惡性腹膜間皮瘤

惡性腹膜間皮瘤腫瘤二科許文婧2105.10.09peritonealmesothelioma腹膜間皮瘤是源自于腹膜表面間皮細(xì)胞的一種腫瘤，臨床少見。1908年Miller首先報(bào)道本病。在大宗間皮瘤的病例報(bào)道中，約57.1%發(fā)生在胸膜，39.5%發(fā)生在腹膜，1%發(fā)生在心包，可以累及多個(gè)漿膜面，甚至發(fā)生在睪丸的鞘膜。腹膜間皮瘤國外報(bào)道胸膜間皮瘤多于腹膜間皮瘤，但國內(nèi)資料則以腹膜間皮瘤較多。腹膜間皮瘤多發(fā)生于40～65歲的中老年人，但國內(nèi)資料顯示，我國發(fā)病年齡較國外為低，多數(shù)在21～40歲之間。。本病發(fā)病率與地區(qū)關(guān)系密切，間皮瘤國外發(fā)病率高于國內(nèi)，可能與石棉相關(guān)工業(yè)發(fā)達(dá)有關(guān)。美國在1-2.2/10萬，我國北京0.2-0.5/10萬，我國云南大姚縣為高發(fā)區(qū)，高達(dá)17.75/10萬。流行病學(xué)國外很多資料表明，約70%以上的間皮瘤的發(fā)生與長期接觸石棉粉塵有關(guān)，特別是胸膜間皮瘤，潛伏期為20～40年，由于間皮瘤而致死者約占10%。但約有30%的間皮瘤患者并無石棉接觸史。間皮瘤發(fā)生有關(guān)的其他因素有放射治療、二氧化釷接觸史。另外，具有Hodgkin病史的患者發(fā)生間皮瘤的危險(xiǎn)性增加。病因及誘因石棉石棉是導(dǎo)致間皮瘤發(fā)病的主要病因不同種類的石棉纖維的致病危險(xiǎn)性依次為：閃石棉＞溫石棉。一般認(rèn)為直徑0.5～50μm長的石棉粉塵先進(jìn)入呼吸道，然后經(jīng)橫膈淋巴組織網(wǎng)或血液進(jìn)入腹腔并沉積在腹膜，形成石棉小體，有時(shí)在石棉小體周圍可出現(xiàn)異物巨細(xì)胞反應(yīng)。經(jīng)消化道攝入的石棉纖維也可經(jīng)腸壁到達(dá)腹膜發(fā)病機(jī)制從接觸石棉到發(fā)現(xiàn)間皮瘤平均35～40年，發(fā)病高峰在接觸45年以后石棉小體不但不能被巨噬細(xì)胞消化，還可以引起反應(yīng)性多核細(xì)胞增生，增生失控導(dǎo)致間皮細(xì)胞變異、癌變。石棉纖維可以引起基因的持續(xù)表達(dá)，如c-fos、c-jun，或形成氧化物引起基因損傷，如DNA損傷、突變、癌基因過表達(dá)。發(fā)病機(jī)制病毒感染猿猴病毒（simianvirus40，SV40），它是一種DNA腫瘤病毒。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，美國大約50%的間皮瘤病人活檢標(biāo)本中存在SV40，它誘導(dǎo)人原發(fā)間皮瘤細(xì)胞端粒酶活性，但不影響纖維原細(xì)胞。野生型SV40感染后72h即可測(cè)得端粒酶活性，1周后可見一清晰DNA云梯。在細(xì)胞結(jié)構(gòu)中端粒酶活性與SV40T抗原數(shù)量成正比，被SV40感染的間皮細(xì)胞，其端粒酶活性增加，使得間皮細(xì)胞不易凋亡，而易形成間皮瘤。發(fā)病機(jī)制其它因素間皮瘤還可能與以下因素有關(guān)：氟石接觸、結(jié)核性疤痕、慢性炎癥刺激、放射性物質(zhì)、遺傳易感性等。文獻(xiàn)報(bào)道中與間皮瘤發(fā)生有關(guān)的其他因素有放射治療、二氧化釷接觸史（通?；颊哂薪邮芟嚓P(guān)的診斷性檢查史）。另外，具有Hodgkin病史的患者發(fā)生間皮瘤的危險(xiǎn)性增加。發(fā)病機(jī)制間皮瘤早期認(rèn)為是來自兩種細(xì)胞，即腹膜表面的間皮細(xì)胞及結(jié)締組織細(xì)胞。最近已經(jīng)證實(shí)是來自單一細(xì)胞，即間皮細(xì)胞。間皮細(xì)胞可向上皮細(xì)胞及纖維細(xì)胞呈兩種形態(tài)分化。組織病理學(xué)腹膜間皮瘤可分為低度惡性囊性間皮瘤、高分化乳頭狀間皮瘤及惡性間皮瘤。（1）低度惡性囊性間皮瘤：常見于中老年女性，輕至中度異型，可呈乳頭狀增生和化生。囊壁纖維性間質(zhì)增生。（2）高分化乳頭狀間皮瘤：不常見，偶于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，好發(fā)于育齡婦女。預(yù)后一般良好，偶可發(fā)展為惡性間皮瘤。惡性間皮瘤：腫瘤呈單個(gè)或多個(gè)分散生長，同時(shí)累及臟層和壁層腹膜，按形態(tài)可分為彌漫型和局限型。一般說來，彌漫性間皮瘤75%為惡性，而局限性間皮瘤多為良性。局限型惡性間皮瘤，邊界清楚，帶蒂或有包膜，惡性程度較低。彌漫型惡性間皮瘤，受累腹膜彌漫性增厚，表面呈乳頭狀、斑塊狀或結(jié)節(jié)狀，惡性程度高。