期(<3周)外科大手術(shù);9.近期(<2周)在不能壓迫部位的大血管穿刺;10.曾使用鏈激酶(尤其5ｄ～2年內(nèi)使用者)或?qū)ζ溥^敏的患者,能重復(fù)使用鏈激酶;11.妊娠;12.活動性消化性潰瘍?nèi)芩ń砂YST段壓低或T波改變標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段水平或下斜型ST段壓低≥0.05mV和/或兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mVNSTEMI非ST段抬高的AMI的危險(xiǎn)性分層主要目的：是為臨床醫(yī)師迅速作出治療決策提供依據(jù)。

1．低危險(xiǎn)組：

無合并癥、血流動力學(xué)穩(wěn)定、不伴有反復(fù)缺血發(fā)作的患者。

2．中危險(xiǎn)組：

伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者。1不伴有心電圖改變或ST段壓低≤lmm；2ST段壓低>1mm。

3．高危險(xiǎn)組：

并發(fā)心原性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓。

1．血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑：

目前臨床使用的血小板GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑有以下3種：阿昔單抗（abciximab）、依替非巴肽（epiifibatide）、替羅非班（tiroflban）。

2．低分子量肝素：

臨床試驗(yàn)研究顯示，在非ST段抬高的ACS患者中使用低分子量肝素，在降低心臟事件方面優(yōu)于或等于靜脈滴注肝素的療效。非ST段抬高的AMI的藥物治療首先對非ST段抬高的患者進(jìn)行危險(xiǎn)性分層低危險(xiǎn)度的患者可擇期行冠脈造影和介入治療。中度危險(xiǎn)和高度危險(xiǎn)的患者緊急介入治療應(yīng)為首選，而高度危險(xiǎn)患者合并心原性休克時(shí)應(yīng)先插入IABP，盡可能使血壓穩(wěn)定再行介入治療。

非ST段抬高的AMI的介入治療急性期和亞急性期數(shù)小時(shí)-數(shù)周-數(shù)月病理性Q波-伴隨R波消失①Q(mào)波寬度≥0.04s；②Q波振幅大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4；③不該出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)了Q波。不該出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)電靜止區(qū)域有：⑴aVL導(dǎo)聯(lián)Q波幅度>1/2R，下壁Q波幅度>60%R；⑵Q波時(shí)間>0.02s，幅度>1/4R；⑶V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波；⑷V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波。亞急性期和陳舊期數(shù)周-數(shù)月-數(shù)年T波倒置和恢復(fù)-病理性Q波依然存在兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mV巨大倒置T波的病因包括：①阿斯綜合征發(fā)作時(shí)有完全性心臟阻滯；②缺血性心臟??；③心動過緩；④右心室肥大合并右束支阻滯；⑤代謝性疾??；⑥冠脈血管造影時(shí)改變；⑦急性腦??；⑧心尖肥厚型心肌病。研究得出結(jié)論，預(yù)后分析：與最初的心電圖T波倒置患者相比，STEMI的心肌組織性能比無T波倒置的患者更有利。因此，更準(zhǔn)確的和侵略性的無T波倒置患者隨訪是必要的。

Exercisecapacity(METs)PT(n=33)NT(n=60)OddsratioP26(18)4(7)1.88>0.052-412(36)5(8)1.780.0014-66(18)21(35)0.880.00569(27)30(50)0.930.005ExercisecapacityoftheparticipantsinsubmaximalexercisetolerancetestingroupswithnegativeTwave(NT)andpositiveTwave(PT)ARYAAtheroscler.2013Mar;9(2):128–133.再灌注前后心電圖比較指南其他內(nèi)容后續(xù)學(xué)習(xí)再灌注的具體內(nèi)容：-與纖溶相輔助的抗栓、抗凝治療-擇期介入治療：推薦規(guī)范**-CAG在早期行溶栓或未行再灌注治療患者中的運(yùn)用-STEMI患者的冠狀動脈旁路移植術(shù)常規(guī)藥物治療：-β-R（-）-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑-脂質(zhì)調(diào)節(jié)STEMI后并發(fā)癥處理：-心源性休克的治療-可植入心臟復(fù)律器除顫治療-STEMI的起搏器治療-STEMI后心包炎的處理-抗凝治療ST段抬高型心肌梗死后風(fēng)險(xiǎn)評估：-局部出血無創(chuàng)性檢查-左室功能評估-心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)評估出院后護(hù)理計(jì)劃：-強(qiáng)調(diào)：戒煙**再灌注失敗或溶栓后再次閉塞患者有再行冠脈造影行血運(yùn)重建的指證，在可能的情況下應(yīng)盡快進(jìn)行進(jìn)行溶栓治療后病情平穩(wěn)的ST段抬高心梗患者出院前有行冠脈造影指證。在可能的情況下應(yīng)盡快進(jìn)行，24小時(shí)內(nèi)最佳，但應(yīng)避免在溶栓后的最初2-3小時(shí)內(nèi)附錄資料：不需要的可以自行刪除急性上消化道出血一、概述據(jù)美國102家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬，發(fā)病率隨年齡增長而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、7%，發(fā)病率為36/10萬。一、概述消化道出血的分類是解決臨床實(shí)際問題為原則的.當(dāng)判斷出血部位時(shí)，臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當(dāng)了解出血性質(zhì)時(shí)，則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、常伴失血性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過大，出血不止或治療不及時(shí)，可導(dǎo)致死亡。三、病因與發(fā)病機(jī)制⑴胃十二指腸潰瘍⑵門脈高壓癥⑶應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎⑷胃癌⑸膽道出血⑹其他少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。四、臨床表現(xiàn)⑴前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心⑵嘔吐和黑便⑶失血性周圍循環(huán)衰竭⑷發(fā)熱⑸氮質(zhì)血癥⑹貧血五、上消化道出血的診斷⑴排除消化道以外的出血：①排除來至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因進(jìn)食引起的黑便；⑵判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。六、出血程度的臨床分級程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量的20％）

眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識（全身總量的30％以上）

尿閉模糊昏迷水腫

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治療1．病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克積極抗休克，盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。應(yīng)立即配血，有輸血指征時(shí)：即脈搏＞110次/min，紅細(xì)胞＜3×1012/L,血紅蛋白＜70g/L,收縮壓＜90mmHg（12kPa）可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。七、治療3．提高胃內(nèi)pH值控制出血常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替??；作用更強(qiáng)的H+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。4．冰鹽水洗胃法通過胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4℃的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素8～12mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每1～2h重復(fù)1次。七、治療5．內(nèi)鏡止血局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘合劑；局部注射止血法使用的藥物包括15％～20％高張鹽水、無水酒精、1％乙氧硬化醇、5％魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機(jī)械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結(jié)扎法。七、治療6．三腔二囊管壓迫止血適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。成功的關(guān)鍵在于放管位置要準(zhǔn)確；充氣要足，胃囊充氣200～300ml，食管囊壓力維持在30～40mmH