《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)書(shū)示范模板

...'.'《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)者名稱(chēng)（蓋章或簽字：臨清市xxx嬰幼兒用品店申請(qǐng)日期： x年 x月 x日《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)表許可證編號(hào)社會(huì)信用代碼 （身份證號(hào)碼）

JY237158100XXXXX經(jīng)營(yíng)者名住 所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所倉(cāng)庫(kù)地址原核準(zhǔn) 主體業(yè)內(nèi)容

臨清市xxx嬰幼兒用品店X市 X 縣 X 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） X 路 X 門(mén)牌號(hào)碼X 市 X縣 X 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） X 路 X 門(mén)牌號(hào)碼X 市 X 縣 X 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） X 路 X 門(mén)牌號(hào)碼□單位食堂備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)是否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：網(wǎng)地址 并上傳網(wǎng)站截圖如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門(mén)店：□是，□否。中央廚房：□有，□無(wú)；集體用餐配送單位：□是，□否；利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售：□是，□否。學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。□預(yù)包裝食品銷(xiāo)售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□散裝食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□特殊食品銷(xiāo)售□保健食品銷(xiāo)售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售食品食品經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè)□個(gè)體工商戶□農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社□其它經(jīng)營(yíng)申請(qǐng)副本數(shù)（份）1 職工人數(shù)（人） x者基應(yīng)體檢人數(shù)（人）x 郵政編碼 252600本信息經(jīng)營(yíng)條件有無(wú)變化□無(wú)□有（另附變化情況說(shuō)明材料）保證申明

□嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售□其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售□自制飲品制售□備注：如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：□是，□否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否X 年 X 月X 日臨清市食品藥品監(jiān)督管理局申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。本申請(qǐng)只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說(shuō)明材料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容未發(fā)生變化。申請(qǐng)人簽字（蓋章：xxx 指定代表或委托代理人簽字：x年 x月 x日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名民族

xxxx身份證8xxxxxx

性 別職 務(wù)證件號(hào)

xx371581xxxxxxxxxxxx139xxxxxxxx法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： x年 x月 x日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明：飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：xxxx年 x月 x日...'.'食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱(chēng) 數(shù)量 位置 備注保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名：xxx 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主（簽名：xxxx年 x月 x日《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)審核意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名 社會(huì)信用代（碼）住 所（如有

法定代表人（負(fù)責(zé)人）市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門(mén)牌號(hào)碼市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門(mén)牌號(hào)碼市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目受理意見(jiàn) □