臨床醫(yī)學(xué)通氣策略

臨床機(jī)械通氣策略COPD；ARDS/ALI；急性肺水腫；支氣管哮喘陳響文COPD通氣策略COPD定義慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病狀態(tài)。氣流受限呈進(jìn)行性.COPD主要包括慢性支氣管炎（chronicbronchitis）和肺氣腫（pulmonaryemphysema）氣道壓力矛盾點：壓力過高易導(dǎo)致肺大泡破裂壓力不足則潮氣量較低，通氣不足策略氣道平臺壓不超過30cmH2O設(shè)置合適的壓力報警限40cmH2O適當(dāng)降低潮氣量，增加呼吸頻率調(diào)節(jié)恰當(dāng)?shù)挠|發(fā)，盡可能與患者自主呼吸保持同步適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，減少人機(jī)對抗吸呼比矛盾點：較長的吸呼比有利于CO2排出較高的呼吸頻率可提高有效通氣量，但需犧牲呼氣時間策略增加吸氣流速，減少吸氣時間加用PEEP，抵消PEEPi，提高呼出氣流速根據(jù)流速波形，調(diào)整合適的呼氣時間根據(jù)血氣監(jiān)測判斷排除吸呼比假象氣道選擇矛盾點人工氣道通氣可靠、可控性好、利于清除氣道分泌物、死腔量小無創(chuàng)通氣VAP發(fā)生率低、脫機(jī)方便、患者舒適、策略除有明確NIPPV禁忌證者，在密切監(jiān)護(hù)下，均可先嘗試使用NIPPV，如無效或惡化則立即轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣NIPPV治療失敗相關(guān)因素：營養(yǎng)不良、COPD病程>20年、長期大量吸煙史、曾有機(jī)械通氣史及多次住院史、潮氣量監(jiān)測<200mL、血氣示pH<7.20、神志差等，但非禁忌，仍可嘗試NIPPV前均應(yīng)作好緊急氣管插管準(zhǔn)備氣道選擇（續(xù)）矛盾點氣管插管相對無創(chuàng)、患者舒適度低、不利于口腔護(hù)理、需持續(xù)鎮(zhèn)靜、氣道阻力高、分泌物清除較困難、脫機(jī)拔管困難大、危險度高氣管切開相對有創(chuàng)、有出血等風(fēng)險、痊愈后疤痕、影響再次發(fā)作時的治療、但無上述不利策略估計患者預(yù)后，如估計機(jī)械通氣短期內(nèi)無法撤除，則盡早切開如估計1周左右能脫機(jī)，則盡量不切開如脫機(jī)拔管不順利，可考慮有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性脫機(jī)高危患者盡早切開氧濃度設(shè)置矛盾點高氧導(dǎo)致患者中樞呼吸驅(qū)動降低低氧不利于患者基礎(chǔ)狀態(tài)的改善及感染控制策略急性期應(yīng)維持較高的氧飽和度，以減少患者應(yīng)激，有利于患者恢復(fù)病情穩(wěn)定后逐漸降低患者吸入氧濃度，以利于脫機(jī)拔管低流量吸氧并非僵化指標(biāo)，患者氧飽和度監(jiān)測及實際呼吸狀態(tài)是指導(dǎo)吸氧濃度的指標(biāo)ARDS/ALI通氣策略ALI/ARDS的概念A(yù)LI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。機(jī)械通氣的應(yīng)用指征FiO2＞50%，PaO2＜60mmHg;雖然PaO2＞60mmHg，但PaCO2＞45mmHg或pH＜7.3;雖然PaO2＞60mmHg，但在氧療過程中PaO2急劇下降，對增加FiO2反應(yīng)不佳者機(jī)械通氣的目標(biāo)和策略通氣目標(biāo)保證基本組織氧合減少肺損傷NPPV(無創(chuàng)正壓通氣)治療ARDS的不利因素?fù)Q氣功能障礙為主的疾病難以實現(xiàn)良好的人機(jī)配合難以達(dá)到較高的吸氧濃度呼吸支持水平相對較低無創(chuàng)機(jī)械通氣治療模式1.CPAP或BiPAP2.高頻通氣（HFPPV,HFJV,HFOV）無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ARDS的原則早期使用有限使用主動配合：神志，年齡，咳痰能力有創(chuàng)通氣模式的選擇一般應(yīng)用ACMV+PEEP對于自主呼吸情況比較好的患者也可采用PSV+CPAPARDS病變的特點：既有肺水腫，又有肺不張，因此肺部順應(yīng)性低所以機(jī)械通氣的中心環(huán)節(jié)是呼氣末正壓（PEEP）或是持續(xù)性氣道正壓（CPAP）PEEP/CPAP的作用機(jī)制?提高肺順應(yīng)性對抗肺水腫改善氣體交換處境肺泡表面活性物質(zhì)的生成PEEP/CPAP的調(diào)節(jié)如果有條件的話推薦以呼吸靜態(tài)壓力－容積曲線（P－V曲線）指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié)。?開始設(shè)定PEEP/CPAP為5cmH2O，根據(jù)肺順應(yīng)性的變化來增加值，直到肺順應(yīng)性不在增加，則為最佳PEEP對不能測量肺順應(yīng)性或使用PSV模式的呼吸機(jī)，可以檢測血壓，動脈血氣來獲得最佳PEEPPEEP/CPAP的調(diào)節(jié)結(jié)合影像資料調(diào)節(jié)PEEP,雙下肺滲出為主過高的PEEP很容易使上肺區(qū)正常肺泡過度擴(kuò)張。

