免疫學案例資料

醫(yī)學免疫學概論

患者李xx，男，11歲，因高熱、頭痛，右側(cè)腹股溝疼痛，行走不便而入院。

患兒于6天前參加夏令營活動時，不慎右足底被刺傷，因傷口小，不以為然，未作任何處理。3天后傷口有輕度腫痛，第5天半夜開始發(fā)高燒、無抽搐，右側(cè)腹股溝疼痛，行走明顯不便，未進行任何治療，第6天就診入院。體格檢查發(fā)現(xiàn)右足底傷口及右側(cè)腹股溝皮膚紅腫、觸之微熱，腹股溝淋巴結(jié)腫大，生理反射存在，病理反射未引出。血象：WBC12×109/L，血細胞分類：中性桿狀核粒細胞12%，中性分葉核粒細胞76%、淋巴細胞10%、單核細胞2%。臨床診斷：右足底外傷性感染并發(fā)右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)炎及菌血癥。

問題：從免疫學的角度考慮，患兒右足底被刺傷后，局部感染，為什么右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)會出現(xiàn)腫大、疼痛及高熱？

患兒右足底被刺傷，導致外來病原微生物入侵，機體免疫系統(tǒng)可識別這種“非己”抗原物質(zhì)，發(fā)生免疫應答。免疫系統(tǒng)是免疫應答的物質(zhì)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。免疫系統(tǒng)由免疫器官、免疫細胞和免疫分子組成。淋巴結(jié)是外周免疫器官，是免疫應答發(fā)生的場所，故淋巴結(jié)會腫大。在免疫應答的過程中，免疫分子起著非常重要的作用，某些免疫分子如細胞因子具有致熱及致痛的作用，故患兒表現(xiàn)疼痛和高熱。免疫器官男，4個月。因低熱半月而入院?；純合档诙サ诙a(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重2.3kg，無窒息史，出生時即接種卡介苗。母乳喂養(yǎng)，無抽搐史。自出生后反復患呼吸道感染及鵝口瘡，治療效果欠佳。有一兄亦是生后反復感染，4個月時在家中死亡，具體病因不詳。體檢：體溫37.8℃，意識清楚，營養(yǎng)發(fā)育欠佳，慢性病容，貧血貌，內(nèi)眥間距3cm，無特殊面容?？谇火つび写笃咨钗锔街?，不易拭去，咽部充血。左上臂有一黃豆大小創(chuàng)面，有膿血分泌物。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺未見異常。腹脹，有臍疝，肝肋下1cm，質(zhì)中，脾未觸及。實驗室檢查：血紅蛋白87～95g/L，白細胞(8.5～12.5)×109/L，中性粒細胞0.55～0.70，淋巴細胞0.35～0.46，血小板55×109/L；血IgG2.1g/L，IgA0.57g/L，IgM0.71g/L。入院診斷：上呼吸道感染，鵝口瘡，營養(yǎng)不良，臍疝。入院后第3天出現(xiàn)高熱，為弛張熱，體溫38.5～41oC，經(jīng)靜脈滴注先鋒霉素Ⅴ號、丁胺卡那霉素、大蒜素等，輸血漿及新鮮全血，病情無好轉(zhuǎn)。骨髓檢查僅提示感染，無其他異常。血培養(yǎng)有表皮葡萄球菌生長，肥達氏反應陰性，血鈣1.95mmol/L，血磷2.02mmol/L，PPD皮膚試驗(－)。3次X線胸片均未見胸腺影，余無異常發(fā)現(xiàn)。入院后高熱持續(xù)不退，肝脾進行性增大，全身皮膚鞏膜出現(xiàn)黃疸并逐漸加重，顏面四肢明顯水腫，腹水征陽性，并出現(xiàn)心衰、中毒性腸麻痹，頻繁抽搐及昏迷。住院第23天因全身衰竭而死亡。死亡前診斷：①細胞免疫缺陷?。虎谒诹Ｐ越Y(jié)核；③敗血癥；④鵝口瘡；⑤營養(yǎng)不良；⑥臍疝。

尸檢：身長63cm，皮膚鞏膜明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。肝平髂嵴，重485g，肝表面及切面上有散在的0.1～0.2cm大的淡黃色結(jié)節(jié)。脾重75g，脾表現(xiàn)及切面有與肝臟同樣的小結(jié)節(jié)。腹膜后有三個直徑約1.5cm的淋巴結(jié)，切面呈灰黃色，其他部位未見腫大淋巴結(jié)。胸腺萎縮，僅重2g問題：1.該患兒應如何診斷？本病的原因是什么？

討論卡介苗是一種減毒活菌苗，細胞免疫功能良好的人接種后，不會引起全身播散。胸腺缺乏或嚴重發(fā)育不良時，接種的卡介苗不能局限，播散至全身而導致此病[3]。本病由丹麥學者在1953年首先報道，至今國外累計有35例，而國內(nèi)僅有4例，大多為細胞免疫功能缺陷或低下者，預后極差。以下幾個特點，有助本病診斷：①年齡多在1歲尤其是6個月以下；②患兒發(fā)育營養(yǎng)差；③反復出現(xiàn)呼吸道感染、霉菌感染及膿皰瘡；④卡介苗接種處愈合慢或不愈合，可有痂下積膿；⑤X線胸片上見不到胸腺影；⑥細胞免疫功能嚴重低下；⑦結(jié)核菌素試驗多為陰性。盡管此病罕見，但因預后險惡，早期診斷治療顯得尤為重要，如接種卡介苗后局部遷延不愈合，并有嚴重的全身癥狀，應排除此病可能，一旦明確診斷即行抗結(jié)核治療。

2.胸腺在免疫器官中的地位和作用是什么？

（1）T細胞分化、發(fā)育和成熟的場所

（2）免疫屏障

（3）免疫調(diào)節(jié)抗原男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周。3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

化驗：血Hb140g/L,WBC：7.7×109/L，PLT：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24h，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN：8.5mmol/L,Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L,ASO：800IU/L，乙肝兩對半(-)。

臨床診斷：急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）問題：

1.鏈球菌反復感染后為什么會誘發(fā)急性腎小球腎炎？

與異嗜性抗原引起的交叉反應有關(guān)，異嗜性抗原是一類與種屬特異性無關(guān)，存在于人、動物、植物和微生物之間的共同抗原。乙型溶血性鏈球菌的某些抗原與人腎小球基底膜有共同抗原，因此，此型鏈球菌感染后機體產(chǎn)生特異性抗體，能與人腎小球基底膜發(fā)生交叉反應，破壞腎小球基底膜，導致急性腎小球腎炎。

2.異嗜性抗原在醫(yī)學上的意義？

(1)與某些疾病的診斷有關(guān)：如外斐試驗，引起斑疹傷寒的立克次體與變形桿菌OX19、OX2有共同抗原成分，臨床上可采用變形桿菌為抗原，與斑疹傷寒病人的血清做凝集試驗即外斐試驗，進行輔助診斷。

(2)與某些免疫性疾病的發(fā)生有關(guān)：如急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）免疫球蛋白患兒朱XX，男，9歲，因左膝關(guān)節(jié)腫痛長達一年入院，患兒未足月順產(chǎn)出生，3歲以前很少患病，近一年反復發(fā)生中耳炎、扁桃體炎、肺炎等疾病，近日左膝關(guān)節(jié)腫痛加重，活動明顯不便入院。

體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，在患兒的口腔中看不到扁桃腺的構(gòu)造。患兒免疫功能相關(guān)實驗室檢查結(jié)果如下:(1)血丙種免疫球蛋白值極低(IgG:137mg/dl,IgA:8mg/dl（76～390mg／dl）,IgM:21mg/dl,IgE:18IU/ml)。(2)總補體溶血活性(CH50)正常。(3)外周血B細胞數(shù)目極少而T細胞數(shù)目正常。(4)吞噬細胞功能正常。追溯患兒的家族史，發(fā)現(xiàn)有多位母系的男性親戚在嬰幼兒時期即因為感染性疾病而早夭。顯示患兒有患先天性免疫不全癥的可能，極有可能為Bruton氏病(性聯(lián)無丙種免疫球蛋白血癥X-linkedagammablobulinemia)。于是開始定期每四周給予靜脈注射免疫球蛋白(400mg/kg)，并將其血中IgG值維持在500mg/kg以上。經(jīng)上述之治療之后，患兒的關(guān)節(jié)炎很快獲得改善。問題：本病為什么會?；几鞣N感染性疾病，并說明抗體對維持機體生存的意義。

性聯(lián)無丙種免疫球蛋白血癥發(fā)病原因是在性染色體長臂2區(qū)2帶(Xq22)上的Btk(Bruton酪氨酸激酶)基因上存在著缺失,使前B細胞不能發(fā)育為B細胞，血清各類免疫球蛋白降低或缺少，B細胞減少或缺如，細胞免疫正常。由于缺乏Ig患者表現(xiàn)為化膿性細菌感染。Ig分為五種類型IgG、IgA、IgE、IgM、IgD。IgG是機體抗感染的主要的抗體，在抗感染過程中發(fā)揮主力作用，其可以激活補體，發(fā)揮溶菌、溶細胞作用，通過Fc段可與巨噬細胞、NK細胞等表面的FcR結(jié)合，發(fā)揮調(diào)理作用及ADCC作用。IgG是唯一通過胎盤的Ig，在新生兒抗感染中起著重要的作用。IgA廣泛分布于呼吸道、消化道、泌尿生殖道粘膜表面以及外分泌液中，它能阻止病原體微生物對粘膜上皮細胞的黏附，具有抗菌、抗病毒和中和毒素等作用，是機體粘膜防御感染的重要因素。IgM是血管內(nèi)抗感染的主要抗體,對于防止菌血癥、敗血癥發(fā)揮重要的作用。補體系統(tǒng)病例討論題

