醫(yī)院重點風(fēng)險監(jiān)控部門監(jiān)控標準

醫(yī)療重點風(fēng)險監(jiān)控部門監(jiān)控標準監(jiān)控對象：手術(shù)室監(jiān)控部門：質(zhì)控辦監(jiān)控項目監(jiān)控標準分值監(jiān)控辦法及扣分標準得分㈠建筑布局及流程、內(nèi)部設(shè)施1、建筑布局符合功能合理、潔污區(qū)域分開原則；設(shè)有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開，流向合理2實地查看，一項不達標扣0.5分2、手術(shù)室建筑裝飾應(yīng)遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、容易清潔和符合防火要求的原則，地面與地面踢腳及所有陰角均應(yīng)為弧形設(shè)計，吊頂、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔。如有外窗應(yīng)為雙層密閉窗23、手術(shù)間內(nèi)設(shè)置的插座、開關(guān)、器械柜、觀燈片均應(yīng)嵌入墻內(nèi)，不得突出墻面；普通照明燈應(yīng)為嵌入式密封燈帶，保證性能良好24、手術(shù)室設(shè)置能自動切換的雙路供電設(shè)施及應(yīng)急備用電源，保證用電可靠性。每個手術(shù)間應(yīng)獨立專用配電箱，配電箱應(yīng)設(shè)在走廊側(cè)墻內(nèi)。25、潔凈手術(shù)間不設(shè)地漏，手術(shù)室內(nèi)有地漏應(yīng)密封，排水功能良好26、應(yīng)設(shè)置消防設(shè)施、器材，性能良好并有明顯標識2㈡設(shè)備配置1、手術(shù)間裝備：⑴手術(shù)間內(nèi)基本設(shè)施、藥品配備齊全，儀器、設(shè)備、器械等物品完好無損并處于備用狀態(tài)。應(yīng)配備：無影燈、手術(shù)床、氧氣、負壓吸引裝置、計時鐘表、溫濕度計、觀燈片、藥品柜、器械柜、輸液導(dǎo)軌/架、器械臺、器械托盤等；⑵手術(shù)室應(yīng)有冷暖設(shè)施、空氣凈化或其它空氣消毒設(shè)備。手術(shù)間溫度保持在22-25℃，相對濕度40-60%。潔凈手術(shù)室不得使用普通空調(diào)、電扇；普通手術(shù)室不得使用電扇。4實地查看，⑴少1項或性能不完好扣0.5分，影響工作扣1分；⑵1項不達標扣0.5分，使用電扇扣1分2、刷手間裝備：⑴配備洗手池，水龍頭開關(guān)應(yīng)為非手觸式，功能和數(shù)量滿足需要；洗手池旁要有計時鐘表和外科手消毒規(guī)則；⑵應(yīng)采用非手觸式洗手液、手消毒液裝置，盛裝洗手液、手消毒液的容器應(yīng)每周進行清潔和消毒；手刷、擦手巾應(yīng)一用一消毒4實地查看，1項不達標扣0.5分㈢綜合管理1、制度管理：⑴建立健全崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、工作程序和各項規(guī)章制度，內(nèi)容實用，可操作性強，護士知曉并遵照執(zhí)行。①崗位職責(zé)：應(yīng)有護士長、器械護士、巡回護士及各班次等崗位職責(zé)；②技術(shù)規(guī)范：應(yīng)有消毒技術(shù)規(guī)范、內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范、手術(shù)中無菌技術(shù)原則、手衛(wèi)生規(guī)范等；③操作規(guī)程：應(yīng)有靜脈輸液、外科手消毒、無菌技術(shù)、高頻電刀使用等操作規(guī)程；④工作程序：應(yīng)有接送患者、器械護士、巡回護士、病理標本送檢等工作程序；⑤規(guī)章制度：應(yīng)有手術(shù)室工作制度、查對制度、消毒隔離