房顫規(guī)范管理路徑-2018版

#心房顫動規(guī)范管理路徑目錄一、心房顫動患者的篩查二、心房顫動分診、診斷及鑒別診斷三、心房顫動風險評估四、心房顫動的抗凝治療五、心房顫動的心率控制六、心房顫動的節(jié)律控制七、心房顫動的介入治療八、心房顫動的外科治療九、心房顫動栓塞、出血并發(fā)癥的會診及管理十、心房顫動患者的隨訪十一、心房顫動數(shù)據(jù)庫的填報附錄：參考文獻心房顫動導管消融臨床路徑左心耳封堵術臨床路徑、心房顫動患者的篩查心房顫動(AF)的篩查工作對于早期診斷、及時給予干預治療、減少并發(fā)癥具有重大意義。篩查開展的地點可以在醫(yī)院門診、社區(qū)醫(yī)院、公園及廣場等人流量集中的地方。篩查通常是免費進行，普通人群自愿參與，此屬于機會性篩查。據(jù)統(tǒng)計分析，心血管病專科醫(yī)院AF篩查陽性率在8%?10%。目前篩查方法及工具多種多樣：1、癥狀詢問、脈搏觸診、自動血壓測量等，此類方法雖簡便易行，敏感性為87%?97%，但特異性僅70%?81%；2、單導聯(lián)心電圖，為目前進行AF篩查的首選工具，具有方便快捷、識別準確、圖形可以保存并通過電子郵件發(fā)送等優(yōu)點，其敏感性為94%?98%，特異性76%?95%[1,2]；3、多導聯(lián)心電圖，如醫(yī)院常用的3導Holter、12導Holter等，結果準確可靠，但存在費用相對較高、耗時太長、無法進行廣泛篩查等問題；4、與智能手機、智能手表相結合的智能穿戴設備，可以由篩查對象自行購置，用于長期監(jiān)測，其敏感性98.5%，特異性91.4%[3~6]；5、植入設備，如植入式Holter、永久性起搏器、ICD、CRT等，此類設備可以提示心房高頻事件，部分設備可以提供心腔內(nèi)電圖以助診斷，結果可靠，可以有長達數(shù)年的監(jiān)測時間，但費用昂貴、為有創(chuàng)性診療、無法大面積篩查[7-9]。圖1AF患者的篩查流程圖

二、AF患者的分診、診斷及鑒別診斷1AF患者的分診流程AF患者到達醫(yī)院后，醫(yī)護人員需要根據(jù)病情嚴重程度、血流動力學是否穩(wěn)定進行分診,既要保證危重患者得到及時救治，又要保證醫(yī)療資源不被浪費［10,11］。圖2AF患者的分診流程圖2癥狀性AF的診斷及鑒別診斷

AF的主要癥狀有心悸、胸悶等，在缺乏直接證據(jù)的情況下，需要鑒別有相同癥狀的其他疾患，如陣發(fā)性室上性心動過速、頻發(fā)早搏、甲狀腺功能亢進等。圖3癥狀性AF的診斷及鑒別診斷流程圖表1改良EHRA評分，用以量化AF相關癥狀[12]改良EHRA評分癥狀描述1無無任何癥狀2a輕日常生活不受影響2b中日常生活雖不受限，但受房顫癥狀困擾3重日常生活受限于房顫癥狀4致殘日常生活因房顫癥狀終止二、AF患者的風險評估患者在確診為AF后，需要進行相關風險評估。1栓塞風險評估。目前常用CHA2DS2-VASc評分來進行栓塞風險的評估。如果為0分，可以不進行抗凝治療，但需要注意到的是，0分僅僅只是說明血栓風險低，但并不意味著絕對不會發(fā)生栓塞事件；1分（女性性別獨立1分除外），可以接受口服抗凝藥物治療；三2分則推薦抗凝治療［13-15］。2出血風險的評估。目前主要采用HAS-BLED評分法，W2分提示出血風險較低；三3分提示出血風險較高，但出血風險高并不意味著必須停用抗凝治療，而應該注意篩查并糾正增加出血風險的可逆因素，并在接受抗凝治療后加強監(jiān)測，比如監(jiān)測INR并努力保證其在治療窗的穩(wěn)定性［13-15］。3其他綜合評估。如進行瓣膜病評估，決定手術方式及使用何種口服抗凝藥物治療；進行肥胖評估，決定是否需要進行AF的上游治療；進行腎功能評估，以決定采用何種抗凝藥物治療以及藥物的劑量如何調(diào)整；進行呼吸疾病的評估，決定采用何種治療方式，以及控制心室率的B受體阻滯劑是否能夠使用等［12,14］。圖4AF患者的風險評估流程圖

