人工氣道的管理

人工氣道的管理山東大學(xué)齊魯醫(yī)院ICU李金花人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道或直接插入氣管所建立的氣體通道目前常用的人工氣括氣管插管和氣管切開根據(jù)插管途徑不同，氣管插管又經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管。氣管插管經(jīng)氣管插管行機(jī)是搶救呼吸衰竭最常用的手段經(jīng)口氣管插管由于患者耐受性差口腔護(hù)理較困難故僅適用于神志不輕或昏迷患者急救間一般不過3天經(jīng)鼻氣管插管因不通過咽后三角區(qū)不刺激吞咽反射患者較易接受可在清醒狀態(tài)下進(jìn)行，且容易固定，口腔護(hù)理方便。氣管管插管前的準(zhǔn)備房間準(zhǔn)備：在無ICU的情況下，最好準(zhǔn)備單人房間，便于管理、搶救和治療。室內(nèi)給予通風(fēng)，清除表面塵埃?；颊叩臏?zhǔn)備：病情允許應(yīng)于插管前4h停止進(jìn)食，取出假牙，男給予必要理護(hù)理。物品準(zhǔn)備：ICU應(yīng)備有氣管插管包,包括直接喉鏡、各種型號的痰管、手套、注射罩及人工呼吸器等。另外需準(zhǔn)備負(fù)壓吸、中心負(fù)壓吸引及施。每日檢查物品是否齊全，固定放置。氣管插管過程中的配合者肢氧氣和負(fù)壓處于被用狀態(tài)選擇型號合適的氣管插管石蠟油潤滑氣管插管氣管插管過聲或呼吸機(jī)輔助呼吸。氣管插管的固定氣管插管的固定方法有兩種用一根小紗帶先在導(dǎo)管上死能壓住耳根；二是用兩根膠布在導(dǎo)管上交叉固定在口唇周圍。經(jīng)口氣管插管者由于口腔分泌物易流出造成膠布松動(dòng)應(yīng)密切觀察并及時(shí)更換。應(yīng)避免氣管插管隨呼吸運(yùn)動(dòng)而損傷氣管、鼻腔粘膜?？谇粴夤懿骞軕?yīng)選用適當(dāng)?shù)难缐|牙氣管導(dǎo)管略避免患者咬扁導(dǎo)定時(shí)應(yīng)將牙墊的凹面貼緊氣管，便于固定。每日將口腔氣管插管移向口角，減輕導(dǎo)管對局部牙齒、口腔粘膜和舌的壓迫。上2-3cm可經(jīng)x線或纖維支氣管鏡證實(shí)位置管入氣道定應(yīng)定時(shí)檢查并記錄深度－即外留長度每班交接若以后外留部分變長說管管深度時(shí)先抽出氣囊內(nèi)氣體移動(dòng)氣管插管深度合適后再將氣囊充氣。心理護(hù)理氣管插管雖然是有效的搶救段但畢竟是有創(chuàng)傷性的故患者或家屬會(huì)對插管后導(dǎo)致的一系列問題如不能發(fā)音和說話、無法自行咳痰要工吸痰等問題到極度焦慮和護(hù)士應(yīng)在插管前就向患者做好解釋工作，講明這些變化只是暫時(shí)，一字板、卡片等，讓患者盡量表達(dá)護(hù)士應(yīng)及時(shí)滿足其要求。口腔護(hù)理：經(jīng)鼻氣管插管患者的口腔護(hù)理較容易進(jìn)行。經(jīng)口適的溫度和濕度有利于細(xì)菌生長殖經(jīng)口氣管插管時(shí)難以用棉球進(jìn)行口腔擦拭，可選擇口腔沖洗。沖洗前檢查氣囊壓力，確定氣道無數(shù)次，直到口腔清潔無異味。口腔護(hù)理的液體常采用生理鹽水、%雙、2%碳酸氫或多貝爾氏漱口。拔管高無菌吸痰管插入人工氣道內(nèi)邊抽吸一邊快氣囊放氣拔除氣管插管，立即適氧療。拔管前30min給予地塞米松5mg靜脈注射，預(yù)防喉頭水邊備急救設(shè)備，拔管后清潔口腔，協(xié)助，次。氣管切開當(dāng)需要較長時(shí)間通氣或短時(shí)間內(nèi)不能拔除氣管插管時(shí)應(yīng)選擇氣管切開氣管切開術(shù)前準(zhǔn)備房間的準(zhǔn)備：同氣管插管。患者氣管切開管插管舒適，易于耐受以吞咽、進(jìn)食。搶用一次性低壓高容型氣管切開套管。