制度、病人安全管理制度、不良事件上報制度、交接班制度、手術(shù)物品清點制度、患者訪視制度、手術(shù)器械物品管理制度、手術(shù)參觀管理制度等；⑵有火災(zāi)、停水、停電、急用手術(shù)器械、多臺急診手術(shù)等突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，定期進行培訓(xùn)和演練，工作人員熟練掌握；⑶建立手術(shù)室質(zhì)量管理制度，成立質(zhì)量管理小組，完善各項工作質(zhì)量標準，定期對工作質(zhì)量進行檢查、分析、評價，有改進措施。堅持對手術(shù)相關(guān)不良事件的報告、調(diào)查和分析，確保醫(yī)療質(zhì)量及患者安全；⑷手術(shù)室與臨床科室加強聯(lián)系，密切合作，建立溝通制度，定期征求臨床意見，有反饋和改進措施15現(xiàn)場查資料、提問，⑴項目不全或內(nèi)容不適用1項扣0.5分，1人不知曉或1項不落實扣0.5分；⑵缺1項或1人不熟悉扣0.5分；⑶1項做不到扣0.5分；⑷1項做不到扣0.5分2、人員管理：⑴應(yīng)配備一定數(shù)量的保潔及其它輔助人員，須經(jīng)培訓(xùn)后上崗，掌握常規(guī)消毒隔離知識；⑵對手術(shù)室護士分層次進行崗位培訓(xùn)，有計劃、有考核，達到熟練掌握手術(shù)室專業(yè)的基本知識、技能，具備獨立工作能力。應(yīng)掌握的知識：無菌操作技術(shù)、常見手術(shù)配合技術(shù)、手術(shù)患者安全管理、手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、手術(shù)患者圍手術(shù)期護理、手術(shù)室護理工作流程；⑶建立繼續(xù)教育制度，每年有計劃的派出人員進修或參加省市級以上專業(yè)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流，定期接受手術(shù)室護理知識與技術(shù)的再培訓(xùn)15現(xiàn)場查看、考核，⑴1項不合格扣0.5分；⑵1項不合格扣0.5分，1人不熟悉扣0.5分；⑶1項不合格扣0.5分㈣安全管理1、嚴格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，護士與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前核查患者身份、麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及用物、過敏史等內(nèi)容；檢查手術(shù)野皮膚準備和各種留置管道情況；與麻醉醫(yī)師做好術(shù)中用藥、輸血的核查2現(xiàn)場抽查、提問，1項不落實或回答不正確扣0.5分2、嚴格執(zhí)行手術(shù)患者訪視制度，有具體訪視程序并落實到位2現(xiàn)場抽查、提問，訪問患者1人未落實扣0.5分3、患者體位安置正確舒適，有預(yù)防壓瘡和神經(jīng)、肢體等意外損傷的具體措施2現(xiàn)場抽查、提問，1項做不到扣0.5分，發(fā)生損傷不得分4、嚴格執(zhí)行手術(shù)物品清點制度，規(guī)范填寫手術(shù)物品清點記錄單；進入體腔內(nèi)的敷料必須有顯影標記2現(xiàn)場抽查、提問，物品清點不規(guī)范扣0.5分，敷料不符合要求扣1分5、嚴格執(zhí)行手術(shù)標本管理制度，有標本的保存、登記、送檢等流程；標本有固定存放位置，易于保管、登記及時、準確，無差錯或丟失2現(xiàn)場抽查、提問，1項做不到扣0.5分6、嚴格執(zhí)行安全用藥制度，特殊藥品有專人管理。搶救器械、儀器、物品應(yīng)定位放置，保證性能良好，完好率100%2現(xiàn)場抽查、提問，1項做不到扣0.5分，有過期藥品或無菌物品扣1分7、妥善保管和安全使用易燃、易爆設(shè)備、設(shè)施及氣體等，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外損傷2現(xiàn)場抽查、提問。