發(fā)育性髖關節(jié)脫位

發(fā)育性髖關節(jié)脫位第一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日發(fā)育性髖關節(jié)脫位的內容1.基本概念

2.疾病概述

3.臨床表現(xiàn)及檢查法4.不同年齡治療方案的選擇第二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日發(fā)展史DDHCDHKlisic于1989年建議使用DDH（DevelopmentalDislocationoftheHip），因為該病呈現(xiàn)一種動態(tài)發(fā)育異常，可能會隨著嬰兒生長發(fā)育好轉或加重，因此脫位并不真正是先天性的。CongenitalDislocationoftheHip第三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日基本概念1.Perkin象限：Perkin象限：兩側髖臼中心（y形軟骨）連一直線，稱為H線，再從髖臼外緣向H線做垂線（p），將髖關節(jié)分為四個象限。髖臼指數(shù)：從髖臼外緣向髖臼中心連線與H線相交所形成的銳角。（20°~25°），步行后減小，12歲時15第四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日基本概念CE角：中心邊緣角，即過股骨頭中心點的yy”垂線，髖臼外緣與股骨頭中心點的連線所形成的夾角，正常>25°。髖臼發(fā)育不良或半脫位(<20°)。Shenton線：正常閉孔上緣弧形線與股骨頸內側弧形線相連在一個拋物線上。脫位時此線消失。第五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日基本概念AHI：髖臼對股骨頭的覆蓋情況。AHI=A/B×100.正常值83~85.A股骨頭內緣至髖臼外緣距離B股骨頭最大直徑第六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日疾病概述1.先天性因素：白種人發(fā)病率高，黑種人低。

2.遺傳因素：20%家族史，80%為第一胎。

3.內分泌因素：80~90%女孩，我國男：女=1:4.75，雌激素。

4.胎位：臀位產=10頭位產，剖腹產>陰道順產。

5.生活習慣、環(huán)境因素：背背嬰兒，發(fā)病率低；寒帶及冬季出生者，發(fā)病率高。第七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日病因分類1髖臼發(fā)育不良：以X線髖臼指數(shù)增大為指征。2髖關節(jié)半脫位：股骨頭及髖臼發(fā)育差，股骨頭向外輕度移位，髖臼指數(shù)增大。3髖關節(jié)脫位：臨床上分為3度。第八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日病例展示A右髖關節(jié)脫位、左髖發(fā)育不良B雙髖關節(jié)半脫位注：髖關節(jié)半脫位，即不是發(fā)育不良導致的結果，也不是髖關節(jié)脫位的過渡階段，而是獨立類型，可長期存在。第九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日脫位分度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度股骨頭向外方移位，位于髖臼同一水平股骨頭向外上方移位，相當于髖臼外上緣部位股骨頭位于髂骨翼部位Ⅳ度股骨頭位于骶髂關節(jié)水平脫位分度第十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日A雙側髖關節(jié)Ⅱ度脫位B右側髖關節(jié)Ⅲ度脫位脫位分度圖示第十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日DDH的Tonnis分型脫位程度判斷標準Ⅰ°股骨頭骨骺中心位于Perkins線內側Ⅱ°

股骨頭骨骺中心位于Perkins線外側，但仍位于髖臼

外側緣水平以下Ⅲ°股骨頭骨骺中心位于髖臼外側緣水平Ⅳ°股骨頭骨骺中心位于髖臼外側緣以上Ⅰ、Ⅱ度為半脫位，Ⅲ、Ⅳ度為全脫位。第十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)及檢查患者的體征取決于年齡以及脫位類型。新生兒期檢查方法1.外觀、皮紋大小腿與對側不對稱，臀部寬，腹股溝褶紋不對稱，患側短或消失。臀部褶紋不相同，患側升高或多一條，下肢短縮，外旋。