1.患者李××，男，11歲，因手足水腫入院，病史由其母親代述。

患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)手、腳和臉的腫脹，伴聲音變粗、呼吸困難，偶爾有腹痛。該癥狀反復發(fā)作6-7次/年。每次發(fā)作會持續(xù)2-3天。入院前4天，患者無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，自行用藥后病情無緩解。無發(fā)熱，皮膚無瘙癢、發(fā)紅或濕疹。無傳染病接觸史及食物、藥物過敏史。家庭病史顯示母親自孩童時期起也有相似的發(fā)作史，患者哥哥也有相似的發(fā)作史，并在8歲時在一次相似的發(fā)作時死于呼吸窘迫。其父親體健。

體格檢查：T37℃，P110次/分，R28次/分，BP100/60mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神清，精神可。皮膚黏膜無黃疸、發(fā)紺或蒼白。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?；颊哐鄄€、嘴唇和手背有輕度的非凹陷性水腫，伴輕度的聲音加重。間接的喉鏡檢查顯示喉部水腫，累及杓狀會厭襞，真假聲帶。雙肺未見異常。腹軟肝脾未及。

實驗室檢查：血細胞計數(shù)、尿液分析、肝腎功能正常。血漿C40.68mmol/l（正常值0.7-2.43mmol/l）。C1酯酶抑制因子為29%（正常值70%-130%）。臨床診斷為：遺傳性血管神經(jīng)質(zhì)水腫。給病人以口服一日兩次1mg康力龍治療六周，目前的病情發(fā)作得到緩解。當病情緩解情況持續(xù)時，劑量減為一日一次1mg，為期6個月。治療期間定期檢測其肝功，未見異常。詢問父母該疾病的本質(zhì)，雖然母親有非常少的很輕的發(fā)作，但不需要任何積極的干預，她的血清C4水平減至0.06g/L，C1酯酶抑制因子減至29%。

1.1該患者為何會反復出現(xiàn)水腫及呼吸困難，該病要如何治療？

遺傳性血管性水腫（HAE）是由于C1抑制基因的突變而引起的一種常染色體顯性疾病。這種有缺陷的基因不能在血漿里產(chǎn)生足夠的C1抑制因子水平。C1INH缺陷有二類，一種為C1INH僅為正常水平的17%（5—31%）；另一種雖然血清中C1INH水平在正常范圍或為正常水平的4倍，但C1INH存在功能紊亂。C1INH功能紊亂多為基因突變所致，發(fā)生功能紊亂的C1INH的分子結(jié)構(gòu)與正常C1INH不同，2者的肽鏈及糖類均不相同。85%的患者屬于第一種類型的缺陷，這二種類型缺陷的臨床表現(xiàn)無差別。由于C1INH缺陷，C1便被無限制地激活，造成C4、C2裂解，因此C1INH缺陷中患者常伴有C2、C4水平降低。在疾病發(fā)作時可測不到C4和C2。C1INH缺陷使血漿C2a、C4a活性片段增加，從而使緩激肽、激肽均增加，引起血管通透性增加，形成組織水腫。HAE的發(fā)病率為1/15萬，當患者成長到50歲后HAE漸停止發(fā)作，每次HAE發(fā)作持續(xù)2～3天，累及皮膚時，可引起無痛性、無瘙癢的非紅斑性水腫。可于外傷后誘發(fā)，如果累及腸道可出現(xiàn)嚴重的水樣腹瀉和腹部絞痛，累及上呼吸道時可引起喉頭水腫、窒息。

HAE的急性發(fā)作的治療并不容易，因為抗組胺劑、類固醇或腎上腺素對它都收效甚微。對已確定的發(fā)作，在可能的情況下，可采用凈化的C1酯酶抑制因子濃縮物治療。如果在緊急情況下沒有這種合成的抑制因子，新凍結(jié)的血漿可順利度過危象。在沒有任何其他方法時，氣管切開術(shù)這樣的手術(shù)介入可以救命。通過藥物提高肝內(nèi)的C1抑制蛋白的合成具有一定的療效。

2.患者，女性，36歲，因顏面部及雙下肢浮腫半月入院，伴有胸悶及腹脹，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹痛。既往有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史4年余，當時主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，曾行腎穿刺提示：輕度系膜增生性改變，于外院使用15mg/d的強的松及氯奎，維持半年左右減量停藥，四年來一直隨診尿常規(guī)未及明顯異常。

體格檢查：T37℃，P110次/分，R28次/分，BP100/60mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，神清，面部蝶形紅斑，顏面部輕度浮腫，心肺聽診無殊，腹軟，全腹無壓痛反跳痛，雙下肢輕度凹陷性浮腫，血壓145/80mmHg，24小時尿量1000ml左右。

實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞3.7×109/L（正常值4.0～10.0×109/L），中性67%（正常值50%～70%），血紅蛋白55g/L（正常值女性110～150g/L），血小板27×109/L（正常值100～300×109/L），血沉45mm/h（正常值0-20mm/h），生化：白蛋白21g/L（正常值40-55g/L），血肌酐161umol/L（正常值女性44～97umol/L），補體C3、C4明顯降低，抗核抗體系列（ANA）陽性；尿常規(guī)提示：蛋白>+++白細胞＋/hp紅細胞＋＋/hp，心電圖：低電壓性改變；B超提示：腹腔少量積液，心包少量積液，雙腎彌漫性回聲改變。胸片提示：兩肺支氣管病變。臨床診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。

2.1本病例為什么會出現(xiàn)補體C3、C4降低。

在系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動期，大量免疫復合物在體內(nèi)形成，可由經(jīng)典途徑或旁路途徑激活補體系統(tǒng)，C3是所有補體介導炎癥反應的必需因子和匯合點，是血清中含量最高的補體成分，可達550~1200μg/ml。C4正常血清含量比C3低，約200~500μg/ml，是補體經(jīng)典激活途徑的一個重要組分，不參加旁路激活途徑，被C1s激活后大部分成為C4b參與C3的激活。血清中補體系統(tǒng)被過度激活，大量消耗而使血清水平降低。補體C3、C4降低出現(xiàn)的低補體血癥，是免疫復合物性疾病及其是否活動的重要標志。

2.2.結(jié)合本病例簡述補體的生物學作用。

（1）致病作用：

大量免疫復合物在體內(nèi)形成，沉積于相應的部位，可由經(jīng)典途徑或旁路途徑激活補體系統(tǒng)，形成膜攻擊復合物，破壞相應組織細胞，導致相應臨床癥狀。補體活化的活性片段通過調(diào)理作用促進吞噬細胞對免疫復合物吞噬的同時，吞噬細胞也會破壞組織細胞。C3a、C5a、C4a細胞因子患者李XX，男，35歲。因近日胃口欠佳、乏力、反復出現(xiàn)頭暈、肝區(qū)不適入院。

患者入院前，自感全身乏力、萎靡、食欲不振，并有惡心、嘔吐、頭暈、失眠，鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染入院?；颊咦允?年前體檢發(fā)現(xiàn)HbsAg陽性，未作任何治療。入院后，體格檢查：肝腫大于肋下1cm、壓痛，左肋下可觸及脾臟；實驗室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，診斷為急性乙型肝炎。住院后經(jīng)用拉米夫定、肝泰樂、維生素等抗病毒和護肝藥物治療兩個月，病情仍未見好轉(zhuǎn)；根據(jù)患者病情遷延不愈，醫(yī)生隨即在原用藥的基礎(chǔ)上使用干擾素治療（500萬U/次），使用干擾素4個月后，病人自感狀態(tài)好轉(zhuǎn)，使用干擾素治療6個月，患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，HbsAg轉(zhuǎn)陰性，病人病愈出院。

問題：

1.為什么使用干擾素能治愈乙肝？干擾素有哪些特點？

乙肝是由乙型肝炎病毒導致的臨床疾病，而干擾素具有抗病毒、抑制腫瘤及免疫調(diào)節(jié)的作用，根據(jù)其結(jié)構(gòu)、來源和理化特性的不同，分為IFN-a、IFN-b和IFN-g三種類型，IFN-a、IFN-b屬于Ⅰ型干擾素，其抗病毒的功能強于免疫調(diào)節(jié)功能，對多種病毒均有抑制作用，但這種效應不是直接的，而是通過對宿主細胞的作用引起的。

2.除干擾素外細胞因子還有哪幾類？其理化性質(zhì)和作用特點如何？

細胞因子依據(jù)其生物學功能和傳統(tǒng)名稱可分為白細胞介素、干擾素、集落刺激因子、趨化細胞因子、腫瘤壞死因子和生長因子等六大類。

細胞因子的特性：（1）重疊性（2）拮抗性（3）多效性（4）協(xié)同性MHC案例1親子鑒定——DNA檢測發(fā)現(xiàn)串子案

所謂親子關(guān)系鑒定是通過人類遺傳基因分析及現(xiàn)代化的DNA檢驗技術(shù)來判斷父母與子女是否親生關(guān)系。近年來，親子鑒定逐步成為了重要的公證證明。

37歲的張先生，有個12歲的兒子小慶。一個周末，小慶將好朋友小文邀回家一起做作業(yè)。張先生一見到小文，就暗暗吃了一驚：這小孩子長得怎么這么像我啊，臉圓中帶方，鼻子大耳朵小，甚至寫字握筆的姿勢以及身上那種斯文的氣質(zhì)，也和自己很接近。而再看看自己的兒子小慶，反而越來越覺得哪里都和自己不像。

小文家住在隔壁的村莊里，父親姓李，和自己兒子都是同一天中午在鎮(zhèn)上的醫(yī)院里出生的!知道了這些，最終有一天，兩對夫妻一起帶著兩個孩子來到了江蘇省人民醫(yī)院親子鑒定中心。兩個鑒定小組，分兩次對兩個孩子的真正歸屬作了鑒定，最后的結(jié)果均一致肯定了張先生的猜測，即小文為張家夫婦所親生，小慶則是李家夫婦的真正骨肉!

問題：???

1、HLA基因在哪里?有什么遺傳特點?為什么能作為親子鑒定的依據(jù)?