纖維性間皮瘤：纖維性間皮瘤瘤細(xì)胞由梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞呈長梭形，伴有多少不等的膠原纖維，這種類型多見于局限性間皮瘤。在纖維性間皮瘤有時(shí)很難與纖維組織腫瘤相區(qū)別，瘤細(xì)胞呈梭形，細(xì)胞周圍可有膠原化，甚至可有編織狀結(jié)構(gòu)，局灶性鈣化或骨化，當(dāng)間質(zhì)有明顯的纖維化或玻璃樣變時(shí)，有人稱它為韌帶樣間皮瘤。上皮樣間皮瘤：上皮樣間皮瘤瘤細(xì)胞呈立方形或多角形，常有脈管狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)。上皮性間皮瘤最多見于彌漫性間皮瘤中，瘤細(xì)胞呈不同的分化狀態(tài)，可形成高分化管狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)，也可呈未分化的片塊狀瘤組織混合性間皮瘤：又稱雙向分化的間皮瘤，在同一個(gè)腫瘤內(nèi)伴有纖維及上皮2種成分?；旌闲烷g皮瘤瘤組織由上皮樣細(xì)胞及肉瘤樣成分組成，形態(tài)類似滑膜肉瘤。肉瘤樣成分由梭形細(xì)胞組成，它與上皮成分常有過渡形式，因而可顯示，間皮瘤是由單一種細(xì)胞來源的，與石棉有關(guān)的間皮瘤中常見到這種形式。當(dāng)腫瘤中發(fā)現(xiàn)石棉小體（asbestosbody）時(shí)，對(duì)診斷間皮瘤有幫助，特別是胸膜間皮瘤。主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊、胃腸道癥狀和全身改變。1.腹痛病程不同，其腹痛的部位性質(zhì)亦不盡相同。早期腹痛多無明確定位，病程晚期以病變最多的部位腹痛最明顯。腹痛程度較輕者僅感隱痛不適或燒灼感，重者可表現(xiàn)為腹部劇烈疼痛甚或絞痛；腹痛的時(shí)間長短不一，有時(shí)反復(fù)發(fā)作。2.腹脹患者可有程度不同的腹脹，發(fā)生腹脹的原因與大量腹水、腫塊體積、消化道受壓、胃腸道功能減低等因素有關(guān)，其程度隨腹水的增多、腹部腫塊的增大、消化道受壓迫程度的加重而加重。臨床表現(xiàn)3.腹部腫塊腹部腫塊可發(fā)生于腹腔的任何部位，腫塊增長比較迅速，是本病主要臨床體征之一，也常常是有些患者就診的主要原因。多數(shù)病例為單個(gè)腫塊，常較大，甚至可占據(jù)大半個(gè)腹腔。少數(shù)病例可捫及多個(gè)大小不一的腫塊。如合并大量腹水，可影響腹部腫塊觸診。病變侵及盆腔時(shí)，直腸指診可觸及直腸有外壓性腫塊。4.腹水是腹膜間皮瘤的主要臨床體征之一。據(jù)報(bào)道約90%的患者有腹水，尤以彌漫性腹膜間皮細(xì)胞瘤多見。腹水多為漿液性，少數(shù)呈血性，偶可呈黏液性腹水。多數(shù)病人腹水量大且頑固5.胃腸道癥狀常表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、便秘等，少數(shù)病人可發(fā)生不完全性腸梗阻。6.其他晚期病人可出現(xiàn)乏力和消瘦等全身癥狀。一些腹部巨大腫塊和大量腹水者，可出現(xiàn)壓迫癥狀，如呼吸費(fèi)力或困難、下肢水腫和排尿不暢等癥狀。1.血常規(guī)：部分腹膜間皮瘤患者可有紅細(xì)胞和血紅蛋白的輕度減少。2.腹水細(xì)胞學(xué)檢查：腹腔穿刺抽取腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，可見大量脫落的輕度乃至中度異型間皮細(xì)胞，需與結(jié)核性腹膜炎鑒別。3.血清間皮素相關(guān)蛋白（SMRP）為可溶性間皮素，是診斷惡性胸膜間皮瘤最好的標(biāo)記物。84%的惡性間皮瘤患者SMRP水平升高。于診斷的血清學(xué)指標(biāo)還包括CA125、CA153和透明質(zhì)酸。骨橋蛋白也用于診斷惡性間皮瘤。實(shí)驗(yàn)室檢查晚期患者，常有非特異表現(xiàn)如惡性貧血、血小板增多、血沉增加和γ球蛋白水平升高。肝功能異?？梢?，晚期低蛋白血癥可引起水腫B超：腹部聲像特征為腹膜局限性增厚和大量腹水。受累腹膜呈局限性增厚，厚薄不均，腹膜線寬窄不一或中斷。病程中晚期病灶增大，形成腫塊，呈實(shí)質(zhì)性或混合性回聲，輪廓不規(guī)則，邊界模糊不清病變易與鄰近腸袢粘連。CT和MRI：CT對(duì)腹部腫塊顯示良好，腫塊位于腹腔內(nèi)，多與內(nèi)臟器官相連，不侵及深層；腸系膜增厚、腫塊內(nèi)出血和腹水，有些晚期患者無異常表現(xiàn)。MRI的分辨率較高。影像學(xué)腫塊活檢是診斷腹膜間皮瘤的最可靠辦法?；罱M織腫塊可通過腹腔鏡手術(shù)取出，也可由剖腹探查手術(shù)所得。抽取腹水反復(fù)行脫落細(xì)胞的檢查組織病理學(xué)檢查

