運動處方的制定與實施（李瑾10.26）-首屆淮海經(jīng)濟區(qū)康復(fù)論壇暨徐州市康復(fù)醫(yī)學(xué)會學(xué)術(shù)年會專家講課課件

李瑾徐州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科老年冠心病患者運動處方制定與實施我科心肺康復(fù)評定室我科心肺康復(fù)訓(xùn)練大廳我科測試患者什么是生活質(zhì)量？

看到以下幾個選項

答案就不言自明穿運動鞋到戶外運動？

OR穿著病服在醫(yī)院緩緩挪動？

與孩子嬉戲中品嘗美味早餐?

OR依靠醫(yī)院的流質(zhì)食物維持生命?衣著整齊的出門訪友OR還是依靠氧氣留守病房？是時候做出決定了！

運動治療：

可以改變患者的現(xiàn)在和未來！主要內(nèi)容1.運動處方組成2.運動處方定義3.運動處方特點4.運動處方制定的原則5.運動處方實施的主要注意事項6.老年冠心病患者運動處方主要內(nèi)容1.運動處方組成2.運動處方定義3.運動處方特點4.運動處方制定的原則5.運動處方實施的主要注意事項6.老年冠心病患者運動處方制定與實施運動處方類型Type頻率Frequency強度Intensity時間Time藥物處方:藥物名稱藥物劑量一天服用幾次每次服用劑量運動處方:運動類型運動強度運動頻率運動時間運動處方定義制定者：康復(fù)醫(yī)師或治療師執(zhí)行對象：從事體育鍛煉者或患者制定依據(jù)：醫(yī)學(xué)檢查資料（包括運動試驗和體力測驗）按其健康、體力以及心血管功能狀況表現(xiàn)形式：用處方的形式規(guī)定運動種類、運動強度、運動時間及運動頻率，提出運動中的注意事項。運動處方特點運動處方目的性科學(xué)性計劃性針對性普及性運動處方制定的FITT原則種類：有氧訓(xùn)練，抗阻訓(xùn)練，柔韌平衡訓(xùn)練運動處方的進展速率取決于個體的健康狀況、運動耐受力和運動目標(biāo)整個運動計劃的提高可以是提高FITT框架中的任意一項內(nèi)容FITT中的任意一項的提高都必須是循序漸進的，避免大幅度提高任意一項隨著FITT中任意一項的調(diào)整，必須增加對患者的監(jiān)控運動類型有氧運動抗阻運動柔韌、平衡性運動有氧運動據(jù)肌肉收縮過程中是否需要耗氧供能，分為有氧運動和無氧運動（舉重），大多數(shù)運動包含兩種。高強度---糖的有氧氧化為主中等強度---糖、脂肪有氧氧化為主低強度---脂肪有氧氧化為主

運動強度運動處方的核心，關(guān)系到運動治療的療效和安全

心肺運動試驗心電運動負荷試驗6分鐘步行試驗運動強度制定的依據(jù)1.氧攝取量：金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)隨藥物調(diào)整2.代謝當(dāng)量：不受血管活性藥物影響3.主觀感覺(Borg量表)：不受血管活性藥物影響4.心率：必須隨藥物進行調(diào)整5.功率(W)

康復(fù)強度的判定21心衰康復(fù)相關(guān)指南和建議重癥心血管疾病患者心臟康復(fù)

強烈建議進行精確的心肺功能評估，以制訂匹配患者體力和心臟功能的定量運動處方運動強度：氧攝取量最大攝氧量（PeakVO2）是機體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)發(fā)揮最大功能水平時每分鐘實際攝人并供組織細胞氧化利用的氧氣量，目前認(rèn)為是評價心功能和運動耐量的最好指標(biāo)。有氧運動強度：40%～80%不等的PeakVO2無氧閾值它是指一定運動強度時血乳酸濃度突然大幅度增加的臨界點，提示有氧代謝進入無氧代謝接近無氧閾值的運動是有效安全的運動強度：代謝當(dāng)量（MET）國際上測定的白人男性，40歲，70kg體重，坐位其安靜狀態(tài)下每分鐘耗攝取量為3.5ml/kg，即為1個MET。表示康復(fù)運動方案中運動強度的大??；評定康復(fù)中心臟功能水平和日?；顒幽芰?。日常生活、娛樂及工作活動的METs