一項不達標扣0.5分8、有具體的職業(yè)安全防護措施，配備必要的防護用品，如防射線、防感染用品，工作人員能夠熟練掌握、正確使用2現(xiàn)場抽查、提問。無防護設(shè)施扣1分，用品不全或掌握不熟練扣0.5分9、科室有消防安全監(jiān)督員，護士知曉消防安全知識及消防器材的使用2現(xiàn)場抽查、提問。1項做不到扣0.5分10、手術(shù)間內(nèi)禁止使用手機，有管理制度和明顯的禁用標識。2現(xiàn)場抽查、提問。無制度、標識分別扣3分，發(fā)現(xiàn)使用不得分㈤感染預(yù)防與控制1、環(huán)境管理：⑴手術(shù)室空氣質(zhì)量應(yīng)達到規(guī)定的醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準；潔凈手術(shù)室采用層流通風(fēng)的方法；普通手術(shù)室采用對人無毒無害且可連續(xù)消毒的方法；⑵交接手術(shù)患者應(yīng)在手術(shù)室緩沖區(qū)，患者出入手術(shù)室應(yīng)更換手術(shù)平車，運送患者的內(nèi)外車必須嚴格區(qū)分使用，外出車嚴禁進入限制區(qū)；接送患者平車應(yīng)每天清潔、消毒，被服需及時更換、保持清潔；⑶每1個手術(shù)間限設(shè)1張手術(shù)間。嚴格限制非手術(shù)人員進入手術(shù)間，參觀人員每個手術(shù)間不得超過3人，應(yīng)距手術(shù)無菌區(qū)域30CM以外；⑷手術(shù)室的工作區(qū)域應(yīng)保持清潔；手術(shù)間地面、墻面及各種物品表面應(yīng)隨時清潔。連臺手術(shù)間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)對手術(shù)間及時進行清潔消毒處理；⑸特殊傳染性疾病患者的手術(shù)應(yīng)在隔離手術(shù)間進行，手術(shù)中嚴格執(zhí)行標準預(yù)防和相應(yīng)隔離、防護措施；手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)對手術(shù)間環(huán)境、物品、儀器等進行終末消毒；⑹不同區(qū)域及不同手術(shù)用房清潔、消毒用具應(yīng)分開使用；拖布、抹布應(yīng)使用不易掉纖維的織物材料，用后清洗、消毒、晾干備用；⑺醫(yī)療廢物按規(guī)定處理，銳器回收符合規(guī)范要求5現(xiàn)場查看、抽樣檢測。⑴消毒方法不正確扣0.5分，空氣檢測不達標不得分；⑵1項做不到扣0.5分；⑶1項做不到扣0.5分；⑷1項做不到扣0.5分，連臺手術(shù)之間不進行清潔消毒處理扣1分；⑸1項做不到扣0.5分；⑹1項做不到扣0.5分；⑺1項做不到扣0.5分2、手術(shù)器械、物品管理：⑴器械、物品應(yīng)配備專人負責(zé)，清洗、消毒、滅菌處理必須符合《河北省醫(yī)院消毒供應(yīng)中心評價標準》中的相關(guān)要求；處理后器械應(yīng)達到潔凈、光亮、功能完好；⑵內(nèi)鏡器械應(yīng)按《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》要求處理，須經(jīng)過①沖洗（管腔用高壓水槍沖洗）、②酶浸泡超聲清洗、③漂洗、④高壓氣槍干燥等步驟；⑶手術(shù)使用的各種器械、器具及敷料，必須達到滅菌要求，有滅菌效果監(jiān)測（包內(nèi)有指示卡、包外有指示膠帶），滅菌合格率達100%；⑷應(yīng)配備應(yīng)急滅菌設(shè)備如小型壓力蒸汽滅菌器、快速干熱滅菌器、低溫滅菌器等，禁止使用福爾馬林熏箱；經(jīng)應(yīng)