臨床表現(xiàn)、腹水化驗(yàn)、腹部超聲、CT或MRI檢查僅能提供關(guān)于腹膜改變和腫瘤存在的信息，診斷腹膜間皮瘤主要依靠腹水脫落細(xì)胞檢查、腹膜穿刺或組織檢查以及剖腹探查。腹水脫落細(xì)胞見大量間皮細(xì)胞（＞15%）及典型的惡性間皮細(xì)胞可以確診，但陽性率極低，腫瘤的最終診斷依靠組織學(xué)檢查結(jié)果。診斷腹膜間皮瘤應(yīng)與結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、其他原發(fā)于腹膜和網(wǎng)膜的腫瘤相鑒別。鑒別主要依靠病理學(xué)確診鑒別診斷而腫瘤臨床常用:I期腫瘤局限于腹膜;Ⅱ期腫瘤侵犯腹腔內(nèi)淋巴結(jié);Ⅲ期腫瘤向腹腔以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;Ⅳ期遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移。分期1.手術(shù)治療對(duì)病期屬于Ⅰ期、Ⅱ期的病例，仍應(yīng)首選或爭取手術(shù)治療，手術(shù)方式包括腫瘤切除、姑息切除術(shù)。對(duì)瘤體較小、病變較局限者，應(yīng)完整切除腫瘤及受累器官；如果病變較廣泛，應(yīng)爭取切除主要瘤體（姑息性切除術(shù)）。對(duì)病變廣泛、嚴(yán)重，已造成腸梗阻，手術(shù)無法切除者，可以考慮行姑息性手術(shù)以緩解病人的臨床癥狀。對(duì)良性和生物學(xué)行為低度惡性的腹膜間皮瘤，手術(shù)切除療效甚好，如有復(fù)發(fā)可再次手術(shù)切除。腹膜間皮瘤的治療

