康復(fù)科-缺血性卒中早期規(guī)范藥物治療2017.11.3-張青山-首屆淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)康復(fù)論壇暨徐州市康復(fù)醫(yī)學(xué)會學(xué)術(shù)年會專家講課課件

缺血性卒中早期規(guī)范藥物治療

徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張青山

2017.11.3卒中：困擾全球的健康難題疾病負(fù)擔(dān)從1990到2010年：卒中相關(guān)死亡率增加26%1（95%CI14%-32%）傷殘調(diào)整生命年增加了19%2（95%CI:5%-26%）負(fù)擔(dān)排名卒中致死原因排名第二位1傷殘調(diào)整生命年損失排名第三位2LozanoR,etal.Lancet.2012;380(9859):2095-128MurrayCJ,etal.Lancet.2012;380(9859):2197-223

預(yù)計2020年，世界疾病負(fù)擔(dān)將是：腦血管病心臟病抑郁癥車禍卒中/TIA－危害嚴(yán)重的全球性問題每12秒有一個中國人發(fā)生卒中每21秒有一個中國人死于卒中和TIA近10年來，我國腦卒中的發(fā)病率和患病率成為發(fā)達(dá)國家人數(shù)的總和

卒中/TIA的嚴(yán)峻

卒中/TIA的嚴(yán)峻我國卒中負(fù)擔(dān)沉重：卒中高居我國居民死因首位，

且患病率和死亡率仍呈一路攀升態(tài)勢死亡率（1/10萬）2003~2014年中國居民腦血管病死亡率變化趨勢中國心血管病報告2015

患病率（‰）

（年）1993-2008年中國城鄉(xiāng)腦血管病患病率變化趨勢

（年）我國卒中患者中近70%為缺血性卒中，

醫(yī)療費用呈快速增長趨勢WangY,etal.IntJStroke.2011Aug;6(4):355-61中國心血管病報告2012中國心血管病報告2013中國心血管病報告2014中國心血管病報告2015研究納入中國國家卒中登記（ＣNSR）數(shù)據(jù)庫的21902例急性卒中患者。結(jié)果顯示：在卒中亞型中，缺血性卒中為主，占66.4%1缺血性卒中帶來的醫(yī)療費用呈增長趨勢，2014年支出高達(dá)470.35億元2-5腦梗死急性期治療的關(guān)鍵措施現(xiàn)代醫(yī)療模式下，

急性再灌注和藥物治療是急性缺血性卒中治療的

重要手段GoldsteinLB.MethodistDebakey

CardiovascJ.2014Apr-Jun;10(2)99-1042014《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(5):356-612015《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南》.中國卒中雜志.

2015;10(7):590-606他汀降壓抗血小板…急性再灌注1藥物治療1靜脈溶栓：治療急性缺血性腦卒中的首選方法2血管內(nèi)治療：多項大型研究證實了其可使某些特殊篩選的患者獲益3，患者治療新選擇中國急性缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦（1）靜脈溶栓對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I級推薦,A級證據(jù))，3-4.5h內(nèi)(I級推薦,B級證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）血管內(nèi)介入治療

靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時間延誤（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。發(fā)病6h內(nèi)大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適宜靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓(Ⅱ級推薦,B級證據(jù))。、由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時間延誤(Ⅲ級推薦,C級證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中診治指南2014---溶栓治療推薦中國溶栓治療的現(xiàn)狀仍然不容樂觀國家研究年主要結(jié)果中國卒中醫(yī)療質(zhì)量評估協(xié)作組2008年7-12月發(fā)病3h到達(dá)醫(yī)院占21.3％，發(fā)病3h內(nèi)入院的患者中溶栓率為8.9％中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫2010年9月-2012年8月溶栓率僅為1.23％，我國患者溶栓前平均院內(nèi)等待時間116min，發(fā)病3h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的溶栓率僅為11.3％美國跟著指南走（getwiththeguidline）研究2009年-2014年8月發(fā)病在2h到達(dá)醫(yī)院的缺血性卒中患者，71.6％接受溶栓治療張小雪等.中華老年心腦血管病雜志.2015,17(2):222-4中國急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析張小雪等.中華老年心腦血管病雜志.2015,17(2):222-40102030405輕型卒中該不該溶栓，一直是需探討的問題越來越多證據(jù)證實，輕型卒中和癥狀快速緩解卒中溶栓治療的必要性目前指南規(guī)定，院內(nèi)延誤目標(biāo)時間控制在60min之內(nèi)我們應(yīng)向歐美學(xué)習(xí)，建立完整、高效的卒中綠色通道在英、美等溶栓無需告知家屬中國因家屬猶豫不決，導(dǎo)致治療延誤不能溶栓≥80歲卒中患者比例很大，這部分患者是否需要溶栓治療，尚缺乏大樣本的研究重癥患者NIHSS評分高、頭顱CT已顯影、血壓過高、血糖過高、心房顫動等原因輕型卒中及癥狀迅速緩解的卒中院內(nèi)延誤家屬拒絕年齡其他原因藥物治療是缺血性卒中患者的主要治療方法，

應(yīng)貫穿治療始終三大基石藥物降壓他汀抗血小板縱觀各大急性期指南：

具體推薦不同，但核心理念一致聚焦規(guī)范化他汀治療2014中國急性缺血性卒中診治指南32015急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南52013AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南12014中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南42013他汀類藥物防治缺血性卒中/TIA專家共識2Jauch

EC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中國卒中雜志.