2.股動脈搏動減弱。3.Allis征或Galeazzi征新生兒平臥，屈膝85~90°，雙足平放床上，兩踝靠攏，雙膝不等高。

第十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日4.Barlow試驗(彈出試驗)患兒仰臥，雙髖雙膝屈曲90°，拇指于小轉子處加壓，向外上方推壓股骨頭，感到股骨頭從髖臼內滑出髖臼外的彈跳，去掉壓力，股骨頭自然彈回髖臼內。5.Ortolani征（外展試驗）患兒仰臥，雙髖雙膝屈曲90°，雙手握住雙膝同時外展、外旋，正常膝關節(jié)外側面可觸及床面，外展受限而膝外側面不能觸及床面為外展試驗陽性。外展至一定程度突然彈跳，則外展可達90°，稱Ortolani征陽性，是最可靠體征。臨床表現(xiàn)及檢查第十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日較大兒童的檢查：

除上述Allis征及外展試驗尚需以下檢查。

1.跛行步態(tài)單側脫位—跛行，雙側脫位—鴨步，臀部后突。

2.套疊試驗平臥，屈髖屈膝90°，一手握住膝關節(jié)，一手抵住骨盆兩側髂前上棘，將膝關節(jié)向下壓可感到股骨頭向后脫出，向上提可感到股骨頭進入髖臼。

3.Nelaton線髂前上棘與坐骨結節(jié)連線正常通過大轉子頂點稱為Nelaton線，脫位時大轉子在此線之上。

臨床表現(xiàn)及檢查第十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)及檢查4.Trendelenburg試驗（特倫德倫堡步態(tài)）小兒單腿站立，另一腿盡量屈髖、屈膝，使足離地。正常站立時對側骨盆上升，脫位后股骨頭不能托住髖臼，臀中肌無力，使對側骨盆下降。第十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日影像學檢查1.超聲：小于6月齡者因髖臼和股骨頭主要為軟骨，x線平片不能顯示，超聲可做形態(tài)學評估。

優(yōu)點：追蹤髖關節(jié)的發(fā)育情況，減少排x片的次數(shù)，早期發(fā)現(xiàn)治療失敗的病例。

缺點：費用高，可行性有限，特異性和敏感性差，可能造成對正常髖的過度治療。

2.X線：股骨頭近端骨化中心出現(xiàn)（4~6月齡），即可推薦。X線檢查是明確診斷的最簡便而有效的方法，并且可以觀察病變程度及髖臼和股骨頭的發(fā)育情況。第十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日3.MRI：能夠觀察髖關節(jié)內的軟骨：股骨頭軟骨及髖臼軟骨、圓韌帶、盂唇等的情況。

4.CT:CT平掃+三維重建，形態(tài)學，三維結構，前傾角，頸干角。影像學檢查第十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日治療方案治療的最終目的是恢復股骨頭與髖臼間穩(wěn)定的同心圓關系，恢復良好的髖關節(jié)功能。保守治療出生—6個月7—18個月治療黃金時段，依從性好，并發(fā)癥少閉合復位，人類位、蛙式位石膏固定第十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日18個月-8歲2歲以內仍有可能試行閉合復位，但多數(shù)患兒需切開復位及截骨術。目前，國際通用的一期手術治療；切開復位、骨盆截骨、股骨近端截骨術。8歲以上手術治療治療方案第二十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日出生至6個月Pavlik吊帶:適應癥：新生兒期髖關節(jié)發(fā)育不良，1~6個月髖關節(jié)脫位或半脫位。

如Ortolani征陽性，Pavlik吊帶維持髖關節(jié)屈曲100°～110°，外展20°～50°。24小時維持。禁脫位動作（包括檢查）。定期B超檢查，間隔1～2周。動態(tài)調整吊帶，治療1~3周患髖穩(wěn)定，繼續(xù)穿戴6周。然后使用外展支具至髖臼指數(shù)<25°,中心邊緣角>20°。

禁忌癥：主要肌群失衡，關節(jié)僵硬，關節(jié)松弛征；吊帶治療3~4周，髖關節(jié)未能復位者。

并發(fā)癥：股骨頭缺血壞死（髖關節(jié)過度外展）、向下脫位或股神經麻痹（過度屈曲）、臂叢神經麻痹、皮膚感染。第二十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日7-18個月閉合復位+內收肌松解切斷+蛙式石膏固定術：