表2非瓣膜病性AF患者腦卒中危險CHA2DS2-VASc評分危險因素22積分（分）充血性心力衰竭/左心室功能障礙（C）1高血壓（H）1年齡三75歲（A）2糖尿?。―）1腦卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2血管疾?。╒）1年齡65?74(A)1性別（女性，Sc）1總積分9注：TIA=短暫性腦缺血發(fā)作表3非瓣膜病性AF患者出血風險HAS-BLED評分危險因素積分（分）高血壓（H）1肝腎功能異常（各1分，A）1或2腦卒中（S）1出血（B）1INR值易波動（L）1老年（如年齡＞65歲，E）1藥物或嗜酒（各1分，D）1或2最高值9注：高血壓定義為收縮壓＞160mmHg（1mmHg=0.133kPa）；肝功能異常定義為慢性肝?。ㄈ绺卫w維化）或膽紅素＞2倍正常值上限，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶＞3倍正常值上限；腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐三200卩mol/L；出血指既往出血史和/或出血傾向;國際標準化比值（INR）值易波動指INR不穩(wěn)定，在治療窗內(nèi)的時間＜60%；藥物指合并應用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥附：瓣膜病患者評估推薦在嚴重的二尖瓣關閉不全、左心室收縮功能保留并新發(fā)房顫的患者中，盡快彳丁二尖瓣手術是合理的，尤其是二尖瓣病變可以通過整形修復而無需換瓣的時候?qū)τ跓o癥狀的、重度二尖瓣狹窄合并新發(fā)房顫的患者，二尖瓣瓣膜分離術是合理的。附：肥胖患者評估推薦減肥以及其他危險因素的控制有助于房顫負荷的降低及減輕癥狀。附：呼吸疾病患者評估推薦當房顫與急性肺部疾病或慢性肺部疾病急性加重相關時，糾正低氧血癥是治療房顫的關鍵對所有的房顫患者，都應詢問有無阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的相關表現(xiàn)，排查有無阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征優(yōu)化阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的治療，有助于減少房顫復發(fā)和提高房顫的治療效果附：腎臟疾病患者評估推薦所有合并腎病的患者都應該測量肌酐并計算肌酐清除率，為房顫藥物治療的劑量調(diào)整提供依據(jù)。所有使用口服抗凝藥物的房顫患者，建議至少每年復查一次肌酐，從而評價慢性腎臟病的情況。四、AF患者的抗凝治療AF導管消融圍術期的抗凝治療既往常規(guī)在導管消融術前停用華法林，采用低分子肝素替代。但新近指南建議圍術期持續(xù)服用華法林，不采用替代治療，出血并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著增加。新型口服抗凝藥物可以術前12小時停用，術后APTT降至250s以下后可以重新開始口服u血⑺。圖5AF患者導管消融圍術期的抗凝治療流程圖

AF合并PCI的抗凝治療AF合并冠心病需要接受PCI治療的患者，在臨床上很常見。其抗栓治療既需要考慮支架內(nèi)血栓風險，又要兼顧出血風險，對于臨床醫(yī)生而言是一種挑戰(zhàn)。目前已有部分小樣本量研究探討了單用一種抗血小板藥物加一種口服抗凝藥物在術后持續(xù)服用一年，然后改用單獨口服抗凝藥物的安全性，其結果并沒有增加ACS事件的發(fā)生率，但該結論還需要大樣本量的研究來證實[12,18]。圖6AF合并PCI的抗凝治療流程圖DAPT:雙聯(lián)抗血小板治療，SAPT：單抗血小板治療左心耳封堵術后的抗凝治療左心耳封堵術后在內(nèi)皮化之前需要持續(xù)進行抗凝治療45天，在此之后可以改用抗血小板治療。五、AF的心率控制AF急性期心率控制流程最新指南推薦：持續(xù)時間大于48小時的急性AF優(yōu)先選擇控制心室率治療［19］。AF持續(xù)時間不明確，無論有無其他合并癥，首選控制心室率治療。單一藥物治療鈣離子拮抗劑及B受體阻滯劑為控制心室率治療的一線藥物，洋地黃類僅作為二線藥物應用。伊伐布雷定（一種選擇性竇房結抑制劑）或決奈達?。▽儆贗II類抗心律失常藥）不推薦應用于AF的心室率控制的治療［20］。急性AF發(fā)作目標心室率應控制在80?100次/分，但RACE前瞻性II期臨床試驗證實相對寬松的心室率控制目標（靜息心率小于110次/分）較之嚴格心室率控制目標（靜息心率80?100次/分）具有等同的治療效果且副作用更?。?1,22］治療急性AF發(fā)作可首選快速靜脈推注地爾硫卓0.25mg/kg,然后以5-20mg/h的速度靜脈滴注維持；如AF時伴RASS興奮或心肌缺血，可選用B受體阻滯劑如艾司洛爾以0.5mg/kg的負荷量靜脈推注，然后以0.05?0.2mg/kg靜脈滴注維持治療。聯(lián)合用藥治療單一用藥心室率不易控制時可選擇B受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑聯(lián)合地高辛治療。有研究證實地高辛與B受體阻滯劑聯(lián)用時控制心室率效果優(yōu)于與鈣離子拮抗劑聯(lián)用。此外，地高辛與卡維地洛（對比單用卡維地洛時）聯(lián)用時可改善心室率的控制及左心室功能。盡管多個隨機對照試驗已證實地高辛對心室率的控制是有效的，但地高辛的治療窗較窄，其治療劑量和中毒劑量較接近，可能增加死亡率［23,24］。另外，鈣離子拮抗劑可降低地高辛血藥濃度的清除率，容易導致地高辛中毒。因此盡管地高辛是首選的輔助性治療藥物，但其與B受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑聯(lián)合應用時應非常謹慎，因為其有導致心動過緩及低血壓的潛在風險。特殊情況的治療AF合并嚴重左心衰及低血壓、急性心肌梗死合并AF、預激伴AF、心臟外科術后新發(fā)快室率AF等首選電復律治療。但電復律治療延遲或無條件電復律治療時，應及時選擇恰當?shù)目剐穆墒СＫ幬镏委煛?.3.1AF合并嚴重左心衰及低血壓對AF合并嚴重左心衰及低血壓可選用胺碘酮及地高辛控制心室率治療，急性左心衰伴快心室率反應優(yōu)先選擇地高辛控制心室率治療［19］。1.3.2急性心肌梗死合并AF急性心肌梗死合并AF藥物治療首選胺碘酮。循證醫(yī)學證實，胺碘酮可明顯降低心肌梗死后患者心律失常相關的病死率，且無明顯不良反應［25］，但在用藥過程中應嚴密監(jiān)測心率、心律及血壓變化，強調(diào)個性化用藥。1.3.3預激伴AF預激伴AF禁用阻滯或延長房室結傳導的藥物（如地高辛、維拉帕米、地爾硫卓等）。藥物治療可選用氟卡尼或胺碘酮，但氟卡尼禁忌用于血流動力學障礙的AF,尤其對心肌缺血或合并器質(zhì)性心臟病的AF患者。此外，因預激伴AF的患者有猝死風險，應積極接受預激綜合征的射頻消融治療。1.3.4AF合并其他器質(zhì)性心臟病對合并器其他質(zhì)性心臟病（如高血壓、心臟瓣膜病）的AF患者因心室率過快而出現(xiàn)左心功能障礙，控制心室率的治療并不能改善患者的臨床癥狀，對于這類患者更應強調(diào)對AF復律的治療。1.3.5心臟外科術后新發(fā)AF胺碘酮及B受體阻滯劑為心臟外科術后新發(fā)AF的首選用藥[26,27]，鈣通道阻滯劑作為二線藥物，一般不選擇洋地黃類藥物。對合并左心功能障礙（EF〈20%）、難治性AF、血流動力學障礙首選胺碘酮治療陰。同時，AF發(fā)作期間應進行抗凝治療。圖7AF急性期心率控制流程圖

