杓狀軟骨脫位的原因及處理

杓狀軟骨脫位的原因及處理第一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日1發(fā)生率據(jù)中華麻醉學(xué)雜志發(fā)表的一篇協(xié)和郭向陽(yáng)等統(tǒng)計(jì)了5826例氣管插管患者，發(fā)生杓狀軟骨脫位5例，杓狀軟骨脫位發(fā)生率為0.085％。但近年來(lái)隨著全麻插管比例逐年增高，氣管插管技術(shù)日益普及，非熟練者操作機(jī)會(huì)相對(duì)增多，導(dǎo)致其發(fā)病率有增高趨勢(shì)。此種喉部損傷的后果會(huì)引起患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)聲功能和吞咽功能障礙，此種并發(fā)癥容易引起醫(yī)療糾紛故應(yīng)引起重視。第二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日2杓狀軟骨解剖

第三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日3杓狀軟骨解剖杓狀軟骨位于環(huán)狀軟骨板后上緣，呈三角錐形，左右各一，頂尖向后內(nèi)方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)面上的滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)可使聲帶張開或閉合

第四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日4杓狀軟骨解剖底的前角名聲突,聲帶后端附著于此底的外側(cè)角名肌突，為環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著之處，影響聲門的開放與關(guān)閉

第五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日5杓狀軟骨脫位（AD）類型

根據(jù)脫位的程度可以分為：環(huán)杓關(guān)節(jié)全脫位（AD）、半脫位（AS）根據(jù)杓狀軟骨脫位的方向可分為：環(huán)杓關(guān)節(jié)左、右脫位；環(huán)杓關(guān)節(jié)前、后脫位其中以左前半脫位最為常見第六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日6杓狀軟骨脫位的原因插管時(shí)手法操作失誤

保留氣管導(dǎo)管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

拔除氣管導(dǎo)管不恰當(dāng)

插胃管不當(dāng)特殊插管用具繼發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病喉部腫瘤、頸部外傷第七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日7插管時(shí)手法操作失誤Quick和Close的觀點(diǎn)一般被接受，他們認(rèn)為：氣管插管時(shí)喉鏡片置入過(guò)深直接觸及杓狀軟骨并向前挑動(dòng)喉鏡顯露聲門，鏡片頂端牽拉會(huì)厭及杓會(huì)厭?cǎi)蓿蛊鋸埩^(guò)大，導(dǎo)管碰撞杓狀軟骨導(dǎo)致其向前脫位操作者在尋求聲門裂隙時(shí)導(dǎo)管尖端或管芯直接頂撞杓狀軟骨Paulsen認(rèn)為氣管插管只是引起關(guān)節(jié)囊松馳，充血滑膜擠入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，致關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，功能障礙第八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日8保留氣管導(dǎo)管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)術(shù)后保留氣管導(dǎo)管行呼吸支持患者中AD發(fā)生率較高原因可能是在術(shù)后的長(zhǎng)期帶管過(guò)程中，吞咽、嗆咳等動(dòng)作使喉頭上下移動(dòng)牽拉使杓狀軟骨內(nèi)收、聲帶與氣管磨擦，導(dǎo)致導(dǎo)管損傷粘膜上皮或造成脫位第九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日9拔除氣管導(dǎo)管不恰當(dāng)Dudley提出杓狀軟骨向后脫位的機(jī)制:這種損傷不是發(fā)生于插管期間，而是在拔管時(shí)，未充分放氣的套囊壓迫杓狀軟骨，造成杓狀軟骨向后、外移位國(guó)內(nèi)有報(bào)道5例病人術(shù)后拔管出現(xiàn)AD，病人自行拔管2例，插管套囊沒有放氣；醫(yī)生拔管時(shí)忘記氣囊放氣所致1例第十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日10插胃管不當(dāng)部分病人在術(shù)前安置胃管后立即出現(xiàn)聲嘶、嗆咳、吞咽疼痛，可能系胃管較為粗硬，插管遇到阻力強(qiáng)行插入致使AD有多例報(bào)道

發(fā)現(xiàn)連硬外麻下手術(shù)患者，術(shù)前安置胃管，術(shù)后出現(xiàn)聲嘶、嗆咳、吞咽疼痛，診斷為AD第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日11特殊插管用具TadashiUsui報(bào)道在使用McCoy喉鏡插管術(shù)后出現(xiàn)AD，McCoy喉鏡，其鏡片前端可彎起，使會(huì)厭翹起，鏡片頂端可牽拉會(huì)厭及杓會(huì)厭?cǎi)拊斐葾DSzigetiCL報(bào)道光索導(dǎo)引管引起AD，考慮系盲探過(guò)程中管芯直接頂撞杓狀軟骨所致使用喉罩也有報(bào)道出現(xiàn)AD，喉罩主要通過(guò)氣囊充氣后在喉周圍形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一種盲探技術(shù)，難于保證會(huì)厭不被接觸第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日12繼發(fā)于某些系統(tǒng)性疾病長(zhǎng)期使用類固醇激素、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥等常引起環(huán)杓關(guān)節(jié)退變?cè)谝欢ㄕT因如咳嗽，打噴嚏、劇烈嘔吐情況下產(chǎn)生脫位第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日13喉部腫瘤、頸部外傷喉部腫瘤破壞環(huán)杓關(guān)節(jié)囊或直接壓迫杓狀軟骨頸部鈍挫傷也可以引起杓狀軟骨脫位第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日14杓狀軟骨脫位的診斷

杓狀軟骨脫位的癥狀主要為聲嘶、喉痛、吞咽疼痛、進(jìn)食嗆咳直接喉鏡、支纖鏡、支氣管鏡、CT檢查、都是診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的方法環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位治療效果與就診時(shí)間關(guān)系密切，早期治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日15杓狀軟骨脫位的治療方法