全麻后在C臂透視下行髖關節(jié)透視，將股骨頭復位至髖臼內，內收肌切斷后將髖置于外展位，保持股骨頭不脫位，于髖關節(jié)外展90°，屈曲100°的位置給予石膏固定治療。閉合復位石膏固定第二十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日固定時間：蛙式位三個月內旋外展位三個月內旋外展位（解放膝關節(jié)）三個月7-18個月第二十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日8歲以內手術治療：方法很多。Salter截骨術Pemberton截骨術Steel截骨術Ganz截骨術Dega截骨術Chiari截骨術造蓋術如何選擇？Salter截骨術Pemberton截骨術Chiari骨盆內移截骨術第二十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日如何選擇骨盆截骨術的術式？

術前應了解的情況：1、雙髖X線平片、CT及三維重建;2、測量：髖臼指數(shù)、CE角、前傾角、頸干角、脫位的高低；3、股骨頭形態(tài)、血運情況，有無缺血壞死；4、髖關節(jié)活動度；5、復位的難易程度；6、正確估計頭臼之間的關系；7、髖臼與股骨頭、頸的塑形能力：5歲以下塑形能力強，8歲接近極限。第二十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日仔細分析髖臼和股骨頭的病理形態(tài)以及相互關系，不單純以髖臼的指數(shù)大小為指證，髖臼淺且陡直，真假臼延續(xù)無明顯界限。臼大頭小型適于Dega截骨術或者Pemberton截骨術；髖臼短而淺但股骨頭相對較大適于三聯(lián)截骨術、Chiari截骨術如何選擇骨盆截骨術的術式？

第二十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日術前準備：牽引OR不牽引

北美兒童矯形外科學會的調查顯示95％的專家主張使用牽引。一般認為，術前骨牽引可以減輕軟組織攣縮，降低股骨頭的位置，有利于手術復位和保全手術后關節(jié)功能。但術前骨牽引造成的住院天數(shù)及費用增加卻未引起足夠的重視，其效果也少有評價報道。1.兒童髖關節(jié)脫位的治療采用或不采用術前骨牽引總體療效無明顯差異[1]。2.一期聯(lián)合手術沒有術前牽引治療年齡較大的孩子DDH是有效的,并且有較低的并發(fā)癥率,但牽引與不牽引放射學沒有差別[2]。牽引尤其是骨牽引不適宜需要股骨短縮的年長兒童，因為牽引和股骨短縮的目的都是將向外上方移位的股骨頭牽拉到髖臼或髖臼以下水平，以得到輕柔髖關節(jié)復位的目的。

第七屆全國小兒骨科學術會議制定的DDH治療指南：術前不需要牽引。[1].楊杰,陳博昌,馮林,術前骨牽引在大年齡兒童髖關節(jié)脫位手術治療中的作用研究.臨床小兒外科雜志,2008(4):第43-45頁.[2].TezerenG,TukenmezM,BulutO,etal.,One-stagecombinedsurgerywithorwithoutpreoperativetractionfordevelopmentaldislocationofthehipinolderchildren.JOrthopSurg2006.14(3):p.259-64.第二十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日第二十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日髖關節(jié)周圍截骨術(Pemberton)Pemberton適應癥：1、2歲以上到Y形軟骨未閉合前均可采用此手術；2、髖臼嚴重發(fā)育不良或較重發(fā)育不良，頭臼仍相適應、髖臼角小于50度；3、此術式改變髖臼前外側方向、影響屈曲功能，術后最多屈曲120度。故術前髖關節(jié)活動度尤其屈髖活動要好。4、此術式改變髖臼方向、臼容積變小，使得股骨頭不能中心復位。故頭臼不稱、頭大臼小者不適宜。第二十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日Salter截骨術：適應癥：1、年齡：1.5～6歲；青少年半脫位。2、髖臼指數(shù)少于40度（Salter截骨只能矯正15度）。3、關節(jié)活動正常，尤其屈曲活動。第三十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日Chiari骨盆內移截骨術：適應癥：1、適應于大齡（7歲以上）、髖臼指數(shù)較大的髖關節(jié)脫位。2、股骨頭大，髖臼小，頭臼不稱不宜Salter截骨的7歲以下患者。3、其它術式失敗者。手術技巧：1、切口：改良Smith-Peterson；第三十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期日切開縫匠肌和闊筋膜張機間的深筋膜，保護股外側皮神經“L”形切開關節(jié)囊Chiari骨盆內移截骨術：第三十二頁，共三十七頁，編輯