管松緊度以容納一個(gè)手指為宜過松致脫管甚外拔管過緊容易導(dǎo)意一定要結(jié)，以免自行松導(dǎo)致套管固定不出。氣管切口局部護(hù)理氣管切口應(yīng)保持清潔干燥尤其是導(dǎo)管與周圍皮膚的皺褶處應(yīng)仔細(xì)清潔消毒氣管切口菌敷料的更換頻率道換2-3若被血液、痰液潮濕時(shí)隨時(shí)更換。切留通氣管切開管口應(yīng)蓋雙層濕生鹽水紗布防止灰塵異物吸入，并改善吸入氣體的濕度，根據(jù)霧化吸入。憋氣感、血?dú)夥治鲋?和Sao2滿意等，一般先行堵管20h。拔除氣管切開管。拔管前應(yīng)先做好心理護(hù)理消除患者的心理負(fù)擔(dān)拔管時(shí)先提高將無菌吸痰管放入氣管切開管中一邊抽吸同時(shí)快管立即給予合適的氧療措施。切口給予換藥，用蝶形膠布拉緊并覆蓋。每日局部換藥1-2生命體征變化。人工氣道的濕化正常的上呼吸道粘膜有加溫加濕濾清除呼吸道內(nèi)異物的吸道粘液－纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能建立人工氣道后呼因此，做好氣道所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵。病室及床單位:室內(nèi)保持清潔、空氣新室溫在22℃-24℃左右。可采用的地面灑水、空氣加濕器等方法使相對濕度保持在0。人工氣道濕化的方法氣道濕化的方法主要有兩種一種是呼吸機(jī)上配備的加溫和濕化裝置另一種是借助護(hù)理人員應(yīng)用人工的方起到氣道濕化的作入氣體的加溫還得靠呼吸機(jī)的加溫濕化。保證充足的液體入量呼吸道濕化必須以全身不失水為前提如果液體入量不足既使呼吸道進(jìn)行濕化呼吸道的水分會(huì)因進(jìn)入到失保持2500-3000ml／d。呼吸機(jī)的加溫濕化器現(xiàn)功能呼吸機(jī)上都有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器機(jī)的加溫濕化利用將水加溫至溫度后產(chǎn)生蒸的原理使吸入的氣體被加溫并利用水蒸氣的作用達(dá)到使呼吸道濕化的目的。機(jī)械，濕化器的溫度一般控制在32-35℃為宜氣管內(nèi)直接滴注：入5間斷注入或持續(xù)滴入兩種方法間斷注入隔15－20min向氣道內(nèi)注入2-3ml。持續(xù)滴注方將安裝好的裝置床旁，并連接靜脈用頭皮針將頭皮針刺入吸氧管內(nèi)通過氧氣的吹散作用濕化氣道在氣管套管口覆蓋兩層紗布定滴注針頭別布上，其滴速為每分鐘4-6滴。此法適用于脫機(jī)的病人。有時(shí)為協(xié)助控制肺部感染，可中加適量抗生素。另外，5％碳酸氫鈉液氣管內(nèi)滴入，也可作為預(yù)防和控制肺部真菌感染的一項(xiàng)措施。用2％碳酸氫鈉或0.45抽吸2-5ml于病人吸氣時(shí)注入氣道。行機(jī)械通氣的患者在操作前給予100％氧氣2min扣背，使沖洗液和痰液混合震動(dòng)后利于吸出。對于痰液粘，可以間斷反復(fù)多次沖洗。但一次沖洗時(shí)間不要過長。霧化吸入可用于稀釋分泌物刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病霧化液一般選擇蒸餾水或生理鹽水根據(jù)病情還可加入化痰和抗菌藥物。經(jīng)人工氣道口進(jìn)行霧化吸入在吸入過程中可能會(huì)出現(xiàn)氧濃度下降藥物刺激導(dǎo)致氣管痙攣分泌物濕化后膨脹使氣道管腔變窄等困及時(shí)吸出分泌物氧分壓低的患者霧應(yīng)與吸氧同時(shí)進(jìn)行霧液宜現(xiàn)用現(xiàn)配。人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)人道患者為濕化氣道所滴入的量應(yīng)根據(jù)氣道濕化的情況來調(diào)整。