2、HLA抗原可分為幾類?各有什么特點和作用?案例2移植排斥反應

患者，羅××，男，29歲，因雙眼角膜白斑于2001年11月29日和12月24日先后行左、右眼部分穿透性角膜移植術(shù)。角膜白斑直徑約7.5mm，周圍有6～7條新生血管伸人白斑。術(shù)前雙眼視力均為60cm指數(shù)。采用較新鮮急死供體材料，植片直徑均為7.5cm。在顯微鏡下用10—0尼龍線作連續(xù)縫合，達到良好的水密狀態(tài)。術(shù)后全身及局部給予抗生素及皮質(zhì)激素約1周，術(shù)后經(jīng)過良好，未發(fā)生顯著并發(fā)癥。術(shù)后1個月，雙眼視力均達0.7。術(shù)后1年6個月，患者自覺右眼紅、痛伴視力下降，眼科檢查發(fā)現(xiàn)右眼球結(jié)膜輕度混合充血，角膜水腫、混濁，局部內(nèi)皮增厚，未見排斥線，KP(-)，前房閃輝(-)，視力0.06。

問題：患者臨床診斷是什么？是由什么原因引起的？HLA與器官移植的關(guān)系如何？怎樣才能降低移植排斥反應的發(fā)生？抗原提呈細胞案例1、傳染性單核細胞增多癥

患者黃××，男，15歲，因咽痛、高熱到門診就醫(yī)入院。

主訴：自述7天前因受涼出現(xiàn)咽部持續(xù)性疼痛，吞咽困難且疼痛明顯，伴畏寒高熱（自測體溫40℃）、頭暈、頭痛及全身關(guān)節(jié)疼痛。曾診斷為“急性扁桃體炎、白血病？”，應用青霉素等治療1周無明顯效果。該患者病前無類似疾病接觸史，周圍人群無類似病例。入院體格檢查：T38.8℃，P110次/分，R19次/分，BP110/70mmHg?？谘什空衬こ溲?、腫脹（++）、腭垂、咽腭弓、舌腭弓充血腫脹，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，表面白色分泌物，易拭去不出血。頜下、頸部、腹股溝可捫及多個腫大的淋巴結(jié)(直徑約1-2cm，雙下頜角數(shù)個腫大淋巴結(jié)融合成鵝蛋大小包塊)，質(zhì)中壓痛，腋窩未捫及腫大淋巴結(jié)。肝肋下2cm，劍下3cm，質(zhì)中有壓痛；脾肋下3cm，質(zhì)中。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未引出陽性體征。心電圖、胸部X線檢查正常。實驗室檢查：血常規(guī)WBC2.4XlO9/L，幼稚細胞50％。初步診斷：①急性化膿性扁桃體炎；②白血病；③咽型傳染性單核細胞增多癥?入院第2天，復查血常規(guī)WBC23.9X109／L，單個核細胞70.3％，其中變異淋巴細胞50％，血紅蛋白及血小板正常；B超顯示肝、脾中度腫大；血細菌培養(yǎng)(-)，咽拭子培養(yǎng)為牛鏈球菌(為消化道正常菌群，判斷可能為機會感染)，診斷為傳染性單核細胞增多癥(散發(fā)性咽型)。改用干擾素、更昔洛韋等抗病毒，青霉素抗感染，呼吸道隔離，臥床休息等積極治療。2天后，體溫逐日下降，咽痛明顯減輕，雙側(cè)下頜角包塊逐漸縮小，1周后體溫恢復正常。2周后出院時復查血常規(guī)正常，肝功能、腹部B超均無異常。

問題：

l．為什么誼病例易被誤診為急性扁桃體炎??。

2．該病例從哪些方面排除了白喉和白血病?

3．該病例為什么應用干擾素、更昔洛韋等抗病毒，青霉素抗感染等治療有效?T細胞案例10—1

艾滋病

患者陳××，男性，30歲，未婚。自述有靜脈注射毒品史2年余，1年前體重明顯減輕、近3月發(fā)熱、干咳，因近日自感覺呼吸不暢，并伴進行性視力下降，到醫(yī)院就診。

體格檢查：腿部及手臂皮膚多個紫褐色結(jié)節(jié)，直徑約lmm至lcm大小不等、觸痛；口咽部白膜合并潰瘍；全身淺表淋巴結(jié)腫大；肺部可聞及干啰音。眼底檢查顯示視網(wǎng)膜動脈充血、視乳頭水腫出血。胸片顯示肺門周圍間質(zhì)性肺浸潤。支氣管肺泡灌洗液中可見成團微生物，銀染陽性。CD4+T淋巴細胞數(shù)量為75／m1。HIV抗體陽性。CT掃描輕度腦萎縮?？谇煌科l(fā)現(xiàn)念珠菌。HIVmRNA水平為20000拷貝／m1。臨床診斷：艾滋病。

問題：

1．該患者CD4+T淋巴細胞數(shù)量顯著減少與發(fā)病有何關(guān)系？T淋巴細胞分可分哪些亞群？各有哪些主要功能？

2．如何利用免疫學手段預防、診斷和治療該疾病?案例2

患兒男性，4個月，因發(fā)熱半個月人院。系第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生時體重2.3kg．無窒息史，出生即接種卡介苗。生后反復患呼吸道感染和鵝口瘡。家族史中有1兄亦有反復感染史，4個月時死亡(死因不詳)。父母體健，家人無結(jié)核病史。體檢：體溫37舟℃，心率102次／min，呼吸30次／min，體重4.5kg，意識清楚，營養(yǎng)欠佳，貧血貌?？谇徽衬び写笃咨钗锔街?，不易拭去，咽部充血。左上臂有一黃豆大皮膚創(chuàng)面，有膿性分泌物。淺表淋巴結(jié)(-)，心肺(-)。腹脹，可見臍疝，肝肋下1∞．質(zhì)地中等，脾未觸及。血色素87～95g/L，白細胞8.5～12.5×109／L，中性粒細胞O．55～0．70，淋巴細胞0．35～O.46，血小板55×109／L；血IgG2.1g／L,，IgM0.71g／L，IgA0.57g/L，診斷：上呼吸道感染；鵝口瘡；營養(yǎng)不良；臍疝。人院后第3d出現(xiàn)高熱，體溫達39～41℃，給頭孢唑林(商品名：先鋒霉素v)、阿米卡星(商品名：丁胺卡那霉素)、大蒜素(商品名：大蒜新索)抗感染，輸血漿及新鮮全血，病情無好轉(zhuǎn)。住院期同背部皮膚出現(xiàn)粟粒樣皮疹，涂片檢查示：“霉菌”，經(jīng)治療后皮疹消失。骨髓穿刺示：“感染”。血培養(yǎng)生長表皮葡萄球菌，肥達氏反應(-)，結(jié)核菌素試驗(PPD，-)：人院前、人院后第13、19d3次胸片均未見胸腺影，余無異常。高熱持續(xù)不退，肝脾進行性腫大．皮膚鞏膜出現(xiàn)黃疽，并逐漸加重，出現(xiàn)浮腫、腹液、心衰、中毒性腸麻痹、抽搐、昏迷。住院第23d死亡。

死亡診斷：先天性細胞免疫缺陷；粟粒性結(jié)核?敗血癥；鵝口瘡；營養(yǎng)不良；臍疝。

問題：此患兒發(fā)病主要由于其機體的哪一種免疫類型異常所引起的？為什么？為什么患兒有明顯的粟粒性結(jié)核表現(xiàn)，而實驗室檢查卻不支持？B細胞案例1多發(fā)性骨髓瘤

患者何XX，女性，已婚，59歲，生育l男1女，已成人。自述腰痛7個余月，近日腰背部及骶髂關(guān)節(jié)疼痛加劇、難忍，行動不便，并經(jīng)常伴有頭暈、乏力、心悸等癥狀入院。

體格檢查：面色、口唇、指甲蒼白，骶髂關(guān)節(jié)叩擊痛、壓痛明顯，四肢神經(jīng)反射存在。實驗室檢查：血紅蛋白65g／L(正常參考值110～150g／L)，γ球蛋白(血清蛋白電泳)62.9％(正常參考值9％～18％)，血清球蛋白76.5g／L(正常參考值20～30g／L)，IgGl07g／L(正常參考值7．6～16．6g／L)。

骨骼X線檢查：胸腰椎骨質(zhì)稀疏，髂骨多個圓形及卵圓形穿鑿樣透高缺損，邊緣清晰，周圍無新骨形成現(xiàn)象。骨髓檢查：漿細胞明顯增生(20．5％)，形態(tài)異常。查尿液：尿蛋白陽性(正常為陰性)，尿Bence-Jones蛋白陽性(正常為陰性)。臨床診斷：多發(fā)性骨髓瘤。

問題：

1、該患者血清球蛋白、IgG等均明顯升高，與哪類免疫細胞異常增生有關(guān)?

2．以多發(fā)性骨髓瘤導致免疫學異常為例，試述B淋巴細胞的發(fā)育過程、分布、主要表面標志和免疫學功能。案例2X-連鎖低丙種球蛋白血癥一例

患兒男，5歲，因“左膝關(guān)節(jié)腫痛半年”入院。半年前患兒出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，不腫，影響活動，夜間疼痛重，不伴有發(fā)熱、皮疹及其他關(guān)節(jié)疼痛。4個月前左膝關(guān)節(jié)輕微腫脹，外院診為“關(guān)節(jié)炎”，未正規(guī)治療。2個月前左膝關(guān)節(jié)腫脹明顯加重，影響行走及下蹲，來我院就診?；純簽榈?胎第3產(chǎn)出生，患兒母親第1，2胎于孕2個月自然流產(chǎn)；第3胎女，孕7個月因羊水多、胎兒畸形引產(chǎn)；第4胎為足月，正常分娩出生，女孩，15歲，健康；第5胎男，1歲4個月，因發(fā)熱給予

臀部肌肉注射后，出現(xiàn)局部感染膿腫，發(fā)展為“敗血癥”，“胸膜炎”，“化膿性腦膜炎”而死亡；第6胎孕5個月時，因胎動消失引產(chǎn)；第7胎孕2個月時，B超檢查示胎兒發(fā)育異常做人工流產(chǎn)；第8胎本患兒，母妊娠期體健，患兒為足月順產(chǎn)出生，4歲以前很少患病，近1年反復發(fā)生中耳炎，扁桃體炎，肺炎等疾病，追問母系4代家譜未發(fā)現(xiàn)其他男性患病成員。