急滅菌設(shè)備處理后的器械不可裸露傳送；⑸滅菌物品存放于無菌區(qū)域內(nèi)，應(yīng)存放在距地面高度≥20CM、離墻≥5CM、距天花板≥50CM的柜櫥或架子內(nèi)，標識清楚，分類放置；包裝不合格或超過滅菌有效期的物品不得使用；⑹嚴格遵守一次性使用無菌醫(yī)療用品的規(guī)定，檢驗證件齊全、滅菌合格，一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；⑺選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，且在有效期內(nèi)使用；正確掌握消毒液的濃度和時間，盛放容器每周滅菌2次5現(xiàn)場查看、抽樣檢測，⑴1項做不到扣0.5分，1件器械不達標扣0.5分；⑵1項做不到扣0.5分，1件不達標扣0.5分；⑶1項做不到扣0.5分，檢測1件不達標扣1分；⑷1項做不到扣0.5分；⑸1項不達標扣0.5分，發(fā)現(xiàn)1個過期包扣1分；⑹1項做不到扣0.5分，有過期物品不得分；⑺1項做不到扣0.5分3、手術(shù)中的感染預(yù)防控制與管理：⑴進入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用工作衣、鞋、帽和口罩，并符合手術(shù)室著裝要求，保持清潔；外出時穿外出衣、換鞋；使用后的手術(shù)衣、手套、帽子、口罩等物品進入指定位置；⑵手術(shù)人員按手衛(wèi)生規(guī)范進行外科洗手，洗手后及穿好無菌手術(shù)衣限定在無菌區(qū)域內(nèi)活動；⑶手術(shù)中應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，不能在手術(shù)者背后傳遞器械、物品，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械、物品要重新滅菌后方可使用；⑷手術(shù)間的門在手術(shù)過程中應(yīng)關(guān)閉，盡量減少人員出入；⑸有預(yù)防患者手術(shù)部位感染以及在手術(shù)中發(fā)生低體溫的措施，如正確備皮、提供保溫毯和液體加溫等5現(xiàn)場查看、抽樣檢測，⑴1項做不到扣0.5分；⑵1人做不到扣0.5分，檢測不達標扣1分；⑶1人未做到扣0.5分，器械有污染繼續(xù)使用不得分；⑷1處做不到扣0.5分；⑸無措施扣1分，未落實扣0.5分4、監(jiān)測管理：⑴各種滅菌設(shè)備應(yīng)嚴格按照WS310.3-2009要求進行日常監(jiān)測，每周至少做一次生物監(jiān)測并存檔；⑵每月應(yīng)對手術(shù)室空氣、無菌物品、消毒液、物品表面、醫(yī)護人員的手進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并存檔5實地檢查、查看記錄，⑴1項做不到扣0.5分；⑵1人做不到扣0.5分㈥潔凈手術(shù)室管理要求1、凈化設(shè)備的日常維護與管理：⑴設(shè)有專職人員凈化設(shè)備的管理、日常維護和清潔保養(yǎng)；⑵凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)在手術(shù)前30分鐘開啟，手術(shù)結(jié)束后30分鐘關(guān)閉，整個手術(shù)期間應(yīng)連續(xù)運行，直至清潔、消毒工作完成；⑶每周對新風(fēng)機組設(shè)備進行清潔，每兩周對凈化機組設(shè)備進行清潔并記錄；⑷潔凈區(qū)內(nèi)的送風(fēng)口應(yīng)定期清潔，回風(fēng)口格柵應(yīng)每天擦拭1次，過濾網(wǎng)應(yīng)每周清潔1-2次，風(fēng)道應(yīng)1-2年清潔1次；清洗后要有記錄；⑸熱交換器要定期進行高壓水沖洗，空調(diào)內(nèi)部加濕器、表冷器下的水盤、水塔、擋水