自主呼吸試及氣囊漏氣試驗詳解

自主呼吸試及氣囊漏氣試驗詳解演示文稿本文檔共46頁；當前第1頁；編輯于星期一\1點41分優(yōu)選自主呼吸試及氣囊漏氣試驗本文檔共46頁；當前第2頁；編輯于星期一\1點41分運用T管或低水平支持的自主呼吸模式通過短時間的動態(tài)觀察評價患者能否耐受自主呼吸判斷有創(chuàng)機械通氣患者能否撤機

自主呼吸試驗

本文檔共46頁；當前第3頁；編輯于星期一\1點41分插管上機＞24h病情相對穩(wěn)定試驗前評估應用時機本文檔共46頁；當前第4頁；編輯于星期一\1點41分滿足上表各項條件的患者可進行自主呼吸試驗各項條件應采取個體化原則評估試驗前評估本文檔共46頁；當前第5頁；編輯于星期一\1點41分本文檔共46頁；當前第6頁；編輯于星期一\1點41分本文檔共46頁；當前第7頁；編輯于星期一\1點41分試驗方式

T管試驗低水平（5cmH2O）CPAP低水平（5-8cmH2O）PSV----ACCPetal.Chest,2001;120:375S–395S.----ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056.本文檔共46頁；當前第8頁；編輯于星期一\1點41分T管試驗T管與氣管插管或氣管切開導管直接相連加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體保持FiO2不變完全自主呼吸試驗成功者重插率較低本文檔共46頁；當前第9頁；編輯于星期一\1點41分低水平CPAP通氣模式:CPAP氣道內(nèi)正壓:5cmH2OFiO2維持不變本文檔共46頁；當前第10頁；編輯于星期一\1點41分低水平PSV通氣模式:PSV壓力支持水平:5~8cmH2O根據(jù)人工氣道管徑、長度選擇FiO2、PEEP維持不變本文檔共46頁；當前第11頁；編輯于星期一\1點41分帶機方式VST管低水平PSV與CPAP屬于帶機試驗方式帶機方式操作簡便無需斷開呼吸機，直接調(diào)節(jié)參數(shù)和模式即可帶機方式安全性較T管高帶機方式能以較快的速度返回試驗前模式帶機方式判斷準確、及時本文檔共46頁；當前第12頁；編輯于星期一\1點41分試驗時間選擇一般選擇上午進行文獻報導觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無差異目前普遍采用30min作為常規(guī)試驗持續(xù)時間----機械通氣臨床應用指南（2006）—中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會

本文檔共46頁；當前第13頁；編輯于星期一\1點41分監(jiān)測與評價持續(xù)監(jiān)測通氣功能、氧合功能、血流動力學和主觀感受等臨床指標規(guī)定時間內(nèi)無異常指標出現(xiàn)試驗成功某項指標出現(xiàn)異常并持續(xù)一段時間（30S-2min)試驗失敗HR、RR、BP、SpO2VT、血氣分析主觀感受本文檔共46頁；當前第14頁；編輯于星期一\1點41分本文檔共46頁；當前第15頁；編輯于星期一\1點41分

試驗終止標準主訴和臨床癥狀主訴呼吸困難興奮、焦慮精神抑郁發(fā)汗面色蒼白輔助呼吸肌參與客觀指標PaO2≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5PaCO2＞50mmHg或較試驗前增加＞8mmHgpH＜7.32或較試驗前增加＞0.07RR＞35次/分或較試驗前增加50％HR＞140或較試驗前增加20％SBP＞180mmHg或較試驗前增加20％SBP＜90mmHg本文檔共46頁；當前第16頁；編輯于星期一\1點41分SBT試驗結(jié)果的把握與處理試驗成功立即撤機是否可以立即拔管？撤機≠拔管本文檔共46頁；當前第17頁；編輯于星期一\1點41分拔管成功的影響因素自主呼吸能力氣道開放程度氣囊漏氣試驗氣道保護能力吞咽能力咳嗽咳痰能力本文檔共46頁；當前第18頁；編輯于星期一\1點41分咳嗽咳痰評價痰量