入院體檢：體重21kg，呼吸24次／min，脈搏100次／min。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，跛行，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，咽部充血，扁桃體無腫大，心、肺、腹無陽性體征。左膝關(guān)節(jié)腫脹，皮膚溫度正常，有觸痛。化驗檢查：血常規(guī)，骨髓檢查正常。左膝關(guān)節(jié)片：可見關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)軟組織腫脹。蛋白電泳：A，α1、α2、β正常，γ5.6％(正常值11.9％～23.0％)。IgG0.999g／L(5．53～13．07g／L)，IgA<0．034g／L(0.33～1.08g／L)，IgM<0.254g／L(0.56～2.18g／L)，IgE未測出。血中B淋巴細胞(CD3／CDl9)測定值為0。CD3、CD4正常。

臨床診斷：X-連鎖低丙種球蛋白血癥

問題：

1.患兒為什么出現(xiàn)多種免疫球蛋白低下表現(xiàn)？是由于哪一種免疫細胞發(fā)育異常所導致的？

2.患兒為什么會以“左膝關(guān)節(jié)腫痛”主訴表現(xiàn)入院治療？固有免疫案例1流行性腦脊髓膜炎

患兒龍××，男，3歲1個月，因高熱，嗜睡，于2005年3月7日入住廣東XX醫(yī)院，病史母親代述可靠。

患兒于2天前開始出現(xiàn)低熱(37.4℃)、咳嗽，流鼻涕、胃納差，到醫(yī)院門診就醫(yī)，醫(yī)生作感冒治療處理；第3日出現(xiàn)高熱、頻繁嘔吐、煩躁不安入住醫(yī)院兒科后轉(zhuǎn)感染科。

體格檢查：T40.1℃，P148次／分，R46次／分，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神委靡，皮膚黏膜可見lmm～1.5cm大小不等紫紅色斑點及瘀斑；聽診心臟未聞雜音，兩肺未聞及干、濕性噦音，有頸項強直、凱爾尼格征及布魯津斯基征等腦膜刺激征。實驗室檢查：WBC計數(shù)20×109／L(參考值10×109／L以內(nèi))、中性粒細胞85.2％(參考值5l％～75％)，腦脊液檢查：顱壓升高，脊液外觀混濁，WBC計數(shù)1000×106／L、以多核細胞增高為主；腦膜炎球菌培養(yǎng)陽性。臨床診斷：流行性腦脊髓膜炎。入院后經(jīng)用青霉素、氯霉素及對癥治療3天病情好轉(zhuǎn)，第10天患兒痊愈出院。

問題：

從固有免疫的角度考慮，本病例發(fā)病涉及哪些免疫屏障防線及因素?案例2菌群失調(diào)癥

患者，女，16歲，以發(fā)熱、腹瀉伴全身乏力為主訴入院，體溫39.8℃，抽血肝功能檢查AST62IU／L，白細胞6.2×109／L．中性粒細胞35%，淋巴細胞65%，血培養(yǎng)7d無菌生長．大便培養(yǎng)分離出純的屎腸球菌。

臨床診斷為：屎腸球菌致菌群失調(diào)癥。

問題：

從固有免疫的角度考慮，本病例發(fā)病涉及哪些免疫因素？免疫調(diào)節(jié)和免疫耐受案例1口服耐受誘導實驗

取4~6周齡雌性Wistar大鼠，平均體重（175±15）g。將大鼠隨機分為3個組：陽性對照組、正常對照組、Ⅱ型膠原蛋白（typeⅡcollagen,CⅡ）治療組。除正常對照組外，其于2組大鼠于左后足墊皮下注射0.1ml完全福氏佐劑（CFA）以誘導大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎。陽性對照組致炎后不給予Ⅱ型膠原蛋白及其他治療；正常對照組不予任何處理；治療組于致炎后開始給藥治療，每只用胃飼器經(jīng)口插入給予Ⅱ型膠原蛋白300μg，每日1次，連續(xù)口服28天。CFA所致大鼠多發(fā)性關(guān)節(jié)炎主要觀察四只足爪各關(guān)節(jié)的腫脹程度。

結(jié)果顯示：各組大鼠均于注射第2天出現(xiàn)注射側(cè)足爪紅、腫、熱、功能障礙等急性炎癥表現(xiàn)，約持續(xù)3~4天后癥狀逐漸緩解。約10~14天后開始出現(xiàn)以多發(fā)性關(guān)節(jié)炎為特征的全身遲發(fā)型超敏反應，病變累及到未注射的足爪，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部程度不同的紅、腫、熱及功能障礙。隨著病程延長，多發(fā)性關(guān)節(jié)炎可反復出現(xiàn)。部分大鼠可在病程不同時期于耳、尾部出現(xiàn)數(shù)量不等、程度不一的紅斑、炎性小結(jié)、脫毛、鼻黏膜充血、滲血、精神委靡等關(guān)節(jié)外癥狀?？诜委熃M大鼠繼發(fā)性多關(guān)節(jié)炎病變與對照組相比均有明顯改善，關(guān)節(jié)評分有顯著差異。

問題：試述口服誘導耐受的機制。

案例2扁桃體B細胞惡性淋巴瘤

患者：男，8歲。主因2個月前發(fā)熱，輕度咽痛，有慢性扁桃體炎病史2a。每年發(fā)作3～4次，臨床診斷慢性扁桃體炎，于1998—04—04收住院。查體：發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，右頜下有0．2cm×0．2cm大小的淋巴結(jié)腫塊，活動度尚可，無壓痛。未觸及其他部位表淺淋巴結(jié)腫大。心肺無異常，肝脾不大，四肢脊柱正常，生理反射存在，病理反射未引出，咽黏膜慢性炎癥，右扁桃體Ⅲ度肥大．表面見少許散在黃白色角化珠，左扁桃體I度肥大，耳、鼻正常。胸部x—D片：心肺正常。血尿常規(guī)正常，于1998一O4一O5在乙醚麻醉下行腺樣體刮除術(shù)。術(shù)中見扁桃體被膜完整，創(chuàng)面光滑，手術(shù)順利，出血不多。右側(cè)扁桃體明顯大于左側(cè)，組織略脆，故將扁桃體雙側(cè)均送病理檢查，患兒術(shù)后五天傷口基本痊愈出院。術(shù)后病理回報為右扁桃體B細胞大無裂型惡性淋巴瘤。于1998—04～12第2次收住院，咽部傷口愈合佳，創(chuàng)面平，右頜下淋巴結(jié)未增大，B超檢查；肝、膽、脾、胰、腎正常；肝、腎功能均正常。血常規(guī)：HB11．5g、WBC：中性66、淋巴32、嗜酸性細胞1、大單核1。骨髓檢查：正常骨髓像。給予化療，2周后因患兒腸道反應嚴重，家屬拒絕化療，改服中藥。觀察3個多月，患兒身體健康。右頜下淋巴結(jié)無變化，局部無復發(fā)?，F(xiàn)仍在觀察隨訪中。問題：本案例淋巴細胞惡性增生，試從免疫耐受的打破機制方面來解釋起發(fā)生過程。

案例3交感性眼炎

患者因左眼球摘除術(shù)后1月，右眼視物模糊十余天入院。該病人1月前因左眼外傷后行左眼球摘除術(shù)。十余天前無明顯誘因下出現(xiàn)右眼視物模糊伴視物變形。變暗。無明顯眼痛、眼脹、畏光、流淚、復視等。既往史：體健。入院檢查：一般情況好。眼部體征：VOD0．25，光定位準，眼壓15．88mmrtg，結(jié)膜無充血，角膜透明，房水清，無KP，瞳孔園。對光反射靈敏，虹膜紋理清，虹膜無粘連，晶體透明，玻璃體透明，眼底改變：視網(wǎng)膜蒼白水腫，A：V=2：3，視乳頭充血、水腫，邊界消失，C／D0．3，黃斑部中心凹反射消失，周圍可見放射狀皺折及淡黃色滲出。三面鏡檢未發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜有裂孔，左眼球缺如，左眼結(jié)膜下可見少許殘留色素。輔查：血尿常規(guī)，肝腎功能等實驗室檢查未見異常。眼部B超提示：玻璃體內(nèi)可見條帶狀回聲與視盤回聲相連，后極部球壁回聲稍增厚。B超診斷：①視網(wǎng)膜淺層脫離；②脈絡(luò)膜輕度水腫。眼底熒光造影：動靜脈顯影時間正常，靜脈早期，視網(wǎng)膜后極部可見散在點狀高熒光，后期輕度滲漏，視盤邊界欠清，后期呈強熒光滲漏，視盤上方可見片狀低熒光。熒光診斷：交感性眼炎(0D)。入院后診斷為：①右眼交感性眼炎；②右眼滲出性視網(wǎng)膜脫離；③左眼球摘除術(shù)后。人院后，按交感性眼炎給予激索、擴管、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。病情好轉(zhuǎn)出院。出院時?？茩z查：VoD0．4，光定位準，眼壓17mmI-tg，視網(wǎng)膜蒼白水腫消退，視乳頭充血消失，但邊界仍欠清，黃斑部皺折大部分消退，淡黃色滲出部分吸收。

問題：試述免疫豁免區(qū)與免疫耐受維持或打破的機制。自身免疫案例1

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

女性病人，16歲，中專學生，面部蝶形紅斑3月，發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛2周。三月前患者因曬太陽后面部出現(xiàn)紅斑，無瘙癢，疼痛。幾天后紅斑未消退，就診后擦氫化可的松軟膏部分皮疹消退，但雙頰及鼻翼部的紅斑消退不明顯。兩周后開始少量脫發(fā)。入院前兩周無明顯誘因突然出現(xiàn)雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)及腰部疼痛，握筆書寫及行走均不便，發(fā)燒，T39.9℃，無寒戰(zhàn)。在院外治療給予氫化可的松及青霉素靜滴5天，3天后體溫下降至正常，關(guān)節(jié)疼痛有所緩解，但皮疹未愈。既往體健，否認肝炎、結(jié)核病等傳染病史，無藥物及食物過敏史。家族中無類似疾病史，父母均體健。