2013;8(7):565-752014《中國急性缺血性卒中診治指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-572014《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》.中華神經(jīng)科雜志,2015;48(5):356-612015《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南》.中國卒中雜志.

2015;10(7):590-606STATINS中外急性期指南：起病前已服用他汀治療的患者，

可繼續(xù)使用他汀治療缺血性卒中起病前已服用他汀治療的患者，可繼續(xù)使用他汀治療Jauch

EC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947

2014《中國急性缺血性卒中診治指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-57缺血性卒中起病時已服用他汀治療的患者，在急性期繼續(xù)他汀治療是合理的2014中國急性缺血性卒中診治指南22013AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南1卒中發(fā)生前未服用他汀的患者，

卒中發(fā)生后建議

早期啟動他汀治療他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中國卒中雜志.

2013;8(7):565-752013他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA中國專家共識在服用他汀類藥物的過程中發(fā)生的缺血性卒中/TIA患者，卒中發(fā)生后應(yīng)繼續(xù)服用他汀治療（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）；卒中發(fā)生前未服用他汀的患者，卒中發(fā)生后建議早期啟動他汀治療（Ⅱ類推薦，C級證據(jù)）。我國血管內(nèi)治療指南：對于接受血管內(nèi)治療患者，

盡早啟動高強(qiáng)度他汀治療“行急診血管介入治療的患者，需盡早服用他汀類藥物?！舨∏胺盟〉幕颊?，圍手術(shù)期需繼續(xù)服用；若未服用他汀，建議即刻啟動他汀。對于嚴(yán)重動脈粥樣硬化或擬行急診支架置入術(shù)者，給予強(qiáng)化他汀類藥物或聯(lián)合治療”2014《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(5):356-612015《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南》.中國卒中雜志.

2015;10(7):590-606對于非心源性缺血性卒中患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少卒中和心血管事件的風(fēng)險（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。2014中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南12015急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2無論入院前是否接受他汀治療，

入院后早期啟動他汀治療，死亡風(fēng)險更低FlintAC,etal.Stroke.2012Jan;43(1):147-54回顧性隊列研究結(jié)果顯示，無論入院前是否接受他汀治療，與第2天和第3天或以上接受他汀治療的患者相比，入院后第1天啟動他汀治療的死亡風(fēng)險更低組間趨勢比較：P<0.001死亡風(fēng)險比n=460n=2602n=566再次使用他汀的時間組間趨勢比較：P<0.001死亡風(fēng)險比使用他汀的起始時間n=1785n=775n=4530901802703601.00.90.80.70.60.5生存概率入院前使用他汀090180270360卒中后天數(shù)1.00.90.80.70.60.5生存概率入院前和院內(nèi)均使用他汀卒中后天數(shù)未使用他汀(n=8940)<60mg/d(n=3094)≥60mg/d(n=655)組間趨勢比較：P<0.001組間趨勢比較：P<0.001未使用他汀(n=5911)<60mg/d(n=2154)≥60mg/d(n=549)服用他汀*≥60mg/d組的患者1年死亡風(fēng)險低FlintAC,etal.Stroke.2012Jan;43(1):147-54結(jié)果顯示：與入院前未使用他汀組相比，入院前服用他汀<60mg/d，≥60mg/d的1年死亡的調(diào)整風(fēng)險比分別為：0.89(0.82-0.97),0.65(0.54-0.79）,組間趨勢比較：P<0.001與入院前和院內(nèi)未服用他汀組相比，入院前和院內(nèi)服用他汀<60mg/d，≥60mg/d的1年死亡的調(diào)整風(fēng)險比分別為：0.60(0.54-0.67)，0.43(0.34-0.53）,組間趨勢比較：P<0.001。*患者服用的他汀類藥物包括洛伐他?。?6.5%），辛伐他?。?9.6%）和其他他?。?.9%）靜脈溶栓患者：7天時NIHSS*較基線時降低≥8分或NIHSS=0

與高劑量阿托伐他汀相關(guān)（OR：1.52，P=0.032）*NIHSS2：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，用于卒中患者神經(jīng)功能缺損評分。分值越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重Cappellari

M,etal.Neurology.2013Feb12;80(7):655-61王擁軍.血管神經(jīng)病學(xué).第一版回顧性多中心研究，前瞻性地收集2072名使用靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者的數(shù)據(jù)。評估對于接受溶栓的急性缺血性卒中患者，他汀治療對于臨床結(jié)局的影響1他汀種類與劑量(mg)7天時NIHSS*較基線時降低≥8分或NIHSS=0與他汀治療種類及劑量的相關(guān)性（OR值）P=0.502P=0.032P=0.303P=0.860n=255n=260n=238n=79基于SPARCL研究，權(quán)威指南提出：對于