吸痰次數(shù)＜1次/2時

估計量＜30ml/天5連續(xù)多次強有力的咳嗽4更有力的咳嗽3有明顯的咳嗽聲響2較弱的咳嗽聲響1但無明顯的咳嗽聲響0咳嗽指導下，無咳嗽動作主動咳嗽能力3本文檔共46頁；當前第19頁；編輯于星期一\1點41分SBT試驗結(jié)果的把握與處理試驗失敗充分的呼吸支持積極尋找失敗原因糾正失敗原因后每24h行一次SBT本文檔共46頁；當前第20頁；編輯于星期一\1點41分為什么要采取充分通氣支持方式？為什么要等24h再重新進行SBT？（1）Tobin的研究表明：SBT的失敗的原因常是呼吸系統(tǒng)機械力學的異常，而這些異常不太可能迅速恢復。（2）SBT失敗可引起呼吸肌疲勞，需要24h或更長時間才能完全恢復。另一方面，在兩次SBT之間，維持穩(wěn)定的支持水平，可降低因過度積極地降低支持水平而誘發(fā)呼吸肌過度負荷的危險。（3）Esteban的研究證明：每天2次SBT，與每天1次SBT比較，沒有提供更多的好處而每天2次SBT浪費醫(yī)療資源。

EstebanA,etal,NEnglJMed1995;332:345–350TobinMJ,etal,AmJRespirCritCareMed1997;155:906–915本文檔共46頁；當前第21頁；編輯于星期一\1點41分SBT試驗結(jié)果的把握與處理部分患者，特別是AECOPD患者，盡管SBT失敗，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相對穩(wěn)定，無NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到較低水平，可考慮拔管后給予NPPV輔助通氣。本文檔共46頁；當前第22頁；編輯于星期一\1點41分NPPV在呼吸支持中的地位無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機械通氣本文檔共46頁；當前第23頁；編輯于星期一\1點41分拔管后即刻進行預防性應用研究對象拔管后具有出現(xiàn)呼吸衰竭高危因素的患者研究設計SBT成功后隨機分為NPPV組常規(guī)治療組NavaS.CritCareMed,2005,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,2006,173:164–170本文檔共46頁；當前第24頁；編輯于星期一\1點41分研究結(jié)果研究者失敗例數(shù)(%)P值ICU死亡例數(shù)(%)P值NPPV組對照組NPPV組對照組NavsS4/48(8)12/49(24)0.0273/48(6)9/49(18)＜0.001FerrerM9/79(11)18/83(22)0.122/79(3)12/83(14)0.015NavaS.CritCareMed,2005,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,2006,173:164–170本文檔共46頁；當前第25頁；編輯于星期一\1點41分NPPV在撤機過程中的作用過渡性應用SBT失敗的COPD患者低呼吸支持水平時，有創(chuàng)與無創(chuàng)效果相當預防性應用SBT成功后COPD心衰ALI/ARDS胸腹部術后患者存在重新插管高危因素術后低氧拔管后呼衰ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056本文檔共46頁；當前第26頁；編輯于星期一\1點41分

SBT試驗結(jié)果的評價及應用

撤機，保留人工氣道糾正失敗原因后每24小時行一次SBT

SBT

拔管失敗

成功充分的呼吸支持，積極尋找失敗原因氣道評價未通過

通過本文檔共46頁；當前第27頁；編輯于星期一\1點41分有創(chuàng)機械通氣是否超過24h?是否通過試驗前評估是否行SBT?選擇試驗方式、試驗持續(xù)時間進行SBT試驗過程中有無評估指標異常?SBT成功，結(jié)合臨床指導判撤機是是無是是第二天SBT失敗，終止試驗，充分通氣支持，積極查找失敗原因有否SBT操作流程本文檔共46頁；當前第28頁；編輯于星期一\1點41分

氣囊漏氣試驗

（cuffleaktest,CLT）本文檔共46頁；當前第29頁；編輯于星期一\1點41分上氣道梗阻

(upperairwayobstruction，UAO)