圖8特殊情況時心率控制流程圖BB：B受體阻滯劑，CCB：鈣離子拮抗劑AF長期心率控制流程AF的長期心率控制應以控制原發(fā)病、改善癥狀、抑制心肌重構為目的。一線用藥以B受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑為主，胺碘酮可作為二線用藥。在應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑時，必須評估患者EF值，如V40%時則慎用或禁用。如果經(jīng)過正規(guī)的藥物治療，心室率無法控制，且誘發(fā)心衰、心絞痛等癥狀，可考慮進行房室結消融加永久性起搏器植入術，但此種治療方式為毀損性、不可逆轉(zhuǎn)，需要嚴格把握適應證。

圖9AF長期心率控制流程圖六、AF的節(jié)律控制研究證實新發(fā)AF持續(xù)8小時后，50%可自行轉(zhuǎn)律，持續(xù)8小時后未自行轉(zhuǎn)律的AF,選擇復律治療優(yōu)于控制心室率的治療。藥物復律持續(xù)時間不超過48小時的AF,可選擇氟卡尼、普羅帕酮（I類抗心律失常藥）或胺碘酮、決奈達隆、伊布利特、多菲利特（III類抗心律失常藥）等抗心律失常藥物進行AF復律治療。AF合并器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟』虻蜕溲謹?shù)）應用Ic類抗心律失常藥物可能導致嚴重的惡性心律失常。因此，AF同時有合并器質(zhì)性心臟病禁用Ic類藥物［29,30］。AF合并心臟收縮功能障礙時應用伊布利特增加致尖端扭轉(zhuǎn)性室速的風險［30］。指南推薦對合并心力衰竭的AF，抗心律失常藥物只選擇胺碘酮或決奈達隆。電復律治療同步直流電復律對持續(xù)時間小于48小時的急性AF效果顯著，尤其廣泛應用于血流動力學障礙的AF的急診處理。陣發(fā)性AF合并臨床相關癥狀或控制心室率治療效果不理想，可選擇同步直流電復律治療。有證據(jù)表明，AF恢復竇性心律，可明顯提高患者左室射血分數(shù)及改善患者的生活質(zhì)量［31］。值得重視的是AF復律治療存在血栓栓塞的風險，研究表明98%的血栓栓塞發(fā)生在AF轉(zhuǎn)律后的第10天阿。因此發(fā)作超過48h且合并血流動力學障礙，需要立即轉(zhuǎn)復，應給予肝素（無論普通肝素還是低分子肝素）誘導抗凝后轉(zhuǎn)復。復律治療前推薦先行心臟超聲檢查，經(jīng)胸心臟超聲檢查能有效的發(fā)現(xiàn)左房及左室壁血栓，但無法辨別左心耳血栓［29］雖然經(jīng)食管超聲可以用來評價左心耳有無血栓，但在急診情況下往往不可行。即使食管超聲沒有證實心房存在血栓，若患者具有危險因素，還是要考慮抗凝問題。指南推薦，甚至對于持續(xù)時間不超過48小時的急性AF,復律前應首先用低分子肝素或普通肝素進行抗凝治療預防血栓栓塞風險［29］。電復律聯(lián)合藥物治療研究表明對短期入院的AF患者：24小時內(nèi)同步直流電復律成功的比例高達93%，而單純用抗心律失常藥物復律成功的只有51%［33］。同步直流電復律聯(lián)合抗心律失常藥物綜合治療能提高患者近期及遠期的預后［34,35］。氟卡尼、胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特及索他洛爾等抗心律失常藥物可提高復律的成功率［29］。另外，AF復律治療前，應用B受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米等抗心律失常藥物控制心室率治療，已被廣泛接受認可［29］，隨訪結果證實，應用該治療方案能明顯降低AF患者的總住院率。4近期發(fā)作的AF節(jié)律控制流程圖近期發(fā)現(xiàn)的AF可以有癥狀，亦有接近45%的患者沒有任何癥狀，而在體檢時無意中被發(fā)現(xiàn)。如果血流動力學不穩(wěn)定，應立即進行體外同步直流電復律；如果血流動力學穩(wěn)定，可以選用胺碘酮、伊布利特、維納卡蘭、氟卡尼、普羅帕酮等藥物進行轉(zhuǎn)復治療（左房血栓排除流程見上節(jié)，本節(jié)不再進行討論）。血流動力學不穩(wěn)定體外同步直流電復

律收住院持續(xù)時間N48小時控制心室率血流動力學穩(wěn)定持續(xù)時間＜48小時自行轉(zhuǎn)復4抗心律失常藥物治療+口服抗凝治療導管消融、外科MAZE或MINIMAZE抗心律失常藥物治U療+口服抗凝治療r1不成功圖10AF的節(jié)律控制流程圖圖11近期發(fā)作的AF節(jié)律控制流程圖七、AF的介入治療1、AF的導管消融目前包含射頻消融及冷凍球囊消融兩種主要方式，其基石均為肺靜脈電隔離。同時，應尋找非肺靜脈觸發(fā)灶一并消融，以降低復發(fā)率；應嚴格以不能誘發(fā)AF為手術終點。