可以使用5-8-10-12

；雙肺呈彌漫性病變給予較高水平的PEEP不會使肺泡產(chǎn)生明顯的過度擴(kuò)張?？梢允褂?0-15-20-25經(jīng)驗性推薦：8-12cmH2O肺保護(hù)性通氣策略?小潮氣量6-8ml/kg?氣道平臺壓<30-35mmHg?允許性高碳酸血癥允許性高碳酸血癥（PHC）高碳酸血癥與缺氧對人體的影響相比較不是很嚴(yán)重，在一定的程度及時間上是允許的，并且可以通過補(bǔ)堿來糾正嚴(yán)重酸中毒在治療開始以控制性低通氣量來改善氧交換和提供部分呼吸功，緩解后再糾正PaCO2.雖然各類文獻(xiàn)中并未闡明最高安全的PaCO2及最低安全的pH安全范圍，但許多報告指出，PaCO280～100mmHg及pH值為7.15要比由于過高的通氣壓力所造成的肺損傷更為安全。急性肺水腫通氣策略應(yīng)用呼吸機(jī)的指征1.積極內(nèi)科處理后仍出現(xiàn)呼吸衰竭，PaCO2>50mmHg，PaO2<55mmHg;2.發(fā)病前已經(jīng)有嚴(yán)重的呼吸功能減退；3.鎮(zhèn)靜劑用量過大，并有呼吸抑制者。機(jī)械通氣的作用正壓通氣有利于克服呼吸道阻力，使通氣改善若使用PEEP，可擴(kuò)張呼吸道和肺泡，增加功能殘氣量和有效氣體交換面積，減輕肺內(nèi)分流，改善低氧血癥可避免呼吸肌疲勞，減輕氧耗和酸中毒缺氧改善后，心肌收縮力增強(qiáng)，洋地黃和利尿劑能充分顯效胸內(nèi)正壓可減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，緩解肺淤血，肺毛細(xì)血管壓力下降肺泡內(nèi)正壓對肺間質(zhì)有擠壓作用，可減少血漿的滲出，利于肺間質(zhì)水腫的消退機(jī)械通氣1.無創(chuàng)通氣2.有創(chuàng)通氣先使用SIMV若低氧血癥改善不明顯，加用PEEP由小開始，一般使用5-15cmH2O若有明顯呼吸肌疲勞，可加用PSV，及SIMV+PSV呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)的撤離不應(yīng)過早，應(yīng)待肺水腫液吸收后2-4小時，緩慢、間斷撤機(jī)，并注意肺水腫的再次發(fā)生，撤機(jī)后繼續(xù)給予其他治療及吸氧。支氣管哮喘策略機(jī)械通氣的應(yīng)用指征臨床上有兩種類型的哮喘可能需要機(jī)械通氣1.哮喘持續(xù)狀態(tài)：嚴(yán)重支氣管哮喘，經(jīng)常規(guī)治療無效，持續(xù)24小時以上，病人極度疲憊，嚴(yán)重缺氧，晚期可伴有高碳酸血癥、意識障礙、呼吸、循環(huán)衰竭。2.危重型哮喘發(fā)作時即表現(xiàn)為嚴(yán)重的喘憋，由于廣泛的支氣管痙攣，哮鳴音反而明顯減弱或消失，病情進(jìn)展很快，數(shù)小時可出現(xiàn)高碳酸血癥、意識障礙、呼吸、循環(huán)衰竭。出現(xiàn)以下情況之一，即可考慮機(jī)械通氣：1.明顯呼吸窘迫，呼吸肌疲勞征象：輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動；胸腹部呼吸運(yùn)動矛盾征象，最大吸氣壓力明顯下降，以及通氣量減少。2.經(jīng)藥物充分運(yùn)用后，動脈二氧化碳分壓仍繼續(xù)升高3.出現(xiàn)呼吸抑制，神志不清或昏迷。無創(chuàng)機(jī)械通氣經(jīng)面罩可給予持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和BiPAP呼吸機(jī)此種方法僅適用于中度哮喘發(fā)作的病人目前尚不推薦普遍應(yīng)用于急性重癥哮喘。應(yīng)用不當(dāng)延誤及時插管也可能增加病死率。強(qiáng)調(diào)在使用無創(chuàng)通氣的同時，應(yīng)做好插管通氣的各種準(zhǔn)備，以應(yīng)付意外。有創(chuàng)機(jī)械通氣主要目的是避免氣道高壓和減輕肺過度充氣。目前多主張“控制性低通氣”或“允許性高碳酸血癥”通氣策略。通氣模式輔助控制通氣（ACMV）+呼氣末正壓（PEEP）壓力支持通氣（PSV）+持續(xù)氣道正壓（CPAP）壓力控制通氣（PCV）+反比通氣（IRV）PEEP/CPAP的應(yīng)用通常，因支氣管哮喘患者功能殘氣量增加，所以PEE/CPAP被認(rèn)為禁忌，當(dāng)目前有國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，使用PEEP/CPAP反而使功能殘氣量下降，但是PEEP/CPAP的應(yīng)用水平不易過高，一般最好不超過15cmH2O對于自主呼吸頻率穩(wěn)定的患者，可以使用壓力支持通氣（PSV）與CPAP結(jié)合的方法控制性低通氣量的運(yùn)用為了減少呼吸功，適當(dāng)?shù)奶峁┖?/p>