體格檢查：T36℃，P：52次/分，R18次/分，BP100/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，步入病房，神清合作。皮膚黏膜無黃染，面部呈淡紅色，蝶形紅斑布于面頰部，境界清楚，復有少許灰白色鱗屑。淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺（-），心率52次/分，律齊。腹（-），肝脾未捫及。脊柱四肢無畸形，雙腎區(qū)無叩痛，關(guān)節(jié)無紅腫。神經(jīng)系統(tǒng)（-）。

實驗室檢查血常規(guī)：Hb91.8g/L(110-150)，RBC2.28×1012/L(3.5-5.0×1012)，WBC7.3×109/L(4-10×109)，DC:N76%?L24%。尿常規(guī)：蛋白++、RBC1-2/HP、WBC6-8/HP。肝功：TB：3.4μmol/L(2-17)、直接膽紅素：0、TP78.3g/L(60-80)、ALB：44.2g/L(30-50)、ALT(血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶)61u(<35u)。腎功：BUN(尿素氮)6.8mmol/L(3.7-7.0)、CRE(肌酐)88mmol/L(88.4-176.8)。血清蛋白電泳：A56.6%(54-61)、α12.0%(4-6)、α26.0%（7-9）、β9.1%(10-13)γ26.3%(17-22)。

血沉：115mm/小時。血中LE細胞檢查：未找到LE細胞，抗核抗體（ANA）：1:320(<1:160)陽性，血清免疫球蛋白檢測：IgG26.96g/L(6-16)、IgA3.46g/L(0.3-3)、IgM2.82g/L(0.4-3.5)。補體C3：0.63g/L(0.5-1.1)，循環(huán)免疫復合物（CIC）檢測：19.2(<10)，淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗：轉(zhuǎn)化率51%(60-80)，心肌酶譜：LDH(乳酸脫氫酶)168.1IU/L(60-240)、GOT(谷草轉(zhuǎn)氨酶)47.0IU/L(<29)、CPK(肌酸磷酸激酶)10.9IU/L(15-120)。心電圖：竇性心動過緩伴律不齊（輕度異常）。

診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡

思考題：

1．試述該病例有的特點。

2．從病史和實驗室檢查中可總結(jié)出該患者有哪些系統(tǒng)的損害。

3．結(jié)合病例簡述自身免疫病發(fā)病機制。

4．結(jié)合病例簡述系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷指標。

案例2類風濕關(guān)節(jié)炎

某患，女，23歲，主述“晨僵3月余，伴腕掌關(guān)節(jié)痛2月余”?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)晨僵，每次持續(xù)時間在2小時左右，后自行緩解。2個月前出現(xiàn)腕、掌指關(guān)節(jié)痛。

查體：腕關(guān)節(jié)，近端指關(guān)節(jié)壓痛，雙側(cè)指關(guān)節(jié)對稱性關(guān)節(jié)腫，右手掌指關(guān)節(jié)處見皮下結(jié)節(jié)，余無特殊。免疫學檢查：IgG15.3g/L、IgA4470mg/L、IgM3640mg/L、C30.98g/L、C40.24g/L、RF360IU/ml、ANA（-）、Anti-dsDNA（-）、ENA（-）、AKA（+）、CRP116mg/L、AAG829mg/L。

問題：1．試述本病例的特點及診斷的依據(jù)。

2．結(jié)合病例簡述自身免疫病發(fā)病機制。

案例3強直性脊柱炎

某患，男，25歲，主述“腰痛5月余，背痛1月余”?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，牽涉至臀部，為持續(xù)鈍痛，無明顯緩解。1個月前出現(xiàn)背痛，靜止后加重，活動后減輕。查體：生命體征平穩(wěn)，頭頸部無特殊，腰部前彎、后仰、側(cè)彎三向活動受限。右側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛。免疫學檢查：IgG18.3g/L、IgA970mg/L、IgM1540mg/L、C31.25g/L、C40.27g/L、CIC0.13OD、RF＜20IU/ml、ANA（-）、AntidsDNA（-）、ENA（-）、CRP112mg/L、HLA-B27（+）。

問題：1．試述本病例的特點及診斷的依據(jù)。

2．結(jié)合病例簡述自身免疫病發(fā)病機制。

案例4多發(fā)性肌炎

患者女，71歲，因“四肢乏力關(guān)節(jié)疼痛伴發(fā)熱氣喘1周”入院。患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙手掌指關(guān)節(jié)疼痛，無明顯腫脹，晨僵>1h，有發(fā)熱，體溫達37．8~C，夜間尤甚，伴畏寒、活動后氣喘，休息后緩解，有咳嗽，咳少量白黏痰，自服退熱藥效果不佳，漸發(fā)展至四肢關(guān)節(jié)疼痛乏力，活動受限，查紅細胞沉降率(ESR)12ram／1h，C反應蛋白(CRP)11．3ms／L，類風濕因子20U／L。雙手正位x片示：兩手多處骨密度減低，指間關(guān)節(jié)面似見小囊樣密度改變，各關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄，可疑雙手類風濕關(guān)節(jié)炎。x線胸片示“支氣管肺炎”。予頭孢類抗生素及病毒唑治療后咳嗽有所緩解，但仍關(guān)節(jié)疼痛。為進一步診治收住入我院。病程中無皮疹、口腔潰瘍、肌肉疼痛，飲食一般，睡眠不佳，大小便正常。否認既往肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認高血壓、糖尿病等病史。1973年因子宮肌瘤行全子宮切除術(shù)。否認食物藥物過敏史及家族遺傳病史。入院體檢：體溫37．1oC，脈搏92次／min，呼吸20次／min，血壓116／70mmHg(1mmHg=0．133kPa)。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕噦音，心腹未見異常。雙手掌指關(guān)節(jié)腫，壓痛(+)，雙肘、腕、踝關(guān)節(jié)壓痛(+)，雙膝關(guān)節(jié)骨擦感(+)，不腫，壓痛(+)，雙下肢輕度凹陷性水腫，四肢肌力Ⅳ級，無肌痛及肌萎縮。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞8．1×109／L，分類中性粒細胞0．79，淋巴細胞0．13，紅細胞3．84×1012／L，血紅蛋白120g／L，血小板220×109／L。尿常規(guī)：蛋白(+)；大便常規(guī)(一)。ESR12mm／1h。血生化：谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)19U／L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)55.8U／L，乳酸脫氫酶(LDH)536U／L，血清白蛋白(ALB)29.6g／L，血尿酸(uA)464umol／L，血清鐵蛋白375g／L，24h尿蛋白定量313mg，抗組胺酰tRNA合成酶(Jo-1)抗體(+)。肌酶譜：AST56.9U／L，LDH538U／L，肌酸激酶(CK)395U／L，肌酸激酶同工酶(CK．MB)27U／L。超聲心動圖：二、三尖瓣輕度反流，左心室舒張功能減退，肺動脈壓30IBmHg。胸部CT：兩肺間質(zhì)改變伴感染，兩側(cè)胸膜增厚。入院診斷：多發(fā)性肌炎，肺間質(zhì)病變。治療予甲基潑尼松龍40mg／d，1周后復查肌酶譜：AST43U／L．LDH413U／L，CK435U／L。甲基潑尼松龍加量至60mg／d，并聯(lián)合環(huán)磷酰胺(CTX)每周0.4g繼續(xù)治療。治療過程中患者出現(xiàn)血糖波動，餐前最高達20mmol／L，激素減量至40ms／d并予皮下注射胰島素調(diào)節(jié)血糖。經(jīng)治療患者胸悶、氣喘好轉(zhuǎn)，無關(guān)節(jié)疼痛、咳嗽、發(fā)熱，非吸氧時血氧飽和度為89％。老年患者以發(fā)熱、咳嗽、關(guān)節(jié)痛起病伴氣喘，有四肢乏力，診斷會先考慮到類風濕關(guān)節(jié)炎和肺部感染。進一步仔細分析，患者有肌酶譜升高，四肢肌力Ⅳ級，雙肺間質(zhì)病變，抗Jo一1(+)，用類風濕關(guān)節(jié)炎和肺部感染不能解釋，符合PM診斷標準(見下文)前2條，因患者吸氧不能活動，未做肌電圖和肌活檢，但考慮到患者有肺間質(zhì)病變、抗Jo-1(+)、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌無力，應想到PM。該患者為抗合成酶抗體綜合征。治療選用激素加CTX等，2周后癥狀好轉(zhuǎn)，能自己下床上衛(wèi)生間。

問題：1．試述本病例的特點及診斷的依據(jù)。

2．結(jié)合病例簡述自身免疫病發(fā)病機制。

案例5彌漫型系統(tǒng)性硬化癥

某患，女，35歲，主述“手指僵硬3月余，面部皮膚色素沉著1月余”?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)手指僵硬，皮膚變硬，未作特殊處理。1個月前出現(xiàn)面部、肢體的廣泛硬皮，色素沉著間以脫色白斑。查體：生命體征平穩(wěn)，面部皮膚受損，面紋消失，面容刻板，張口困難。肢體及軀干部見廣泛皮膚受損，色素沉著及脫色白斑。余無特殊。免疫學檢查：IgG28.5g/L、IgA3050mg/L、IgM1980mg/L、C30.9g/L、C40.195g/L、CIC0.132OD、RF215IU/ml、ANA1:1000（核仁型）、Anti-dsDNA（-）、Anti-Sm（-）、Anti-RNP（-）、Anti-SSA（-）、Anti-SSB（-）、Anti-Scl70（+++）、Anti-Jo1（-）、Anti-rib（-）。