板、凝結(jié)水的排水點應(yīng)定期進行檢查、清潔與消毒；⑹對各級過濾器按照要求定期維護與更換；新風(fēng)機組初效過濾網(wǎng)兩天清洗1次，初效過濾器1-2個月更換；中效過濾器每周檢查有無破損或堵塞，3-6個月更換；高效過濾器一年檢查1次，由中央空調(diào)系統(tǒng)檢測，提示過濾網(wǎng)臟時須及時更換，當(dāng)阻力超過設(shè)計初阻力160Pa或已經(jīng)使用3年以上時要更換5實地檢查、查看記錄，⑴1項做不到扣0.5分；⑵1人做不到扣0.5分；；⑶1項做不到扣0.5分；⑷1項做不到扣0.5分；⑸1項做不到扣0.5分；⑹1項做不到扣0.5分，未按要求清潔、更換1分2、凈化手術(shù)室的質(zhì)量評價及監(jiān)測：⑴潔凈手術(shù)室投入運行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的檢測部門進行綜合性能全面評定，并作為手術(shù)室基礎(chǔ)材料存檔；⑵每天可通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控并記錄，每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風(fēng)口設(shè)備進行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；⑶每月對各級別手術(shù)間至少進行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄；每半年對潔凈手術(shù)室進行1次塵埃粒子、正負壓力監(jiān)測并記錄5查看資料，⑴未做綜合性能評定不得分；⑵做不到扣0.5分；⑶1項做不到扣0.5分醫(yī)療重點風(fēng)險監(jiān)控部門監(jiān)控標準監(jiān)控對象：中心供應(yīng)室監(jiān)控部門：質(zhì)控辦監(jiān)控項目監(jiān)控標準分值監(jiān)控辦法及扣分標準得分㈠建筑、布局及流程1、光線充足、通風(fēng)良好10實地查看，一項不達標扣0.5分2、墻壁及天花板光滑無裂隙，無塵，地面光滑易清洗消毒3、無菌間內(nèi)不得有下水道4、污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)劃分明確，并有實際的屏障，標志明顯5、人、物分流，工作區(qū)與生活輔助區(qū)分開6、有無菌、清潔、污染物品通道或窗口7、物流路徑由污到潔，強制通過，不得交叉逆行8、集中式供應(yīng)中心（室）有與手術(shù)室相通的專用電梯或?qū)Ｓ妹荛]運送工具㈡設(shè)備配置1、流動冷熱水裝置；蒸餾水或純化水及飽和蒸汽供應(yīng)裝置10實地查看，一項不達標扣0.5分2、基本清洗裝置；烘干設(shè)備3、壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌設(shè)備4、操作臺；無菌物品儲存設(shè)施；封閉式下送車、回收車5、工作人員防護設(shè)備6、工作人員洗手設(shè)備7、空氣消毒設(shè)備、通風(fēng)降溫設(shè)備8、氣體滅菌設(shè)備；壓縮空氣供應(yīng)裝置9、自動清洗消毒機；超聲清洗機；導(dǎo)管清洗及車輛清洗設(shè)備10、空氣凈化設(shè)備；溫度、濕度調(diào)節(jié)及監(jiān)控設(shè)備㈢綜合管理1、具備以下規(guī)章制度與崗位職責(zé)：⑴消毒供應(yīng)室工作制度；⑵消毒供應(yīng)中心(室)人員職責(zé)；⑶醫(yī)院感染管理制度；⑷醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度；⑸工作人員自身防護制度；⑹環(huán)氧乙烷滅菌器安全管理制度；⑺一