缺血性卒中患者，強(qiáng)調(diào)長期和高強(qiáng)度他汀治療理念在動脈粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，推薦高強(qiáng)度他汀治療減少卒中和心血管事件對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦予高強(qiáng)度他汀長期治療以減少卒中和心血管事件風(fēng)險KernanWN,etal.Stroke.2014

Jul;45(7):2160-2362014《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-732014

AHA/ASA美國卒中和TIA二級預(yù)防指南12014中國缺血性卒中和TIA二級預(yù)防指南2規(guī)范化他汀治療：早期啟動，高強(qiáng)度他汀

長期治療急性缺血性卒中患者規(guī)范他汀治療需盡早啟動、高強(qiáng)度他汀治療缺血性卒中患者規(guī)范他汀治療需長期堅持，高強(qiáng)度他汀治療規(guī)范化他汀治療，讓卒中患者獲益更大化高血壓是卒中的首位可控危險因素，

降壓治療對于卒中患者意義重大O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23KernanWN,etal.Stroke.2014;45(7):2160-236人群歸因風(fēng)險比(%)卒中的人群歸因危險度分析INTERSTROKE研究納入了6000例患者，對于危險因素的分析結(jié)果顯示，高血壓占34.6%，對所有卒中亞型都是最重要的危險因素12014年AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南2“Treatmentofhypertensionispossiblythemostimportantinterventionforsecondarypreventionofischemicstroke.”“降壓治療可能是缺血性卒中最重要的二級預(yù)防干預(yù)手段”實踐證明高血壓可防可控的！中國高血壓指南防治修訂委員會.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮<180mmHg舒張<100mmHg1缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能那個不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），避免血壓急劇下降2卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg,無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療3卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴(kuò)容升壓措施4急性期處理：血壓調(diào)控有高血壓病史且正在服用降壓藥物，病情穩(wěn)定者，可在卒中24小時后恢復(fù)原有降壓藥物（2014指南）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜110mmHg。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。中國急性缺血性腦卒中診治指南2014卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。中國急性缺血性腦卒中診治指南2014血壓管理水平血壓管理血壓管理涉及多方面

哪里是卒中高血壓患者管理的“杠桿點”？清晨血壓

24小時血壓管理的重要抓手《清晨血壓專家建議》指出：

高血壓患者應(yīng)常規(guī)評估清晨血壓中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5清晨血壓管理首先要從清晨血壓的監(jiān)測評估入手，通過監(jiān)測清晨血壓來了解清晨血壓的控制情況，評估降壓治療的效果。所有高血壓患者都應(yīng)常規(guī)進(jìn)行清晨血壓（6:00~10:00）監(jiān)測與評估。對于高血壓易患人群，也應(yīng)進(jìn)行清晨血壓篩查。長效降壓藥物是控制清晨血壓的根本1.YanoY,KarioK.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-272.OgiharaT,etal.HypertensRes.2009Jan;32(1):3-107控制清晨血壓升高的根本途徑是使用長效降壓藥物，如長效鈣通道阻滯劑或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑。1對于清晨高血壓，應(yīng)該使用長效、作用持續(xù)24小時的降壓藥物。2VS.安慰劑VS.ARBVS.利尿劑/β受體阻滯劑卒中發(fā)生危險降低比例(%)MesserliFH,

etal.Hypertension.2006;48:359-36140%P=0.038P=0.00418%P=0.032P=0.002薈萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)16%14%VS.ACEI入選ALLHAT、ASCOT、CAMELOT、VALUE、PREVENT等多項臨床研究進(jìn)行薈萃分析，共入選82674名心腦血管高風(fēng)險患者，比較氨氯地平與其他類降壓藥物對卒中的預(yù)防作用結(jié)果顯示，氨氯地平顯著減少卒中發(fā)生風(fēng)險薈萃分析顯示：

氨氯地平平穩(wěn)控制血壓，卒中發(fā)生風(fēng)險降低中國急性缺血性卒中診治指南推薦：

盡早使用抗血小板治療2014《中國急性缺血性卒中診治指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-57不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)），急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d）。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）2014中國急性缺血性卒中診治指南基于CHANCE研究，中國卒中二級預(yù)防指南對于

急性非心源性TIA/輕型卒中患者抗血小板治療的新推薦發(fā)病在24h內(nèi)，具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險（ABCD2）評分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者（NIHSS評分≤3分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）2014《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-732014中國缺血性卒中和TIA二級預(yù)防指南高血糖血糖超過11.110mmol/L可給予胰島素降血糖血糖應(yīng)控制在：7.7-10mmol/L低血糖血糖低于2.83.3mmol/L可給予10%-20%的葡萄糖口服或注射治療急性期一般處理：血糖調(diào)控指南指出：神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(1)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實ⅠB(2)缺血性卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他?、駼(3)上述一些有隨機(jī)對照試驗的藥物在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個體化使用ⅡB中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分