圖12AF的導管消融流程圖2、經(jīng)皮左心耳封堵術對于無法進行消融治療，亦不能或不愿長期接受抗凝治療的患者，采用左心耳封堵術是合理的。近年來陸續(xù)有LAA封堵臨床研究結果發(fā)表，國內(nèi)外指南也更新了對LAA的推薦級別。中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會和中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會發(fā)布的“心房顫動：目前的認識和治療建議-2015”增加了對LAA封堵的推薦級別，CHA2DS2-VASC評分三2分的非瓣膜性AF患者，如具有下列情況之一：①不適合長期規(guī)范抗凝治療；②長期規(guī)范抗凝治療的基礎上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件；③HAS-BLED評分三3分；可行經(jīng)皮LAA封堵術預防血栓栓塞事件（IIa類推薦，證據(jù)級別B）。圖13經(jīng)皮左心耳封堵術流程圖八、AF的外科治療外科治療AF的技術評估在成人心臟外科手術中非常重要，常在瓣膜手術或再血管化手術中同期進行，但也有時作為孤立手術在臨床中使用。2017年1月，STS在《胸外科年鑒》雜志（AnnalsofThoracicSurgery）上發(fā)布了2017STS外科治療AF臨床實踐指南，將外科消融AF基礎手術分為心房開放手術（二尖瓣修復或置換）、心房閉合手術［主動脈瓣置換、冠狀動脈旁路移植術（CABG）和主動脈瓣置換聯(lián)合冠狀動脈旁路移植術］和孤立性AF手術三類。1、二尖瓣手術同期外科消融AF這類手術很容易完成外科消融手術徑線，為同期行外科消融AF提供機會。隨著手術技術的改進、手術能量應用，二尖瓣患者同期行外科消融AF的手術安全性非常高。美國克利夫蘭醫(yī)院Gillinov在新英格蘭雜志報告了隨機臨床試驗發(fā)現(xiàn)外科消融AF沒有增加主要的手術風險，但永久起搏器植入風險比未行外科消融AF僅行二尖瓣手術患者增加2?3倍a】。對于二尖瓣患者同期行外科消融AF的手術有效性報道差異比較大，大量研究報道，二尖瓣手術同期行外科消融手術，6個月至1年的AF轉(zhuǎn)復率在75%?85%左右。COX教授明確指出外科消融手術徑線質(zhì)量是AF轉(zhuǎn)復率的決定因素，并強調(diào)了迷宮III或W的外科消融手術聯(lián)合冠狀竇冷凍消融和徹底的左心耳處理可以獲得好的結果。大多數(shù)研究認為雙房消融AF效果均優(yōu)于單左房消融，同時還顯示肺靜脈盒狀消融處理優(yōu)于左、右肺靜脈單獨環(huán)狀消融再連接［37］。然而，也有研究顯示左房盒狀消融聯(lián)合二尖瓣峽部消融和雙房效果一樣好［38］。當然，外科消融手術本身也存在學習曲線，經(jīng)驗越豐富，手術效果越好，因而外科醫(yī)生在開始手術消融前要從經(jīng)驗豐富的專家那里獲得恰當訓練以積累經(jīng)驗。2、主動脈瓣或/和CABG同期外科消融AF主動脈瓣置換或（和）CABG術患者中沒有心內(nèi)結構性病變患者，外科手術時不需要切開心房，因此，如果增加外科消融AF手術需要額外增加心臟切口［39］。但是很多外科醫(yī)生更愿意減少手術創(chuàng)傷去完成外科消融手術，如通過心外膜消融，而不考慮AF的病理生理機制［40］?？梢?，為減少切開左右房行心外膜的消融還是增加切口完成雙房消融是需要外科醫(yī)師決定，但這將影響外科消融AF的轉(zhuǎn)復率。早期研究報道CABG術同期行迷宮III外科消融AF手術，5年的竇性心律維持率在98%。為簡化手術各種能量的出現(xiàn)，對持續(xù)性AF,雙極射頻消融隔離肺靜脈的患者中總的竇性心律維持率僅有59%［4i］。目前僅有一個關于CABG術行和未行外科肺靜脈隔離消融AF的隨機對照研究，共納入35例患者，隨訪18個月發(fā)現(xiàn)，試驗組的竇性心律維持率為89%，對照組為47%［42］。3、孤立性外科消融AF孤立性外科消融AF指征主要為存在AF的癥狀但拒絕I或III類抗心律失常藥物，但現(xiàn)在臨床中，大多數(shù)患者在行外科消融AF之前嘗試導管消融AF未成功。無瓣膜病的AF患者通常年輕、AF持續(xù)時間比較短，左房比較小，但又由于存在癥狀且藥物和導管治療效果不佳而愿意接受外科手術消融AF。一項納入752例行微創(chuàng)孤立性外科消融AF手術患者臨床研究顯示，手術死亡率為0.4%，手術并發(fā)癥為3.2%［43］。但美國STS國家數(shù)據(jù)庫顯示孤立性外科消融AF手術死亡率為0.74%，手術總的并發(fā)癥高達16.43%,起搏器植入率為1.03%口4］。有研究顯示，只要謹慎操作，孤立性外科消融AF手術效果和“切和縫”的迷宮III手術效果相同。外科手術另一優(yōu)勢是可以同時進行左心耳縫扎或切除，以減少栓塞事件的發(fā)生。近期研究提示，內(nèi)外科雜交術式亦獲得良好療效，此對于長程持續(xù)性AF的治療開辟了一條新思路圖14AF的外科治療流程圖九、AF栓塞、出血并發(fā)癥的會診及管理腦栓塞診斷、會診流程AF最主要的并發(fā)癥是腦栓塞，其原因為左心耳血栓脫落后堵塞腦血管，引起腦實質(zhì)缺血壞死。AF患者隨時有可能發(fā)生腦栓塞，包括住院期間，一旦出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、偏癱等癥狀，需要高度警惕，立即行頭部CT或核磁共振檢查，如能明確腦栓塞，則啟動會診流程；如不能確診，則繼續(xù)嚴密觀察；雖然不能確診，但臨床癥狀高度懷疑者，可以依照腦栓塞進行處理。圖15腦栓塞診斷、會診流程圖AF患者發(fā)生腦卒中后急性期的抗栓治療建議（1）AF腦卒中后急性期不推薦使用華法林、肝素等抗凝治療，一般在2周后根據(jù)患者病情權衡利弊開始使用抗凝治療；（2）AF患者腦卒中急性期推薦使用抗血小板藥物，阿司匹林每日150~300mg；（3）復發(fā)心源性栓塞風險高的患者（如有心房內(nèi)血栓形成、機械瓣膜置換術后腦卒中患者），應結合患者情況個體評估，在小腦卒中或無腦出血證據(jù)情況下可考慮早期抗凝治療?？上仁褂玫头肿痈嗡?，2周后過渡為華法林抗凝治療；（4）新型口服抗凝藥達比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班在AF腦卒中后早期使用尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。外周動脈栓塞會診流程圖