問題：1．試述本病例的特點及診斷的依據(jù)。

2．結(jié)合病例簡述自身免疫病發(fā)病機制。

案例6干燥綜合征合并結(jié)核性腦膜炎

女患，42歲，2004年3月20日初診。該患于2000年前出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)疼痛，口眼干燥癥狀不明顯，本市多家醫(yī)院曾診為類風濕，曾先后多次按類風濕治療，病情無明顯緩解。2001年2月，患者口眼干燥癥狀加重，無唾無淚，進食干性食物時上腭、舌、頰及口唇疼痛，燒灼感，咽下困難。就診于中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院。實驗室檢查：抗ANA(+)，抗SSA(+)，抗SSB(+)，RF(+)，ESR51mm／h，IgG31．7g／L，IgM2．2g／L，IgA5．4g／L，血常規(guī)：紅細胞3．15×1012／L血紅蛋白70g／L。淚流量：左右眼均為0。唾液流量：0。唇腺活檢：有大量淋巴細胞浸潤，部分腺體萎縮，腮腺造影示：雙側(cè)腮腺導管臘腸樣變，粗細有均。診斷為：干燥綜合征。給予中西醫(yī)結(jié)合治療，并長期口服激素治療，上述癥狀明顯緩解。該患于2004年3月患上呼吸道感染后，突發(fā)高熱、抽搐、劇烈頭痛，惡心嘔吐數(shù)次。就診于沈陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。查體：體溫41℃，脈搏120次／分，呼吸20次／分，血壓140／80mmHg，神志清楚，表情痛苦，面部潮紅，心肺無異常，雙下肢無水腫，四肢肌力5級，腦膜刺激征陽性，病理征陰性。血常規(guī)：白細胞3．0×109／L，紅細胞2．25×1012／L，血紅蛋白68g／L，血小板30×109／L，血沉46mm／h，血糖、肝功能、腎功能均正常。根據(jù)病史及既往化驗診斷為干燥綜合征，患者近期出現(xiàn)發(fā)熱及頭痛，目前根據(jù)病情及化驗考慮原發(fā)病穩(wěn)定，合并顱內(nèi)感染可能性大。行腰穿檢查：壓力260mmH0，細胞數(shù)100×106／L，蛋白532mg／L，糖0．81mmol／L，氯14．5mmol／L，墨汁染色及抗酸染色均陰性。根據(jù)腦脊液特點高度疑診為結(jié)核性腦膜炎。因結(jié)腦死亡率高，病情惡化快，予積極抗結(jié)核、鞘內(nèi)注藥治療、降顱壓及支持療法等綜合治療，1周后體溫降至正常，頭痛基本緩解，鞏固治療2個月，無發(fā)熱、頭痛，病情穩(wěn)定帶藥出院。

問題：1．試述本病例的特點及診斷的依據(jù)。

2．結(jié)合病例簡述自身免疫病發(fā)病機制。免疫缺陷病案例1先天性免疫缺陷

患者女．14歲，因肝脾腫大10年，淋巴結(jié)腫大5年，皮膚黃染1年于1996年12月24日收入院。1986年患者無明顯誘因出現(xiàn)腹部包塊，不伴畏寒、發(fā)熱、脹痛及其它不適。就診后發(fā)現(xiàn)為肝脾腫大，因無癥狀，未進行治療。1992年又發(fā)現(xiàn)頸部、腋下淋巴結(jié)腫大，無痛、發(fā)熱等現(xiàn)象，當?shù)蒯t(yī)院疑為“何杰金氏病”，仍未治療。1995年6月行左腋下淋巴結(jié)活檢診為“淋巴結(jié)結(jié)核”而用抗結(jié)核藥半年。1996年1月漸出現(xiàn)眼黃、尿黃、皮膚黃染，查肝功能異常(具體不祥)，遂停用抗結(jié)核藥，用“強力寧”及中藥，皮膚、眼黃減弱，但始終未全部消退。1996年7月皮膚黃染又漸重，用藥無效。患者自幼體弱，有“淋巴結(jié)核”、“化膿性胸膜炎”、“化膿性腦膜炎”、“化膿性扁桃體炎”、“化膿性中耳炎”等病史，曾養(yǎng)過貓。查體：神清、發(fā)育可、營養(yǎng)欠佳，全身皮膚、粘膜黃染呈棕黑色，未見出血點及蜘蛛痣、肝掌等。頜下、頸前、左腋下觸及蠶豆～頜蛋大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，表面光滑，活動，無壓痛。肝肋下9．5cm，質(zhì)中、表面平滑、邊緣銳、無壓痛。脾肋下9cm、質(zhì)中、表面平滑、無壓痛。B超檢查：(1)肝脾體積大．脾回聲不均、致密；(2)膽囊高度擴張，膽總管擴張(考慮為淋巴結(jié)壓迫所致)；(3)肝門部及腹主動脈旁異常光團考慮為腫大的淋巴結(jié)(4)胰回聲均勻。胸片：未見特殊。核磁共振：(1)膽道末端梗阻．胰頭鉤突部輕度增大及T。信號增高考慮慢性炎癥或結(jié)核。肝脾腫大、少許腹水；(2)胸部來見異常。胰膽管造影：總膽管擴張。血流檢查：血涂片未見幼稚白細胞。GPT56，ATP1038，ATP、SF、CEF、CG、B2mG均正常范圍。弓形蟲免疫學試驗：IHA：IgG(一)，ElISA：IgM(+)；巨細胞病毒試驗：IgG、IgM(一)人院診斷：淋巴瘤?人院后因頸部淋巴結(jié)多人觸摸，出現(xiàn)低熱，2d后自行退熱，但淋巴結(jié)未縮小，經(jīng)靜脈點滴先鋒泌、先鋒霉素Iv后，淋巴結(jié)縮小，感冒后又增大，遂取淋巴結(jié)活檢。術(shù)中見左腋下淋巴結(jié)2枚，

大者6cm×4CIII×2CITI，小者2cm×3cm×1，5cm．切面灰黃、質(zhì)軟，被膜完整。光鏡檢查：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)尚存，濾泡增生，大小不等。部分濾泡明顯增大，輪廓不規(guī)則，有融合成片趨勢，濾泡內(nèi)外細胞不一致；濾泡間區(qū)小靜脈增生，部分區(qū)域纖維組織增生伴玻璃樣變，組織細胞增生較明顯，單個或小簇狀分布，部分位于邊緣竇、髓竇，偶見多核巨細胞、核分裂難見。免疫過氧化酶染色顯示T、B細胞混合。病理診斷考慮為淋巴結(jié)反應性增生。半年后患者因膽囊、膽管擴張、瘀膽行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見肝門、膽管多處淋巴結(jié)腫大，大者3cm×4cm，小者1cm×2cm，壓迫膽管致膽管、膽囊擴張，膽汁瘀積。術(shù)后病人黃疸明顯消退，淋巴結(jié)切片所見同前，為反應性增生，結(jié)合自幼多病病史，考慮為先天免疫缺陷。

問題：1．試述重癥聯(lián)合免疫缺陷病的診斷標準。

2．從免疫學角度解釋本病例合并眾多疾病的原因。

案例2嚴重聯(lián)合免疫缺陷病

女嬰，2十月，因發(fā)熱5d，嗆咳、呼吸困難2d人院。5d前開始發(fā)熱。曾肌注青霉紊2d，40萬／d體溫稍降。發(fā)病第3天開始咳嗽伴水馮4～5次／d，經(jīng)禁食、服痢特靈，次日腹瀉愈，但低熱不遇，嗆咳并喘憨，呼吸困難-不能吃奶．患兒為足月順產(chǎn)第1胎，母乳喂養(yǎng)，常感冒．生后接種過卡舟苗．無結(jié)核病接觸史。父母健康，非近親婚配。

檢查：體溫37．8℃，脈搏160次／min，呼吸52次／min，神志清，面色青灰，無黃染及皮疹。表淺淋巴結(jié)未觸及．前囟2em，平坦。五官端正．唇周略發(fā)紺．明顯鼻扇及三凹征，咽部充血，心音有力。律整，心事i60次／ndr~．取肺可回密集細小水泡音．腹軟，肝助2em，質(zhì)軟-婢不大．四肢無畸形。病理反射未引出。白細胞16．0×10’／L，淋巴細胞0．2o。紅細胞3．87×10“幾-血紅蛋白ll5g／L。胸片見兩肺散在斑片狀及日形小結(jié)節(jié)狀陰影．有融合趨向，印象為金黃色葡萄球菌肺炎，多發(fā)性小膿舯。住院第5天-體溫升至39℃．伴頻繁抽搐，瞳孔不等大。肝增大至肋下5cm，脾肋下2cm．白細胞34-0×10幾，淋巴細胞0．06．展蛋白++。管型+，霉菌+．結(jié)核菌素試驗陰性。第7天心事180~200次／mlri，心音低弱．經(jīng)抗摩染、輸血漿等多方面積治療無效而死亡．臨床診斷：①金黃色葡萄球菌肺炎．②中毒性腦病。③中毒性心肌炎。尸檢所見：壘身無皮疹。無黃疸。外觀無畸形。身長58cm，體重5400g．腋窩、縱隔、腸系膜均未查到淋巴結(jié)。兩則胸腔無積液，左側(cè)胸腔廣泛粘連．兩肺表面密布大小不等的灰黃色結(jié)節(jié)。直徑0．2～4cm。鏡檢：肺組織內(nèi)有多數(shù)大小不等融合成片的干酪樣壞死灶，周圍大量類上皮細胞增生，淋巴細胞浸潤，有大量郎罕氏巨細胞反應。痛灶之間肺泡淤血，肺泡腔內(nèi)有水腫液、纖維素滲出及脫落的肺泡上皮。支氣管旁未見淋巴結(jié)。胸腺1．8cm×1．6cm×0．5cm大小。重12g，胸腺皮質(zhì)未形成。髓質(zhì)甚小，其中有散在的脂肪充填．血管明顯充血?？漳c、回腸、闌尾、結(jié)腸之固有膜內(nèi)未發(fā)現(xiàn)淋巴小結(jié)．肝脾表面光滑。明顯淤血。鏡檢：肝實質(zhì)內(nèi)散在多數(shù)典型的小結(jié)核結(jié)節(jié)-脾臟紅髓內(nèi)散在少數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)。脾小體濾泡中未見生發(fā)中心形成。脾、肝、肺、腎、骨骺軟骨有直徑為0．3cm左右的灰白、紅色的凝固性灶性壞死。鏡下見破碎細胞殘骸，少量單棱細胞浸潤伴出血。腦血管充血、腦膜變厚。呈崩解狀態(tài)，有較多漿液纖維蛋白滲出及單核細胞、中性粒細胞浸潤。滲出物中可見上皮樣細胞、郎罕細胞。近腦膜處實質(zhì)神經(jīng)細胞壞死。扁桃體部分上皮細胞壞死，其下方有少量淋巴細胞和單核細胞。陷窩周圍未見淋巴結(jié)．腎上腺皮質(zhì)柬狀帶呈站節(jié)狀增生．心臟、甲狀腺、膀胱、胰腺束見特異性病變。病理診斷：①原發(fā)性嚴重聯(lián)合免疫缺陷：胸腺發(fā)育不全}淋巴器官發(fā)育不全(脾扁桃體)}淋巴組織發(fā)育不壘(小腸、闌尾、結(jié)腸)}腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)狀增生。②干酷性肺炎。③肝脾腦血行播散性結(jié)核。④多臟器灶性凝固性壞死。