杓狀軟骨復(fù)位的時(shí)機(jī)

一般認(rèn)為在發(fā)生脫位24～48ｈ內(nèi)進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位效果較好

撥動(dòng)復(fù)位術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，在越早越好的前提下，還應(yīng)視患者情況靈活掌握，不宜一味追求“早”而忽視影響復(fù)位的其他因素?fù)?jù)報(bào)道54例10~20天后實(shí)施撥動(dòng)復(fù)位術(shù)患者中，仍有48例患者一次復(fù)位成功第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日16杓狀軟骨脫位的治療方法

局麻杓狀軟骨拔動(dòng)術(shù)，即在間接或直接喉鏡下，拔動(dòng)杓狀軟骨法治療，提高發(fā)音或改善呼吸以2%地卡因表面麻醉下實(shí)施撥動(dòng)復(fù)位術(shù)。若發(fā)聲良好或較術(shù)前明顯改善，患側(cè)披裂與對(duì)側(cè)相對(duì)稱，聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，則撥動(dòng)復(fù)位術(shù)成功一次局麻可實(shí)施撥動(dòng)操作1～5次，若聲音嘶啞仍無(wú)明顯改善，則不宜繼續(xù)撥動(dòng)，以免局部出現(xiàn)過(guò)度充血腫脹或黏膜下出血，影響呼吸和吞咽。待3～7ｄ后再次局麻下實(shí)施手術(shù)

第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日17杓狀軟骨脫位的治療方法

全麻患者行高頻通氣靜脈復(fù)合麻醉，以支撐喉鏡暴露披裂和聲門，判明杓狀軟骨脫位情況后，沿其運(yùn)動(dòng)軌跡實(shí)施撥動(dòng)復(fù)位術(shù)一次全麻以實(shí)施1～3次撥動(dòng)復(fù)位操作為宜。若術(shù)后發(fā)聲恢復(fù)不理想，間隔1周可第2次手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后均給予適量激素及抗生素藥物，并輔以霧化吸入和咽喉部超短波理療等治療第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日18杓狀軟骨脫位的治療方法

肉毒素注射法

肉毒素選擇性注射支持杓狀軟骨的特定喉肌，矯正杓狀軟骨復(fù)位到正常位置Rosenberg在甲杓肌、環(huán)杓側(cè)肌注入肉毒素，該肌肉在一周后松弛逐漸達(dá)到頂峰，致使后環(huán)杓肌的牽拉作用下，杓狀軟骨復(fù)位到正常位置。第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日19杓狀軟骨脫位的治療方法

手術(shù)固定治療法

手術(shù)治療僅用于緊密復(fù)位失敗或者檢查環(huán)杓關(guān)節(jié)、軟骨后認(rèn)為有必要手術(shù)治療自動(dòng)復(fù)位AD患者常在咳嗽、噴嚏或者嘔吐后自動(dòng)復(fù)位，原因不明部分患者失訪后，未回醫(yī)院進(jìn)行治療，可能系部分脫位后，聲帶部分功能代償，發(fā)音得到改善，甚至可能自動(dòng)復(fù)位第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日20杓狀軟骨脫位的預(yù)防妥善的麻醉誘導(dǎo)，充分的肌肉松馳，準(zhǔn)確判斷插管時(shí)機(jī)，避免嗆咳、吞咽，減少插管時(shí)喉肌張力正確熟練掌握插管技術(shù)，手法穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快選用合適的導(dǎo)管拔管時(shí)氣囊應(yīng)完全放氣，防止病人清醒后自己拔管第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日21杓狀軟骨脫位的預(yù)防術(shù)中避免頻繁變換患者體位禁忌不適當(dāng)喉外施壓選用粗細(xì)適中柔軟的胃管，插入時(shí)與病人密切配合伴有糖尿病、慢性結(jié)腸炎、肢端肥大癥等患者，或長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇激素類藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早治療

第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日22個(gè)人體會(huì)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位后，部分患者經(jīng)一次拔動(dòng)可復(fù)位，但相當(dāng)一部分由于發(fā)現(xiàn)晚要經(jīng)過(guò)多次拔動(dòng)治療，治療時(shí)間較長(zhǎng)，患者對(duì)此往往不能忍受，煩躁、焦慮情緒將影響治療。需要醫(yī)護(hù)工作者耐心跟患者溝通，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療，直至治愈。第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日23個(gè)人體會(huì)插入胃管和氣管插管前讓患者知情同意很有必要，特別是可預(yù)見的困難插管應(yīng)落實(shí)簽字同意制度。要告訴病人和病人家屬環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是氣管插管的并發(fā)癥之一，插管縱使很順利也可能出現(xiàn)。

第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日24個(gè)人體會(huì)插胃管和插氣管導(dǎo)管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生、發(fā)現(xiàn)、治療、觀察護(hù)理往往涉及多個(gè)科室，科室間應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，共同討論治療措施，做好患者工作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，落實(shí)預(yù)防措施。第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日25個(gè)人體會(huì)在保證導(dǎo)管不過(guò)深的情況下，避免過(guò)淺，避免頭部的移動(dòng)，避免導(dǎo)管的牽拉移動(dòng)，固定牢靠。保證麻醉狀態(tài)下，聲帶不受外力作用。

第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日26個(gè)人體會(huì)插管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位雖然發(fā)生率很低，但多數(shù)終究因操作不慎所致，處理不當(dāng)易釀成醫(yī)療糾紛。麻醉是個(gè)良心活，AD屬于并發(fā)癥，在目前醫(yī)療條件下是不可抗拒的，從法律適用上講，對(duì)醫(yī)方人員可以屬免責(zé)范疇。但是病人是有損害的，從我們自身來(lái)講，如何避免發(fā)生是很重要的