AF除引起腦栓塞以外，還可以引起腸系膜動脈栓塞、腎動脈栓塞、肢體動脈栓塞等外周動脈栓塞，患者可以出現(xiàn)相應的缺血癥狀。如腸系膜動脈栓塞可出現(xiàn)腹痛等類似急腹癥的癥狀，可急行大血管增強CT掃描以確定診斷。一旦確診為外周動脈栓塞，可以嘗試介入手術開通血管，或轉(zhuǎn)普通外科進行手術治療。排除外周動脈

栓塞嚴密觀察、對

癥處理確診外周動脈栓塞排除外周動脈

栓塞嚴密觀察、對

癥處理確診外周動脈栓塞通知術者口服抗凝治療外科手術治療口服抗凝治療外科手術治療圖16外周動脈栓塞會診流程圖出血處理流程目前國內(nèi)常用的口服抗凝藥物主要包括華法林、利伐沙班及達比加群，能顯著降低栓塞事件的發(fā)生率。但在服藥期間存在出血風險。小出血可以對癥處理，必要時停藥，而危及生命的大出血則需及時給予相應處理，并停用相關藥物。其中華法林可以用維生素K1來對抗其抗凝作用，而達比加群及利伐沙班均有拮抗劑，但目前尚未在國內(nèi)上市。

圖17出血處理流程圖十、AF患者的隨訪隨訪是AF患者綜合管理中一項非常重要的環(huán)節(jié)，良好的隨訪可以了解患者的癥狀、手術療效、并發(fā)癥的防治、藥物治療方案的調(diào)整，能極大提高患者的治療依從性，降低AF相關的危害，同時對于醫(yī)務人員總結經(jīng)驗、改善術式、臨床研究等均具重要性。介入術后或外科術后的患者，隨訪通常采用癥狀詢問、常規(guī)體表心電圖、24小時動態(tài)心電圖等，此對于術后的療效評價稍不夠全面。新近出現(xiàn)體表粘貼式、單導聯(lián)動態(tài)心電圖、網(wǎng)絡心電平臺，對于提高無癥狀性AF的檢出率有極大提高，值得推廣麗。

圖18AF患者的隨訪流程圖對于起搏器術后心房高頻事件患者的管理：起搏器植入術后隨訪程控中常有心房高頻事件的發(fā)現(xiàn)，應對這類患者進行篩查及管理。

圖19起搏術后心房高頻事件患者的管理流程圖十一、AF數(shù)據(jù)庫填報住院患者基本信息的錄入流程住院患者基本信息及藥物治療信息的錄入可以由管床醫(yī)生進行，一般在患者出院前完成出院后由數(shù)據(jù)庫管理人員進行審核，如果發(fā)現(xiàn)有漏填或錯填，應及時糾正。術中信息的錄入

術中信息錄入可以在術中由手術助手或護士同步錄入，亦可在術后由管床醫(yī)生根據(jù)手術報告補錄進去，但以前者為最佳，可以保證數(shù)據(jù)的真實性和及時性。門診初診及復診患者隨訪數(shù)據(jù)的錄入這部分數(shù)據(jù)可以由看診醫(yī)生本人錄入，亦可在患者就診前即由護士或醫(yī)療助理將隨訪信息錄入到AF數(shù)據(jù)庫當中。圖20住院患者基本信息的錄入流程圖