問題：1．試述重癥聯(lián)合免疫缺陷病的診斷標準。

2．從免疫學角度解釋本病例合并眾多疾病的原因。

案例3艾滋病

患者，男．47歲。因咳嗽、發(fā)熱伴咳喘2周，于2004年10月16口人院?；颊呖人园Y狀較輕，咳少量白色黏液痰，發(fā)熱，體溫常持續(xù)在38～41℃，伴有喘息等癥。在外院以左氧氟沙星抗炎治療4d未見好轉(zhuǎn)，疑為肺結(jié)核經(jīng)急診收入我院患者患病以來，有乏力、盜汗、消瘦，大小便無異常發(fā)現(xiàn)。既往有冠心病史4年，無糖尿病、肝炎、結(jié)核病史，無煙酒嗜好，否認冶游史。人院體格檢查：體溫38．3℃，呼吸34次／min，脈搏96次／min，血壓150／80mmHg(1mmHg=0．133kPa)，神志清楚，急性病面容，全身皮膚無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染，頭頸部及鎖骨下、腋下等淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸廓對稱無畸形，雙肺聽診呼吸音增粗，未聞及明顯干濕性噦音，心率96次／min，心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。無杵狀指，雙側(cè)巴氏征陰性。入院前檢查血常規(guī)：白細胞15．5x109／L，中性粒細胞0．893。淋巴細胞0．053，血紅蛋白119.0g／L，血小板223x109／L，血生化、電解質(zhì)均正常。胸片顯示左肺中下毛玻璃樣陰影及右肺下片狀陰影。人院初步診斷為雙肺陰影待查，肺結(jié)核?肺感染?入院后痰細菌培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)陰性，結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮試陰性，6次痰找抗酸桿菌均陰性，血腫瘤標記物(可溶性細胞角蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、癌胚抗原等)均正常，查噬肺軍團桿菌抗體陰性，支原體抗體、衣原體抗體均陰性。顱腦CT平掃未見明顯異常。行腰穿，腦脊液壓力9．5cmH2O（1cmH20=0.098kPa)，腦脊液常規(guī)檢查顯示：總細胞數(shù)2x106／L，白細胞數(shù)為0，蛋白、葡萄糖、氯化物均正常，腦脊液涂片墨汁染色未找到隱球菌及抗酸桿菌。入院后予頭孢哌酮一舒巴坦鈉、左氧氟沙星抗炎治療。鏈霉素、異煙肼、利福平和吡嗪酰胺抗結(jié)核治療?；颊唧w溫波動于3739℃。雖經(jīng)強有力的抗癆抗炎治療，患者仍高熱，并進行性呼吸困難，血氣檢查為低氧血癥，pH7.46，動脈血二氧化碳分壓【p(CO2)】34.0mmHg，動脈雪氧分壓【p(CO2)】50．0mmHg，標準碳酸氫鹽(SB)23．8mmol／L，給予面罩吸氧仍不能緩解．最后以無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度能維持在0．9，1周后復查胸片示病灶較前明顯進展，雙肺遍布片狀密度增高影。病變進展速度仍很快，因化驗檢查不支持肺結(jié)核，故排除了肺結(jié)核診斷。化驗結(jié)果痰發(fā)現(xiàn)白色念珠菌。對氟康唑敏感，而咽拭子未發(fā)現(xiàn)白色念珠菌，以大扶康400mg輸液．2d后憋喘癥狀有所緩解，呼吸機間斷使用。再次追問病史，得知患者有同性戀史，急查人免疫缺陷病毒(HIV)抗體。檢測為陽性，經(jīng)市性傳播性疾病檢測中心復驗：酶標法(ELISA)、乳膠凝集法(PA)、免疫印跡法(帶形)均為陽性。CD4為4×106／L，CD8為139×106幾，CD4／CD8為0．03。血常規(guī)：白細胞8．08×109幾，中性粒細胞0．8882，淋巴細胞0．041，嗜酸性粒細胞0．002。按照1993年美國國家疾病控制與預防中心(CDC)修訂的成人HIV／AIDS診斷標準?及國內(nèi)AIDS診斷標準，該患者已進入獲得性免疫缺陷綜合征(艾滋病。AIDS)后期。此時患者入院后已2周，胸片示病灶有所吸收，雙肺透光度有所增強?；颊弑餁獍Y狀有所緩解，但仍咳嗽較劇烈，痰少，黏白痰。將痰標本經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院檢測，痰標本為有效痰，六胺銀染色找到卡氏肺孢子蟲(Pc)。給予復方新諾明每次3片，每日3次治療后3d，咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕。血氣分析pH7．47，動脈P(CO2)45．0mmHg，動脈P(CO2))77。8mmHg，SB37.7mmol／L。此時患者已經(jīng)能脫機，以鼻導管吸氧。明確診斷為：AIDS后期，卡氏肺孢子蟲肺炎，肺念珠菌病。轉(zhuǎn)至本市傳染病院繼續(xù)治療。

問題：

1．為協(xié)助診斷主要應做哪些實驗室檢測？

2．請回答患者的初步診斷。

3．該患者CD4+T淋巴細胞數(shù)量顯著減少與發(fā)病有何關(guān)系？

4．如何利用免疫學手段預防、診斷和治療該疾??？

案例4先天性胸腺缺陷綜合征

患兒李××，女，7個月。1月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、近日加重，5天前無明顯誘因頭面部、軀干出現(xiàn)許多鮮紅色丘疹，皮疹很快波及全身，并形成水皰，病程進行性加重，于當?shù)貙ΠY治療無效，遂到醫(yī)院就診入院。

體格檢查：T36.5℃，P61次/分，R32次/分；全身皮膚可見大小不等、散在及成簇丘水皰疹，疹間皮膚正常，少數(shù)水皰破潰及結(jié)痂。余未見明顯異常。

實驗室檢查：血常規(guī)：紅細胞4.32×1012/L，血紅蛋白102g/L，白細胞2.5×09/L；白細胞分類：中性粒細胞79%；免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均正常。尿、大便檢查未見異常。胸片示支氣管肺炎，胸腺缺如；胸部CT示兩肺栗粒狀陰影，胸腺缺如；診斷為先天性胸腺發(fā)育不良（DiGeorge綜合征）。

入院后經(jīng)給予頭孢類抗生素、干擾素等藥物治療，同時給予胸腺肽、丙種球蛋白等增強免疫力及對癥支持治療，患兒病程稍有所好轉(zhuǎn)。入院第10天繼發(fā)中毒性腦病及多器官衰竭，3天后死于敗血癥。

問題：該患兒應如何診斷？本病的原因是什么？胸腺在免疫器官中的地位和作用是什么？

案例5X-連鎖低丙種球蛋白血癥

患兒朱某，男，5歲，因“左膝關(guān)節(jié)腫痛半年”、近日加重入院；主述由其母親代述。

患兒為足月順產(chǎn)出生，3歲以前很少患病，近1年反復發(fā)生中兒炎、扁桃體炎、肺炎等疾病，近日左膝關(guān)節(jié)腫痛加重，活動明顯不便，入院。

體格檢查：T37℃、R24次/分，P100次/分，體重21kg；發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，跛行，頸部、腋窩、腹股溝等淺表淋巴結(jié)無腫大，咽部充血，扁桃體無腫大，心、肺、腹無陽性體左膝關(guān)節(jié)腫脹，皮膚溫度正常，有觸痛。經(jīng)檢查：左膝關(guān)節(jié)X線片可見關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)軟組織腫脹；血常規(guī)、骨髓檢查正常，血清蛋白電泳：Alb正常，α1、α2和β球蛋白正常，γ球蛋白5.8%(參考值11.9%～23.0%);IgG0.999g/L(參考值55.3～130.7g/L),IgA<0.034g/L(參考值0.33～1.08g/L),IgM<0.254g/L(參考值0.56～2.18g/L),IgE未測出。血中B淋巴細胞(CD19)測定值為0,T淋巴細胞及亞群(CD3,CD4,CD8)正常.

根據(jù)患兒男性,且同胞兄弟中有一位因化膿感染死亡。此患兒4歲起病，有反復感染史，主要表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)炎，檢測各種Ig均低,血中B淋巴細胞未測出，故X-連鎖低丙種球蛋白血癥診斷。經(jīng)給予丙種球蛋白靜脈注射（每周1次）400mg/(kg·月)治療，1個月后減為200mg/(kg·月),以后再根據(jù)患兒情況逐漸減量，尋找最小有效量維持，長期隨訪，終生治療。

問題：本病例為什么會?；几鞣N感染性疾病，并說明抗體的重要意義。查閱相關(guān)資料，總結(jié)低丙種球蛋白血癥免疫學特征。

案例6遺傳性血管水腫

患者李某，男，11歲。主訴：患者母親代述，其小兒長期身體欠佳，5年以來反復出現(xiàn)浮腫，近4天浮腫加重入院。

患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)水腫，多發(fā)生于手、足和顏面部，伴有聲音變粗、呼吸困難，偶伴有腹痛。該癥狀反復發(fā)作6～7次/年，每次發(fā)作持續(xù)2～3天。入院前4天，患者無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，自行用藥后病情無緩解。病來無發(fā)熱、皮膚無瘙癢、潰瘍或色素沉著，顏色無改變，飲食正常，睡眠尚可?；颊邿o傳染病接觸史及食物和藥物過敏史?；颊吣赣H及哥哥有類似癥狀反復發(fā)作病史，且其哥哥8歲時死于該病引起的呼吸窘迫，其父親體健。

體格檢查：T37℃P110次/分，BP100/60mm/Hg;發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清，精神可。皮膚黏膜無黃疸、發(fā)鉗或蒼白。淺表靜脈無怒張，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼、口唇和手背輕度水腫，壓之無凹陷。間接喉鏡檢查示喉頭水腫，累及灼狀會壁和聲帶。聽診雙肺呼吸音清，心率110次/紛紛，心律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，脊柱及四肢活動正常，無畸形。生理反射對稱存在，病理反射未引出。

實驗室檢查：血細胞計數(shù)、尿液分析、肝腎功能均正常，血漿C4值減至0.68μmol/L（參考值0.97~2.43μmol/L）。C1INH為29%（合成基質(zhì)法，參考值70%~130%）。臨床診斷：遺傳性血管水腫。

問題：

1．哪些實驗室檢查可以明確診斷?