活動METs活動METs生活活動修面1.0步行1.6km/h1.5～2.0自己進食1.4步行2.4km/h2.0～2.5床上用便盆4.0散步4.0km/h3.0坐廁3.6步行5.0km/h3.4穿衣2.0步行6.5km/h5.6站立1.0步行8.0km/h6.7洗手2.0下樓5.2淋浴3.5上樓9.0坐床1.2騎車（慢速）3.5坐床邊2.0騎車（中速）5.7坐椅1.2慢跑9.7km/h10.2自我料理

坐位自己吃飯1.5備飯3.0上下床1.65鋪床3.9穿脫衣2.5～3.5掃地4.5站立熱水淋浴3.5擦地（跪姿）5.3掛衣2.4擦窗3.4園藝工作5.6拖地7.7劈木6.7

職業(yè)活動

秘書（坐）1.6焊接工3.4機器組裝3.4輕的木工活4.5磚瓦工3.4油漆4.5挖坑7.8開車2.8織毛線1.5～2.0縫紉（坐）1.6寫作（坐）2.0

娛樂活動

打牌1.5～2.0桌球2.3手風(fēng)琴2.3彈鋼琴2.5小提琴2.6長笛2.0交誼舞（慢）2.9擊鼓3.8交誼舞（快）5.5排球（非競賽性）2.9有氧舞蹈6.0羽毛球5.5跳繩12.0游泳（慢）4.5網(wǎng)球6.0游泳（快）7.0乒乓球4.5

運動強度：主觀感覺不適宜的強度：鍛煉后疲勞在第二天或長期不能消除體重下降過快運動中因呼吸急促不能自由交談大汗、面色蒼白、心悸，不能堅持運動適宜的強度感覺舒適或稍氣喘無持續(xù)氣短、胸悶和心慌可稍急促的說話運動強度：心率確定運動處方強度的最簡便指標(biāo)，常用的為儲備心率法。心率儲備法：(最大運動心率-安靜心率)×(運動強度%)+安靜心率如：HRrest=70bpm,HRmax=140bpm，中等強度

目標(biāo)心率=(140-70)×(40%~60%)+70=98~112bpm運動強度：功率（W）

比AT時功率低10W作為運動強度ACSM運動強度不同分級標(biāo)準(zhǔn)運動強度%HRR%peakVO2%peakHRRPEBorgscale很輕<20<25<35<10輕20-3925-4435-5410-11中等40-5945-5955-6912-13重60-8460-8470-8914-16很重≥85≥85≥9017-19極重10010010020DurstineJL,MooreG,PainterP,etal.ACSM’sexercisemanagementforpersonswithchronicdiseasesanddisabilities.AmericanCollegeofSportsMedicine.Champaign:HumanKinetics,2009.運動時間強度小則時間長，強度大則時間短處于一定強度時，鍛煉效果在30min內(nèi)隨時間延長而增加，但超過45min，鍛煉效果并不隨運動時間的延長而明顯增加運動頻率運動頻率是指每周的運動次數(shù)。每周行3～5次運動可獲得較好的訓(xùn)練效果；體能差者即使每周運動2～3次亦可提高有氧適能；作為保健或處于退休后療養(yǎng)者，可堅持每天運動1次，但前提條件是次日不能殘留疲勞。

有氧運動處方類型、強度：騎車18-21km/h功率自行車（60W，60轉(zhuǎn)/分）散步4.8km/h（60cm/步，130步/min）運動時間：30~40min運動頻率：3~5次/周運動類型有氧運動抗阻運動柔韌、平衡性運動抗阻訓(xùn)練肌肉力量運動，對抗阻力的重復(fù)運動，可改善骨骼肌的力量、爆發(fā)力、耐力和體積大小。

抗阻運動強度對抗阻力時主要依賴無氧供能，間歇時有氧供能運動強度以局部肌肉反應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)，非心率1-RM(1-repetitionmaximum)：單次運動完成的最大重量，為抗阻運動強度的參照針對局部肌肉抗阻運動強度包括%1-RM（從40%至80%不等）和重復(fù)次數(shù)（Reps）需測定不同肌群的1次最大舉重量（1-RM）上肢以30-40%1-RM開始而下肢以50-60%1RM開始Borg評分：11-13分注意：舉起時呼氣，放下時吸氣，避免屏氣動作抗阻訓(xùn)練強度的制定低強度40%1-RM10-15Reps中強度40%-60%1-RM8-10Reps高強度＞60%1-RM6-8Reps抗阻運動處方1組訓(xùn)練，包括10-15次重復(fù)動作8-10種抗阻運動每周2-3次每兩次訓(xùn)練之間間隔48小時運動類型有氧運動抗阻運動柔韌、平衡性運動柔韌平衡性運動柔韌性運動包括牽拉某關(guān)鍵肌肉群和肌腱的次數(shù)和持續(xù)的時間關(guān)鍵肌肉群牽拉3~5次，每次20~30秒總時間10min左右，每周3~5次具有保持和增加關(guān)節(jié)活動范圍，預(yù)防運動損傷和跌倒的作用。