圖21術中信息的錄入流程圖圖22門診初診及復診患者隨訪數(shù)據(jù)的錄入?yún)⒖嘉墨IKaasenbroodF,HollanderM,RuttenFH,etal.Yieldofscreeningforatrialfibrillationinprimarycarewithahand-held,single-leadelectrocardiogramdeviceduringinfluenzavaccination.Europace,2016,18(10):1514-1520.TielemanRG,PlantingaY,RinkesD,etal.Validationandclinicaluseofanoveldiagnosticdeviceforscreeningofatrialfibrillation.Europace,2014,16(9):1291-1295.ChanNY,ChoyCC.Screeningforatrialfibrillationin13122HongKongcitizenswithsmartphoneelectrocardiogram.Heart,2017,103(1):24-31.NematiS,GhassemiMM,AmbaiV,etal.Monitoringanddetectingatrialfibrillationusingwearabletechnology.ConfProcIEEEEngMedBiolSoc,2016:3394-3397.ChanPH,WongCK,PohYC,etal.DiagnosticPerformanceofaSmartphone-BasedPhotoplethysmographicApplicationforAtrialFibrillationScreeninginaPrimaryCareSetting.JournaloftheAmericanHeartAssociation,2016.5(7):e003428.TurakhiaMP,UllalAJ,HoangDD,etal.Feasibilityofextendedambulatoryelectrocardiogrammonitoringtoidentifysilentatrialfibrillationinhigh-riskpatients:theScreeningStudyforUndiagnosedAtrialFibrillation(STUDY-AF).ClinCardiol,2015,38(5):285-292.SurapaneniP,SafadiA,ContractorT,etal.Device-DetectedAtrialFibrillation-PerilsandPitfalls:AnUpdate.CardiolClin,2016,34(2):299-306.BaibarsM,KanjwalK,MarineJE.AFDetectedonImplantedCardiacImplantableElectronicDevices:IsThereaThresholdforThromboembolicRisk?CurrTreatOptionsCardiovascMed,2014,16(3):289-311.TurakhiaMP,ZieglerPD,SchmittSK,etal.AtrialFibrillationBurdenandShort-TermRiskofStroke:Case-CrossoverAnalysisofContinuouslyRecordedHeartRhythmFromCardiacElectronicImplantedDevices.CircArrhythmElectrophysiol,2015,8(5):1040-1047.HerzogE,ArgulianE,LevySB,etal.PathwayfortheManagementofAtrialFibrillationandAtrialFlutter.CritPathwCardiol,2017,16(2):47-52.HerzogE,AzizE,BangaloreS,etal.TranslationoftheRACEpathwayformanagementofatrialfibrillationandatrialflutterintoadmissionforms.CritPathwCardiol,2006,5(1):15-7.Kirchhof,P.BenussiS,KotechaD,etal.2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS.EurHeartJ,2016,37(38):2893-2962.黃從新，張澍，黃德嘉，等.心房顫動:目前的認識和治療建議.中華心律失常學雜志,2015，19(5):321-384.ChiangCE,OkumuraK,ZhangS,etal.2017consensusoftheAsiaPacificHeartRhythmSocietyonstrokepreventioninatrialfibrillation.JArrhythm,2017,33(4):345-367.JanuaryCT,WannLS,AlpertJS,etal.2014AHA/ACC/HRSguidelineforthemanagementofpatientswithatrialfibrillation:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonpracticeguidelinesandtheHeartRhythmSociety.Circulation,2014,130(23):99-267.DohertyJU,GluckmanTJ,HuckerWJ,etal.2017ACCExpertConsensusDecisionPathwayforPeriproceduralManagementofAnticoagulationinPatientsWithNonvalvularAtrialFibrillation:AReportoftheAmericanCollegeofCardiologyClinicalExpertConsensusDocumentTaskForce.JAmCollCardiol,2017,69(7):871-898.DiBiaseL,BurkhardtJD,SantangeliP,etal.Periproceduralstrokeandbleedingcomplicationsinpatientsundergoingcatheterablationofatrialfibrillationwithdifferentanticoagulationmanagement:resultsfromtheRoleofCoumadininPreventingThromboembolisminAtrialFibrillation(AF)PatientsUndergoingCatheterAblation(COMPARE)randomizedtrial.Circulation,2014,129(25):2638-2644.BraunOO,BicoB,ChaudhryU,etal.Concomitantuseofwarfarinandticagrelorasanalternativetotripleantithrombotictherapyafteranacutecoronarysyndrome.ThrombRes,2015,135(1):26-30.HobbsWJ,FynnS,ToddDM,etal.Reversalofatrialelectricalremodelingaftercardioversionofpersistentatrialfibrillationinhumans.Circulation,2000,101(10):1145—1151.ChenowethJ,DeborahB,Diercks,etal.Managementofatrialfibrillationintheacutesetting.CurrOpinCritCare,2012,18(4):333—340.VanGelderIC,GroenveldHF,CrijnsHJ,etal.Lenientversusstrictratecontrolinpatientswithatrialfibrillation.NEnglJMed,2010,362(15):1363-1373.GroenveldHF,CrijnsHJ,VandenBergMP,etal.Theeffectofratecontrolonqualityoflifeinpatientswithpermanentatrialfibrillation:datafromtheRACEII(RateControlEfficacyinPermanentAtrialFibrillationII)study.JAmCollegeCardiol,2011,58(17):1795-1803.WyseDG.It'shealthcaredelivery,stupid:implementingthenewCanadianCardiovascularSocietyatrialfibrillationtreatmentguidelines.CanJCardiol,2011,27(1):14-18.TheDigitalisInvestigationGroup.Theeffectofdigoxinonmortalityandmorbidityinpatientswithheartfailure.NEnglJMed,1997,336(8):525-533.KumarA.Intravenousamiodaronetherapyforatrialfibrillationandflutterincriticallyillpatientswithseverelydepressedleftventricularfunction.SouthMedJ,1996,89(8):779-785.WangHE,O'ConnorRE,MegargelRE,etal.Theuseofdiltiazemfortreatingrapidatrialfibrillationintheoutofhospitalsetting.AnnEmergMed,2001,37(1):38-45.FanielR,SchoenfeldP.Efficacyofamiodaroneinconvertingrapidatrialfibrillationandfluttertosinusrhythminintensivecarepatients.EurHeartJ,1983,4(3):180-185.MannCJ,KendallS,LipGY,etal.Acutemanagementofatrialfibrillationwithacutehaemodynamicinstabilityandinthepostoperativesetting.Heart,2007,93(1):45-47.CammA,KirchhofP,LipG,etal.Guidelinesforthemanagementofatrialfibrillation:theTaskForcefortheManagementofAtrialFibrillationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ,2010,31(19):2369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AF導管消融臨床路徑、普通病房路徑時間入徑第1天（普通病房第1天）入徑第2-3天（普通病房第2-3天）入徑第4天（術前1天）住院日期年月日年月日年月日主要診療工作□詳細詢問病史□完成病歷書寫□完善相關檢查□向家屬交代可能的風險，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字□錄入AF數(shù)據(jù)庫基礎信息部分□上級醫(yī)師查房□確定患者是否需要進行AF介入治療□向患者及家屬交代診治方案□上級醫(yī)師查房，確定手術方式（Carte或冷凍球囊消融）□向患者/家屬交代病情、告知手術風險并簽署術前相關同意書□完善術前準備工作長期醫(yī)囑□按心內(nèi)科常規(guī)護理I/II級護理□心電監(jiān)護□飲食□病重/?！鯇ΠY治療藥物（按需）□抗心律失常藥物PPI制劑□停用華法林□加用利伐沙班或達比加群□按心內(nèi)科常規(guī)護理I/II級護理□心電監(jiān)護□飲食□病重/危□對癥治療藥物（按需）□抗心律失常藥物PPI制劑□利伐沙班或達比加群□按心內(nèi)科常規(guī)護理I/II級護理□心電監(jiān)護□飲食□病重/?！鯇ΠY治療藥物（按需）□抗心律失常藥物PPI制劑□利伐沙班或達比加群臨時醫(yī)囑□全血細胞學計數(shù)+五分類□尿沉渣鏡檢+定量+尿液分析□大便常規(guī)+隱血試驗□肝功能10項□腎功能3項□血電解質(zhì)4項□凝血常規(guī)4項□傳染病篩選8項□血型□甲狀腺功能4項□胸部正側位片□心臟彩超12通道心電圖Holter□經(jīng)食管心臟彩超或左房增強CT掃描□頭部CT平掃（按需）□冠脈CT（按需）□擬于明日在全麻下行AF射頻消融術□術區(qū)備皮□術前禁食8小時，禁飲6小時□生理鹽水100ml+頭抱咲辛1.5g術前靜滴（過敏患者選用克林霉素）□生理鹽水100ml+肝素鈉0.2ml封管用□術前12小時停用口服抗凝藥物□女性患者術前留置導尿□麻醉科術前用藥活動□下地活動□下地活動□下地活動主要護理工作□入院宣教□病房設施及相關規(guī)定介紹□心理及生活護理□心理及生活護理□指導患者相關治療和檢查活動□心理及生活護理□指導患者完成術前準備工作