2．該病有什么特點及其發(fā)病機制?該病要如何治療及預防?

案例7白細胞黏附缺陷癥

患者廖某，男，14歲，雞冠山東青島市人，中學生，因左腳掌1周前外傷后、腫痛而入某醫(yī)科大學兒童醫(yī)院，病史本人自述，其父親并補充代述。

患者自出生6天起，就出現(xiàn)發(fā)熱、臍部感染，隨后出現(xiàn)反復發(fā)熱、腹瀉、牙齦紅腫和口腔潰瘍等癥狀。3歲后，出現(xiàn)全身多處軟組織反復感染、慢性牙周炎等病癥，且外周血細胞明顯增多，一點輕微的外傷也會引起感染。14年來，其父親曾帶其去了多家醫(yī)院就診、留醫(yī)，但始終無法確診他的疾病。

體格檢查：T38.1℃，P103次/分，R33次/分，發(fā)育稍差，營養(yǎng)欠佳，神志清，貧血貌，結(jié)膜口唇蒼白，全身未見皮疹及出血點，無黃染，左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)稍腫大。咽部稍紅，雙肺呼吸音清晰，心律規(guī)整，心率103次/分，未聞及雜音。腹部平軟，未觸及肝，脾。

實驗室檢查：該院利用單克隆抗體作流式細胞儀分析，發(fā)現(xiàn)患者的外周血白細胞表面分子CD18小于1%（正常人應為100%）。確診為白細胞黏附分子缺陷Ⅰ型?。↙AD-1）。

問題：

1．CD18缺陷影響那些黏附分子的表達？為什么白細胞CD18表達缺陷會導致患者對病原體的易感性增高？LAD-2的發(fā)生機制與LAD-1有何不同？

案例8慢性肉芽腫病患兒，男，6歲。因反復皮下腫塊3年，復發(fā)10天入院?；純河?歲起腿部出現(xiàn)癤腫，左腹股溝淋巴結(jié)如雞蛋大，伴發(fā)熱，此后間隔數(shù)周反復出現(xiàn)腹股溝、頸淋巴結(jié)腫大，如蠶豆至雞蛋，或伴頭皮癤腫、皮下腫塊、口角和唇周面頰小丘疹，每次均以抗感染和局部切開排膿后好轉(zhuǎn)。于2005年12月首次入院，仍予以上治療，病情好轉(zhuǎn)出院。于2006年6月再次入院。

體格檢查：T39℃，體重19Kg。背部可見3個皮下腫塊，直徑1.5～2.0cm，左、右腋下淋巴結(jié)腫大，分別為1.5cm×1.8cm×1.0cm和3.0cm×1.5cm×1.5cm大，有壓痛。左外耳道有惡臭膿液。心、肺腹無異常。Hb115g/L,WBC21.6×109/L,中性粒細胞0.737，嗜酸粒細胞（0.94～1.3）×109/L，T淋巴細胞亞群：T3為44%、T4為27.4%、T8為21.2%。IgG18.5g/l，IgA720mg/L，IgM2530mg/L。X線胸片正常，骨髓像：粒系晚幼、桿狀核比例偏高44%，嗜酸粒細胞易見。左耳及背部腫塊膿液培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌，血培養(yǎng)陰性。四唑氮藍（NBT）還原試驗陽性細胞2%，感染控制后復查陰性細胞1%，診斷為慢性肉芽腫病（CGD）。住院期間給予抗感染等治療，15天后病情好轉(zhuǎn)出院。

問題：

1．原發(fā)性免疫缺陷病根據(jù)缺陷的成分不同分為哪幾類？具有哪些一般特征？

2．簡述CGD的發(fā)病機制及遺傳方式。

3．正常人外周血內(nèi)中性粒細胞的NBT還原試驗陽性率為7%～15%，該患兒為2%，說明了什么？移植免疫病例討論：通過以下病例，討論分析機體通過何種機制誘導免疫移植耐受？

麻省總醫(yī)院Sykes等在動物實驗的基礎(chǔ)上，進行了應用低毒性受者預處理方案及供者骨髓細胞誘導T細胞免疫耐受的臨床嘗試?；加邪籽〖捌渫砥谀I衰的55歲女性患者，經(jīng)免疫抑制、抗胸腺細胞球蛋白(ATG；15mg／kg，i．v．)、7Gy胸腺局部照射及持續(xù)口服環(huán)孢素A(CsA)治療?；颊哂谛叵僬丈浜蟮?天接受HLA及ABO血型匹配的姐妹骨髓細胞(2.7×108／kg)及腎臟移植。在移植后第57天及112天，患者又接受供者CD3+白細胞(1.0×107／kg)注射。盡管早期患者外周血中供者細胞占總外周血細胞的50％左右，后期患者外周血中供者細胞占總外周血細胞的l％。于移植后73天停止口服CsA治療，即此時患者不再接受任何免疫抑制治療。有意義的是，在隨后觀察的14個星期，供者腎臟移植物無排斥跡象，生理功能完好。

答：結(jié)合以上病例，討論分析誘導機體建立免疫移植耐受的可能機制。

1.嵌合體形成

嵌合是指受體在接受異體移植物后，其體內(nèi)存在供體細胞，移植物內(nèi)也存在受體細胞，供受體細胞相互存在的現(xiàn)象稱為嵌合現(xiàn)象。

為什么嵌合可以誘導耐受？可能有多種機制:（1）否決細胞的作用。認為供體骨髓細胞中一些細胞可以抑制受體淋巴細胞的排斥作用，使器官免受受體淋巴細胞的攻擊，這種細胞稱為否決細胞。Reisner［1］認為否決細胞誘導耐受的機制是否決細胞與受體T細胞接觸后，誘導受體效應T細胞凋亡，避免了排斥反應。Gur［2］培養(yǎng)了純化的人CD34（+）細胞，獲得了大量否決細胞，并觀察了其表型，認為應用純化的否決細胞，可能好形成嵌合，誘導耐受。（2）腺內(nèi)克隆清除作用。供體骨髓細胞在受體內(nèi)存活并造血，其干細胞種植于胸腺內(nèi)，通過克隆清除作用去除了對供體抗原起作用的T細胞，從而誘導了耐受。其原理和機體內(nèi)T細胞克隆清除作用相同。（3）Ruggeri［3］認為供體骨髓細胞產(chǎn)生的NK細胞具有殺傷受體免疫細胞的作用，從而減輕受體對移植物的攻擊，也是嵌合體誘導耐受的一個原因。

2.未成熟樹突狀細胞（DC）的作用。

特異性供體骨髓細胞（DBMC）中含有大量DC，其與T細胞作用，但處于未成熟狀態(tài)，并不能誘導T細胞活化，而是促使其無能或凋亡，從而誘導耐受。

3.DBMC對T細胞亞群及細胞因子的影響。

DBMC可以引起T細胞亞群的變化，使Th1/Th2比值變小，DBMC引起Th1/Th2細胞因子的改變，有利于耐受誘導。

4.供體抗原的作用DBMC中含有大量供體抗原，可以封閉激活的T細胞，使其凋亡，有助于誘導耐受，抗原的劑量是重要因素。

DBMC誘導耐受的機制比較復雜，還有待于進一步研究。腫瘤免疫例案討論：

腫瘤是嚴重威脅人類健康的常見病及多發(fā)病。目前腫瘤生物免疫治療已成為繼手術(shù)、化療、放療之后另一種新的治療模式。近年來研究表明，DC在啟動抗腫瘤免疫中發(fā)揮著強大的功能，以DC為基礎(chǔ)的腫瘤疫苗已成為腫瘤免疫治療的熱點。目前DC的臨床研究已相當廣泛，在黑色素瘤、卵巢癌、腎癌、乳腺癌、前列腺癌、淋巴瘤及各種血液性腫瘤的研究中已經(jīng)取得了令人鼓舞的結(jié)果。

１．黑色素瘤

Lau等利用16例惡性黑色素瘤患者的外周血單核細胞來源的DC，通過黑色素瘤抗原gp100限制性多肽和酪氨酸酶致敏后回輸，其中1例完全緩解，2例部分緩解。O’Rourke等應用腫瘤全細胞抗原致敏DC后治療17例惡性黑色素瘤患者，其中12例完成全部治療，3例完全緩解，3例部分緩解，患者無不良反應。

２．腎癌

近年來，腎癌的免疫治療備受關(guān)注。Kugler等對１７例腎癌患者采用電融合技術(shù)，將自身腫瘤細胞與同種異體DC融合，誘導出Muc-1腫瘤相關(guān)抗原特異性CTL，其中4例完全緩解，2例部分緩解，41％的患者均有不同的療效。Marten等用腫瘤細胞裂解物致敏自體DC，并用超聲導入轉(zhuǎn)移性腎癌患者的淋巴結(jié)或周圍組織治療，15例患者中7例病情進展緩慢，1例完全緩解，治療期間患者外周血中淋巴細胞增生明顯。

３前列腺癌

目前有研究表明，前列腺癌特異性抗原PSA的ｍＲＮＡ