柔韌平衡性訓(xùn)練運動處方實施的主要注意事項（1）患者為整體，綜合分析其病史，體育鍛煉史，個人愛好，軀體情況，如腰、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，運動測試中的情況，提出運動主要注意事項。各個不同疾病有其特殊的注意事項。運動處方實施的主要注意事項（2）嚴(yán)格把握運動強度，避免過量或不足運動中呼吸急促不能正常交談大汗、面色蒼白、心悸不能堅持運動運動后次日晨起感覺疲勞心率增加明顯或者恢復(fù)減慢血壓異常運動能力下降運動處方（舉例）運動種類：有氧運動、抗阻運動、柔韌平衡性運動運動時間：30～60分鐘，包括熱身運動、整理運動時間運動頻率：每周3～5次為最佳。有氧運動強度可參照HR、VO2peak、VO2AT、Borgscale、RPE評分，抗阻訓(xùn)練強度參考1-RM老年冠心病患者危險分層————《75歲及以上穩(wěn)定陛冠心病患者運動康復(fù)中國專家共識》項目

低危中危高危F有氧訓(xùn)練3~7次/周3~5次/周3～5次／周抗阻訓(xùn)練3～4組/肌群/次，2~3次/周3～4組/肌群/次，2~3次/周1～3組/肌群/次，2～3次/周I有氧訓(xùn)練60-70%VO2maxRPE11~1340-60%VO2maxRPE11~1320-40%VO2max,RPE10~12，HRrest增加10～20次/min抗阻訓(xùn)練60-70%1RM40-60%1RM20-30%1RMT有氧訓(xùn)練15～30min/次起始，逐步延長至60min/次15～30min/次起始，逐步延長至60min/次5～10min/次起始，逐步延長至30～60min/次抗阻訓(xùn)練10～15個/組，4～10肌群/次8～15個/組，3～4肌群/次8～15個/組，1～3肌群/次T有氧訓(xùn)練平板、踏車、體操等平板、踏車、體操等臥位踏車、手搖車抗阻訓(xùn)練彈力帶、器械訓(xùn)練（抗阻、漸進抗阻、等速肌力）等彈力帶訓(xùn)練為主，也可采用器械以漸進抗阻訓(xùn)練方式進行。彈力帶、橡皮球訓(xùn)練為主平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練核心肌力訓(xùn)練（bobath球，泡沫筒）低強度核心穩(wěn)定訓(xùn)練懸吊裝置下的核心穩(wěn)定訓(xùn)練注意事項-合并糖尿病禁忌證：糖尿病酮癥酸中毒、空腹血糖>16.7或<3.9mmol/L、增殖性視網(wǎng)膜病、腎病、急性感染忌空腹訓(xùn)練；注射胰島素應(yīng)避開運動肌群；低血糖處理；定期檢測血糖、糖化血紅蛋白

注意事項-合并慢性穩(wěn)定性心力衰竭起始階段訓(xùn)練仍應(yīng)在醫(yī)療監(jiān)護下進行評估時多采用低水平運動或癥狀限制性運動負荷試驗、6MWT、代謝當(dāng)量活動調(diào)查表等有氧訓(xùn)練時延長訓(xùn)練時間(如果能耐受)是首要目標(biāo)，增加訓(xùn)練強度是次要目標(biāo)。對植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)患者，最大靶心率可定為ICD探測頻率減去20～30次/min。

----《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復(fù)中國專家共識》

注意事項-合并其他腦卒中---嚴(yán)重者，以治療腦卒中、治療并發(fā)癥為主；輕癥，可適當(dāng)進行主動訓(xùn)練合并外周動脈疾病---訓(xùn)練-休息-訓(xùn)練模式，步行為主………………藥物對運動耐量的影響β-受體阻滯劑：使用初期，降低運動耐量；長期使用，可提高運動耐量他汀類藥物：運動耐量下降（可能與肌痛或乏力有關(guān)）鈣拮抗劑：提高運動耐量（降低心臟負荷、改善心肌缺血，緩解心絞痛癥狀）硝酸酯類藥物：提高運動耐量（抗心絞痛作用）代謝類藥物：如曲美他嗪，可提高運動耐量

冠心病運動注意事項(1)心肌缺血閾值以下10bpm的強度（參考CPET結(jié)果）參考用藥情