、介入科臨床路徑時間入徑第5天（術日）住院日期年月日主要診療工作□術前準備□男性患者行留置導尿□穿刺右頸內(nèi)靜脈置入二毛管、穿刺右橈動脈行動脈血壓監(jiān)測0.2%碘伏皮膚消毒后鋪無菌手術巾及手術單1%利多卡因局麻下或全麻后穿刺O左側、右側股靜脈O左鎖骨下靜脈□心電、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測□密切觀察，防治介入并發(fā)癥□術后穿刺點彈力繃帶加壓包扎□術后在規(guī)定時間內(nèi)助手完成手術記錄□術中由護士及助手同步完成AF數(shù)據(jù)庫術中部分錄入□術中如有特殊情況需向患者或其家屬交待臨時醫(yī)囑□麻醉誘導藥物、肌松劑、靜脈麻醉藥物□全麻后氣管插管、麻醉機輔助呼吸□血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測□留置導尿并記錄尿量□術前、術中用藥O地塞米松10mg靜推O優(yōu)維顯或威視派克100-150mlO穿刺房間隔完成后給予普通肝素100u/kg靜推，以后每小時追加1000u普通肝素，或在ACT監(jiān)測下指導普通肝素的追加O術中如果出現(xiàn)血流動力學異常，可給予血管活性藥物O咲塞米注射液10-20mg靜推（必要時）□持續(xù)性AF完成所有消融步驟后如未能轉(zhuǎn)復則給予體外同步直流電復律□其他特殊對癥處理醫(yī)囑主要護理工作□術前心理護理□密切觀察患者生命體征變化□配合急救、搶救工作□觀察藥物微量泵工作情況□觀察冷鹽水灌注泵液體量□觀察尿量□注意術中液體的更換□術后壓迫止血配合□做好術后患者轉(zhuǎn)入CCU交接轉(zhuǎn)運工作，完成交接記錄

三、術后監(jiān)護室臨床路徑時間入徑第5天（術日/CCU）住院日期年月日主要診療工作□心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測□密切觀察，防治術后并發(fā)癥□拔除氣管插管□監(jiān)測APTT，給予華法林或NOAC口服□給予可達龍靜脈泵入及口服（按需）□給予預防性抗生素治療□給予PPI制劑靜脈推注或持續(xù)泵入□保持水、電解質(zhì)平衡□術后如有特殊情況需向患者或其家屬交待長期醫(yī)囑□按AF射頻消融術后常規(guī)護理□重癥護理□病?！跣碾姟⒀獕?、指脈氧監(jiān)護□吸氧必要時□半流質(zhì)飲食□動靜脈置管護理1次/日、傷口小換藥1次/日□十二導心電圖1次/日□預防性使用抗生素（全麻），局麻可不用□抗心律失常藥物（按需）O鹽酸胺碘酮片0.2g3/日O美托洛爾片12.5-25mg2次/日O鹽酸普羅帕酮片150mg3次/日□對癥治療藥物（按需）□達比加群/利伐沙班□華法林5mg1次/日（16:00）（按需）臨時醫(yī)囑□按AF射頻消融術后常規(guī)護理□床邊十二通道心電圖□全血細胞學計數(shù)+五分類□血電解質(zhì)3項□動脈血氣分析+肝素鈉0.4ml□傷口小換藥□傷口制動12小時，加壓包扎6小時□心包積液探查□可達龍500-1000ug/min持續(xù)靜脈泵入（按需）□奧美拉唑40mg靜推，然后持續(xù)靜脈泵入24小時□抗生素靜滴□APTT□拔除氣管插管□達比加群/利伐沙班/華法林□轉(zhuǎn)入普通病房之前拔除橈動脈留置針，傷口加壓包扎6小時，制動12小時□拔除導尿管（酌情）主要護理工作□做好術后患者轉(zhuǎn)入CCU交接轉(zhuǎn)運工作，完成交接記錄□觀察患者生命體征、意識、自主呼吸情況，協(xié)助醫(yī)生拔除氣管插管，觀察病情變化□觀察局部傷口情況、傷口換藥□吸痰保持呼吸道通暢□術后心理護理□術后指導：肢體制動、咳嗽排痰