判斷氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)為：痰痂，患者安靜，呼吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出，吸引困難可有突然的呼吸困濕化足的患者應(yīng)加強(qiáng)濕化，如適當(dāng)增加濕化或增加滴入次數(shù)濕化過度；分泌物過分，不當(dāng)以免因呼吸道水分過多而影響患者的呼吸功能每日濕化液總量需根據(jù)病情和痰液粘稠度調(diào)整般250~400mld以分泌物稀薄、痰液易為目標(biāo)。吸痰吸痰通常是指吸出人工氣道內(nèi)的痰液但完整的吸痰應(yīng)包括吸除鼻腔和口腔的分泌物吸痰是保持呼吸道通的一個(gè)有效的方法可以清除呼吸道及套管內(nèi)分泌物痰液形成結(jié)阻塞氣道人工氣道響反能達(dá)到有效地咳嗽道分泌物易于淤積阻塞而出現(xiàn)氣道阻力、以在人工氣道的護(hù)理中非常重要。吸痰管的選擇：根據(jù)氣管的內(nèi)徑大小選用吸管其外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的2成人一般選用12F-14F號一次性硅膠管泡約30cm，氣管插管者長度約40-50cm吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長4-5cm保證能吸出氣管、支氣管中的分泌物。判斷吸痰時(shí)機(jī)：采用非定時(shí)性吸痰技術(shù)先判斷患者是否需要吸痰如痰液潴留患者煩躁不安心率和呼吸頻率加快患者要求吸痰或呼吸機(jī)的吸氣峰壓增高現(xiàn)峰壓報(bào)警血氧飽下降等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰。尤其在體位改變機(jī)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)應(yīng)判斷是否需要吸痰采用非定時(shí)性吸痰技患苦正確掌握人工氣道患者的吸痰：吸痰前向患者解釋吸痰的注意如吸痰時(shí)會(huì)有憋氣等非常短暫的不適感向患者講明吸痰時(shí)需咳嗽配合以利于下呼吸道痰液的清除檢查吸痰裝置是否完好吸引負(fù)壓不超過-50mmHg(-.7kP,以免負(fù)壓過大損傷粘膜嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作生理情況下通過呼吸道的過濾和清潔痰管直接進(jìn)入隆突前因此吸痰管濕化的生理鹽水須無菌。吸痰前洗手，帶套。吸痰管應(yīng)一次性使用。如果需多次，在吸痰后應(yīng)立即將吸痰管浸泡中并經(jīng)嚴(yán)格消后當(dāng)可使用吸痰的手法阻斷吸痰管的負(fù)壓將吸痰管插入直到有阻力感或估計(jì)吸痰管接近氣管導(dǎo)管末端，此時(shí)應(yīng)將吸痰管后退1-2cm，開放負(fù)壓邊吸引邊鼓勵(lì)患者咳嗽，然后向上提拉進(jìn)行左右旋以免引起病人氣管粘膜出血；每痰時(shí)間不超過15s，以免氧血癥。行機(jī)械通氣的患者，吸給予100%的氧氣吸入2min危重病人和痰量較多的患者吸痰時(shí)不宜一次吸凈必要時(shí)間隔3in以上再吸引；對于痰液粘稠不易吸出者，吸痰前向氣道內(nèi)注入3-5ml生理鹽水后再吸引，必要時(shí)可重復(fù)2-3次。對氣管插管的患者應(yīng)先吸凈口咽部的分泌物再吸引氣管內(nèi)的分泌物，以免口泌物在放松氣囊時(shí)下行進(jìn)入氣管而發(fā)生。絕對禁止用抽吸過口鼻腔的吸人工氣道避免將細(xì)菌植入下呼吸道；每個(gè)患痰裝置及用物應(yīng)個(gè)人專用，并做好消毒。吸痰期間應(yīng)密切觀察生命體征的變化如在吸痰過程中出現(xiàn)頻繁應(yīng)立即行機(jī)械通氣并高吸氧濃防可能的并癥：帶效于頻繁更容易發(fā)生癥。