2.放療放療包括外照射和(或)內(nèi)照射，可選用60Co或186kV的X線作為照射源，適用于手術(shù)切除不徹底或無法切除的病例，可依病變范圍決定全腹照射或局部照射。一般認(rèn)為，腹膜間皮瘤放療效果不如胸膜間皮瘤好，這可能與胸膜間皮瘤放療所用劑量較大有關(guān)。上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院的資料表明，全腹照射，照射劑量達(dá)到每6～7周2400cGy，可將病人局部復(fù)發(fā)率降至11.4%，三年生存率達(dá)66.7%，說明放療對(duì)腹膜間皮瘤的效果是肯定的。3.化療有關(guān)化療治療腹膜間皮瘤的報(bào)道很多。目前認(rèn)為腹膜間皮瘤對(duì)化療屬中度敏感，常用的藥物有：培美曲塞、雷替曲塞、吉西他濱、多柔比、順鉑、長春新)、環(huán)磷酰胺博來霉素。

1)全身化療：全身給與抗癌藥后，腹腔內(nèi)藥物分布較少。國外資料表明，無論單劑或聯(lián)合用藥，全身化療有效率僅11%～14%但不少學(xué)者提出聯(lián)合化療并不能提高療效。2)腹腔內(nèi)化療：近年認(rèn)為，腹腔內(nèi)注射用藥可提高局部藥物濃度，減輕全身不良反應(yīng)。腹腔內(nèi)化療不僅能消滅手術(shù)后殘留的腫瘤組織，減少復(fù)發(fā)，還可使部分失去手術(shù)機(jī)會(huì)的病人腫瘤縮小，腹水減少，病情得到有效控制。腹腔用藥劑量與靜脈一次用量相似，1周后重復(fù)，根據(jù)病情可連續(xù)注射數(shù)周。還可以使用腹腔熱灌注化療治療腹膜間皮瘤。生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑

生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（biologicalnesponsemodifier，BRM）是應(yīng)用體內(nèi)自身的一些細(xì)胞和分子，應(yīng)答機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激，從而參與維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。細(xì)胞因子白細(xì)胞介素（IL）、干擾素（IFN）、腫瘤壞死因子（TNF）等除能直接殺傷腫瘤細(xì)胞外，并能活化體內(nèi)抗癌細(xì)胞或分泌抗癌效應(yīng)因子，或維持免疫效應(yīng)細(xì)胞的增殖、分化功能，可作為原發(fā)性腹膜間皮瘤的輔助治療惡性腹膜間皮瘤如不治療，多數(shù)于診斷后僅生存1年，多死于惡病質(zhì)或小腸梗阻。減瘤手術(shù)的徹底性，腹腔內(nèi)化療改善等治療方法直接影響病人的預(yù)后。有報(bào)道減瘤手術(shù)和腹腔內(nèi)化療的多方法聯(lián)合治療使腹膜間皮瘤的平均生存時(shí)間達(dá)50～60個(gè)月。女性預(yù)后相對(duì)較好。除此外，腫瘤本身的生物學(xué)行為具有重要的預(yù)后意義。有文獻(xiàn)報(bào)道一組4710例的分析資料表明上皮型、混合型和纖維型的中位生存期分別為11個(gè)月、10個(gè)月和5個(gè)月。預(yù)后急診患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接轉(zhuǎn)運(yùn)的目的