四、術后普通病房臨床路徑時間入徑第6天（術后第1天）入徑第7天（術后第2天）入徑第8天（術后第3天）住院日期年月日年月日年月日主要診療工作□觀察心電圖、心電監(jiān)護□術后傷口觀察□術后預防性給予抗菌藥物□安排術后相關檢查□拔除頸內(nèi)靜脈置管□術后檢查評估□術后生命體征觀察□調(diào)整華法林劑量（按需）□術后生命體征觀察□調(diào)整華法林劑量長期醫(yī)囑□按心內(nèi)科常規(guī)護理I級護理□病?！跣碾姳O(jiān)護□半流質(zhì)飲食12通道心電圖1次/日□對癥藥物治療（按需）□奧美拉唑針40mg靜推2次/日□使用抗心律失常藥（按需）O可達龍0.23/日O倍他樂克12.5-25mg2次/日O心律平150mg3次/日□華法林5mg1次/日□停用抗生素□利伐沙班/達比加群□按心內(nèi)科常規(guī)護理I級護理□病重□半流質(zhì)飲食12通道心電圖1次/日□對癥藥物治療（按需）□奧美拉唑針40mg靜推2次/日□使用抗心律失常藥（按需）O可達龍0.23/日O倍他樂克12.5-25mg2次/日O心律平150mg3次/日□華法林5mg1次/日□利伐沙班/達比加群□按心內(nèi)科常規(guī)護理□I級護理□病重□半流質(zhì)飲食□對癥藥物治療（按需）□使用抗心律失常藥（按需）□華法林（按INR調(diào)整）（按需）臨時醫(yī)囑□停泵可達龍□停泵奧美拉唑□拔除頸內(nèi)靜脈置管□INR（按需）□INR（按需）□INR（按需）活動□下地活動□下地活動□下地活動主要護理工作□做好術后患者轉(zhuǎn)入普通病房交接轉(zhuǎn)運工作，完成交接記錄□配合醫(yī)師拔除頸內(nèi)靜脈置管、傷口換藥□術后心理及生活護理□術后注意事項宣教□觀察傷口情況及生命體征□觀察傷口情況及生命體征□使用華法林、可達龍期間注意事項宣教□觀察生命體征

五、出院臨床路徑時間入徑第9天（術后第4天）入徑第10天（術后第5天）住院日期年月日年月日主要診療工作□術后生命體征觀察□調(diào)整華法林劑量□出院工作準備□辦理出院□詳細交待藥物用法及不良反應監(jiān)測、出院后注意事項、復診時間宣教長期醫(yī)囑□按心內(nèi)科常規(guī)護理□II級護理□半流質(zhì)飲食□對癥藥物治療（按需）□耐信40mg1次/日/雷尼替丁0.152次/日□使用抗心律失常藥（按需）□華法林（按INR調(diào)整）□利伐沙班/達比加群□辦理出院□完善AF中心數(shù)據(jù)庫術后及出院部分□預約1個月后隨訪門診一臨時醫(yī)亠□出院帶藥活動□下地活動□下地活動主要護理工作□觀察生命體征□辦理出院手續(xù)□特別交待出院后如有發(fā)熱、胸痛、肢體活動障礙需立即來院就診□藥物用法及健康宣教

左心耳封堵術臨床路徑、普通病房臨床路徑時間入徑第1天入徑第2-3天入徑第4天（普通病房第1天）（普通病房第2-3天）（術前1天）住院日期年月日年月日年月日主要診療工作□詳細詢問病史、體格檢查□完成病歷書寫□一般狀況評估，完善相關檢查，制定診療方案□向家屬交代可能的風險，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字□上級醫(yī)師查房□評價全身及心臟情況□確定診療方案□完善相關檢查□確定患者是否需要進行心耳封堵術介入治療□向患者及家屬交代診治方案□上級醫(yī)師查房，確定手術方式□向患者/家屬交代病情、告知手術風險并簽署術前相關同意書□完善術前準備工作長期醫(yī)囑□按心內(nèi)科常規(guī)護理I級護理□心電監(jiān)護□飲食□病重/?！鯇ΠY治療藥物（按需）□抗心律失常藥物（按需，如B受體阻滯劑，倍他樂克緩釋片47.5mg-180mgqd或比索洛爾2.5-10mgqd；胺碘酮0.2gqd-0.2Tid；合貝爽90mgqn或合心爽30mgTid等）PPI制劑口服口服抗凝藥物□按心內(nèi)科常規(guī)護理I/II級護理□心電監(jiān)護□飲食□病重/危□對癥治療藥物（按需）□抗心律失常藥物（按需，同前）PPI制劑口服抗凝藥物□其他□按心內(nèi)科常規(guī)護理I/II級護理□心電監(jiān)護□飲食□病重/危□對癥治療藥物（按需）□抗心律失常藥物（按需，同前）PPI制劑口服抗凝藥物□其他臨時醫(yī)囑□全血細胞學計數(shù)+五分類□尿沉渣鏡檢+定量+尿液分析□大便常規(guī)+隱血試驗□肝功能11項□腎功能3項□血電解質(zhì)3項□血脂8項□血糖□凝血常規(guī)4項□傳染病篩選8項□血型□甲狀腺功能4項□胸部正側位片□心臟彩超□12通道心電圖□動態(tài)心電圖□經(jīng)食管心臟彩超□肺靜脈增強CT掃描重建左心耳□頭部CT平掃（按需）□冠脈CT或冠脈造影（按需）□繼續(xù)完善相關檢查（按需）□對癥治療（按需）□擬于明日在全麻下行房顫射頻消融術□術區(qū)備皮□術前禁食8小時，禁飲6小時□預防應用抗菌藥物皮試（II代頭抱行皮試，頭抱過敏使用克林霉素免試，必要時可酌情選用同級或更高級別抗生素）□留置針□生理鹽水100ml+肝素鈉0.2ml封管用□女性患者術前留置導尿□腔黏膜消毒液（口潔凈1瓶）□麻醉科術前用藥（嗎啡1支、長托寧1支）□術前1天停用新型口服抗凝藥物活動□