低氧血癥的預(yù)防應(yīng)針對以上可能的，給予相應(yīng)處理如吸痰前后均應(yīng)給予100%氧氣吸入，可由兩人共同完成吸痰操吸3-4測Sa2搏及低氧血癥的癥狀和體征，當(dāng)Sa02低于90%時(shí)，提示低氧血癥，應(yīng)停止吸痰，并100%氧氣吸入；應(yīng)選擇合適的吸，以達(dá)到有效地吸引，不導(dǎo)致缺氧吸痰在某個(gè)部位停留時(shí)間太長痰時(shí)未能旋轉(zhuǎn)吸等易造膜損傷出血繼發(fā)感因未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作各種物品消毒不嚴(yán)格等均可引起下呼吸道繼發(fā)感染支氣管痙攣迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致心律和低血壓等Ⅰ度（稀痰：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留提示氣管滴注過濕化過度，可適當(dāng)減少滴入量和次數(shù)同時(shí)應(yīng)注意增加吸痰且每次吸痰液吸凈Ⅱ度（中度粘痰：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在加強(qiáng)抗感染治療白色粘痰可能化不足有關(guān)必須加強(qiáng)霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞道Ⅲ度（重度粘痰：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈提示有嚴(yán)重感染必須抗感染治療或取的措施無效必須調(diào)整方須及時(shí)采取措施判斷痰液粘稠度的方法和臨床意義：痰液的粘稠度程度反映不同的臨床情況在吸痰過程中應(yīng)認(rèn)真觀察痰液的形狀根據(jù)痰液在吸痰管玻璃接頭處的形狀和玻璃附著情況可將痰的分為3度：防止氣道阻塞人工氣道阻塞可嚴(yán)重影響通氣的效果，而氣道濕化不足或吸引不充分是引起氣道阻塞的主要原因氣道阻塞可導(dǎo)致通氣不足和二識喪失等。護(hù)理中應(yīng)注意：引直至痰液變稀薄。但要注意防止度及時(shí)、徹底的有效吸痰:吸痰管要插到有效深度，以便將氣管內(nèi)提示氣道有阻塞可能為痰痂也可能為充氣氣囊脫落到氣管導(dǎo)管末端氣囊脫落及異物阻塞一套管扭轉(zhuǎn)是機(jī)械通氣護(hù)理不當(dāng)?shù)膰?yán)重并發(fā)癥，可窒息死亡，要引起高度重視定時(shí)清洗消毒或更換：氣管切開者,如改用金屬套管,要注意定時(shí)清洗消毒內(nèi)套管最好采用流水沖洗內(nèi)止異物存留在套管內(nèi)翻身時(shí)注意事項(xiàng)盡量暫時(shí)后翻身不能脫機(jī)的患者要在移動(dòng)患者頭頸部與導(dǎo)管的同時(shí)將呼吸機(jī)連接管一避免氣管導(dǎo)管因過度牽拉扭曲或脫出而導(dǎo)致氣道阻塞物護(hù)理過程中，應(yīng)注意避免發(fā)生。防止氣壓傷氣管導(dǎo)管和氣囊壓迫氣管粘膜粘膜水腫糜爛瘍以至狹窄，是機(jī)械嚴(yán)重并發(fā)癥。為減輕氣囊對局部粘膜的，應(yīng)盡量使用高容低壓形氣囊避免過度充氣或采用帶有雙氣囊的導(dǎo)囊壓力表測量其內(nèi)壓力，把壓力在2.a（25mmH下為宜。研究證囊壓力在（40mH時(shí)，可血性損傷，超過6.7kPa(50mmHg)時(shí)，可導(dǎo)致柱狀上皮的壞死。尤其在低血壓時(shí)，對患者的危害更大。沒有條件測量氣囊內(nèi)壓時(shí)臨床上通常用最小閉合容量技術(shù)即氣體剛能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注如0.5ml為宜，一般注氣7-10ml氣管壁之間，在吸氣高峰時(shí)允許漏氣5l左右，這樣使氣管壁受壓部位的缺血最輕氣管插