定義：由于聲門水腫或大氣道異物（痰痂、腫瘤）所致的上氣道氣流嚴重受阻的臨床急癥臨床表現(xiàn)：喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成體征：輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音，嚴重者可出現(xiàn)呼吸窘迫，導致呼吸衰竭本文檔共46頁；當前第30頁；編輯于星期一\1點41分拔管后喉部水腫的發(fā)生率：4.2~36.8%拔管后哮鳴音的發(fā)生率：3.5~30.2%本文檔共46頁；當前第31頁；編輯于星期一\1點41分如何判斷/預測拔管后UAO直視:氣管鏡（金標準）喉部水腫，雙側(cè)聲帶幾近完全接觸間接判斷伴有呼吸窘迫的吸氣相高調(diào)喉鳴Volume-FlowLoopCT,MRIChungYH，etal.CritCareMed,2006,34:409–414.本文檔共46頁；當前第32頁；編輯于星期一\1點41分拔管后未發(fā)生UAO的患者DingLw,etal.EurRespirJ,2006,27:384–389.氣囊排空前氣囊排空后本文檔共46頁；當前第33頁；編輯于星期一\1點41分拔管后發(fā)生UAO的患者氣囊排空前DingLw,etal.EurRespirJ,2006,27:384–389.氣囊排空后DingLw,etal.EurRespirJ,2006,27:384–389.本文檔共46頁；當前第34頁；編輯于星期一\1點41分氣囊漏氣試驗預測UAO氣囊漏氣試驗(cuff-leaktest)

是十分簡單、方便、不需任何特殊工具就可執(zhí)行的檢查，主要是比較排空氣管插管氣囊前后潮氣量的變化，來協(xié)助評估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的問題，進而降低重新插管的傷害。本文檔共46頁；當前第35頁；編輯于星期一\1點41分氣囊漏氣試驗原理本文檔共46頁；當前第36頁；編輯于星期一\1點41分氣囊漏氣試驗的操作充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣管插管內(nèi)分泌物選用容量控制的A/C模式（VT10ml/kg）監(jiān)測吸入和呼出潮氣量，保證兩者相差小于20ml將監(jiān)測波形更換為容量-時間曲線本文檔共46頁；當前第37頁；編輯于星期一\1點41分氣囊漏氣試驗的操作完全排空氣囊呼吸形式穩(wěn)定下,記錄連續(xù)6次呼出潮氣量的大小取其中最小三個數(shù)的平均值將氣囊充氣，測量并維持合適氣囊壓恢復原來參數(shù)及模式本文檔共46頁；當前第38頁；編輯于星期一\1點41分試驗結(jié)果評價定性評估：有或無定量評估：漏氣量的大小絕對漏氣量=VTI-VTE相對漏氣量=(VTI—VTE)/VTI本文檔共46頁；當前第39頁；編輯于星期一\1點41分氣囊排空后呼出潮氣量的選擇MillerRL,etal.CHEST,1996,110:1035-40.本文檔共46頁；當前第40頁；編輯于星期一\1點41分氣囊漏氣量的計算絕對漏氣量

650-210=440ml相對漏氣量

(650-210)/650=67.7%本文檔共46頁；當前第41頁；編輯于星期一\1點41分Cuffleaktest陽性判斷標準MillerEngorenSandhuJaberMaurykrinerkrinerChungwangSukhupanyarak例數(shù)1005241101129946246295110543Cut-0ffvalue110ml110ml10%12%absenceofleak110ml15.5%140ml88ml(18%)absenceofleaksens/spec67/990/9654/9685/96100/8050/8435/9187/9055/8915/95IntensiveCareMed,2009,35:1171–1179.本文檔共46頁；當前第42頁；編輯于星期一\1點41分Cuffleaktest陽性判斷標準絕對潮氣量<110ml相對潮氣量<15%本文檔共46頁；當前第43頁；編輯于星期一\1點41分影響cufflea