為了使患者得到更好的、?？频闹委煟缛湛祻?fù)出院。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度1.轉(zhuǎn)運(yùn)前（1）病情評(píng)估：對(duì)病情進(jìn)行正確的評(píng)估是整個(gè)流程的基礎(chǔ)。（2）解釋：告知患者、通知家屬、聯(lián)系轉(zhuǎn)往科室或相關(guān)檢查科室。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度（3）備齊用物：轉(zhuǎn)運(yùn)工具、病歷、X片、CT片、MRI片等，根據(jù)病情備急救藥品器械及其他物品。（4）妥善處理動(dòng)靜脈管路。（搬運(yùn)患者到輪椅或平車的前后均需要）（5）可靠固定引流裝置。（搬運(yùn)患者到輪椅或平車的前后均需要）一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度2.轉(zhuǎn)運(yùn)中（1）注意保暖。（2）密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命指征（始終站在推床頭側(cè)）。（3）保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定。（4）轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者頭部始終處于高位。（5）保證各種管路固定可靠。（6）防止患者發(fā)生意外損傷。（7）做好心理護(hù)理。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度3.轉(zhuǎn)運(yùn)后交接（1）確認(rèn)患者身份：腕帶、病歷、患者本人或家屬。（2）確?；颊甙踩D(zhuǎn)移至病床上。（3）評(píng)估生命體征。（4）交接患者存在的關(guān)鍵問題。（5）交接各種管道：靜脈置管（外周靜脈、深靜脈）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度（6）皮膚情況：傷口、壓瘡。（7）用藥情況：藥物過敏史、抗生素的使用等。（8）物品：（X片、CT片、病歷等）。危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識(shí)改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識(shí)改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識(shí)改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時(shí)要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識(shí)改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

2．醫(yī)生應(yīng)評(píng)估患者病情，以判斷患者：（1）是否可以轉(zhuǎn)運(yùn)：在下列情況發(fā)生時(shí)，禁止轉(zhuǎn)運(yùn)：①心跳、呼吸停止②有緊急氣管插管指征，但未插管③血液動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定，但未使用藥物（2）是否必須轉(zhuǎn)運(yùn)，是否需要該轉(zhuǎn)運(yùn)程序，如需要，則將醫(yī)囑書寫在病歷上。危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

3．轉(zhuǎn)運(yùn)患者前按需要做好以下準(zhǔn)備：（1）氧氣枕（2）開通留置的靜脈通路；對(duì)于大出血患者，應(yīng)保持兩路以上的靜脈通路（3）心律和血壓監(jiān)測(cè)儀器（4）指脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)（5）使用血管活性藥物者，應(yīng)用帶蓄電池的注射泵，以保證連續(xù)給藥（6）型號(hào)合適的簡易人工呼吸器危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

4．轉(zhuǎn)運(yùn)方在轉(zhuǎn)運(yùn)患者前，應(yīng)通知接收科室，以確保接收科室獲知病情，做好準(zhǔn)備工作。5．如患者有人工氣道且使用呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)有高年資醫(yī)生、護(hù)士一起轉(zhuǎn)運(yùn)。6．轉(zhuǎn)運(yùn)過程及患者做檢查時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)留在患者身邊，根據(jù)需要觀察和記錄生命體征及病情變化，并完成所有的治療和護(hù)理工作。急診科與病房之間

患者交接管理規(guī)范和流程

1.急診患者需住院治療時(shí)，護(hù)士根據(jù)住院證信息，電話與相關(guān)科室聯(lián)系，并