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度；⑻庫房管理制度；⑼查對制度；⑽清潔衛(wèi)生制度；⑾工作人員考評制度10查資料，缺一項扣0.5分2、業(yè)務(wù)技術(shù)管理：⑴具備各崗位技術(shù)操作規(guī)程；⑵各級人員熟練掌握操作程序；⑶護士長必須經(jīng)過省市級以上供應(yīng)室專業(yè)業(yè)務(wù)培訓(xùn)；⑷護理人員有專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育；⑸消毒員應(yīng)經(jīng)過省市級專業(yè)培訓(xùn)，持證上崗，并參加相關(guān)專業(yè)知識的教育；⑹定期對各類人員進行業(yè)務(wù)考核10查資料和病歷，1例未落實扣0.5分。㈣質(zhì)量管理1、物品回收處理質(zhì)量管理：⑴收、送物品時污、潔分開，回收物品有專用密閉容器，分類放置；⑵清洗處理各類物品過程符合有關(guān)規(guī)定的標準步驟；⑶消毒液和酶濃度比例達標，按規(guī)定及時更換；⑷車輛每日或污染后用蒸汽槍沖洗或清洗后用消毒液擦拭10抽樣檢查，現(xiàn)場提問，實地察看。⑴潔、污不分扣0.5分；⑵物品去污應(yīng)有分類、浸泡、清洗（酶洗）、自來水漂洗、去離子水漂洗及干燥6個步驟，非一次性使用的注射器、輸液器等須有去污、去熱原、去洗滌劑、精洗4個步驟，少一個步驟扣0.5分；一項不達標扣0.5分；清洗消毒不合要求扣0.5分；⑶消毒液、酶濃度達不到要求扣0.5分2、處理后質(zhì)量標準：⑴物品（器械）洗滌后光亮無銹、無污跡；⑵穿刺針配套，針尖銳利無鉤、針梗通暢無彎曲；⑶玻璃制品清晰、透明，不掛水珠，無裂痕；⑷橡膠制品不粘連、不變形；⑸金屬容器清潔嚴密，無銹無漏10抽樣檢查，實地察看。查資料，一項不達標扣0.5分。3、包裝質(zhì)量標準：⑴棉質(zhì)包布雙層、清潔平整無破損；重復(fù)使用的包裝材料一用一洗；其他包裝材料應(yīng)證照齊全；⑵治療包內(nèi)物品齊全、配置適用、擺放合理、標記清楚；⑶物品包裝松緊適宜、大小及重量符合規(guī)范；⑷按消毒技術(shù)規(guī)范要求放置指示卡及指示膠帶10抽樣檢查，實地察看。查資料，一項不達標扣0.5分。4、無菌物品質(zhì)量管理：⑴物品滅菌時裝載量、擺放方法符合標準；⑵滅菌物品取出時操作方法符合規(guī)范；⑶滅菌標志明顯、清楚；⑷滅菌物品合格率100%，定期抽樣無菌監(jiān)測；⑸無菌物品存放符合無菌物品規(guī)范要求；⑹無菌間定期消毒，有專人管理，按規(guī)定著裝；⑺一次性使用無菌物品管理符合有關(guān)部門規(guī)定10抽樣檢查，實地察看。⑴載容量或擺放不合要求扣0.5分；⑵消毒人員操作時穿戴不合要求扣0.5分；帶篩孔容器未及時關(guān)啟扣0.5分；⑶無菌包標識一項不符合要求扣0.5分；缺一項扣0.5分；⑷滅菌物品合格率不達標扣2分；未定期抽檢扣0.5分；⑸物架擺放不符合要求扣0.5分；無菌物品排列不合理扣0.5分；⑹無菌間不定期消毒扣0.5分；無專人管理扣0.5分；不按規(guī)定著裝扣0.5分；⑺一次性無菌物品在無菌區(qū)存放不合要求扣0.5分5、滅菌效能監(jiān)測：⑴每個滅菌周期需進行工藝監(jiān)測；⑵每個滅菌周期需進行化學(xué)監(jiān)測；⑶脈動真空壓力滅菌器B-D試驗需每日一次；⑷生物監(jiān)測至少每月一次；⑸新鍋或檢修后生物監(jiān)測合格方可進行滅菌10查看記錄，樣本抽查，一項不達標扣0.5分6、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：⑴定期進行空氣培養(yǎng)；⑵定期進行物體表面培養(yǎng)；⑶定期進行工作人員手培養(yǎng)；⑷定期進行化學(xué)滅菌劑生物監(jiān)測10查看記錄，樣本抽查。按規(guī)定完成各項監(jiān)測項目，記錄保存完好，一項不達標扣0.5分醫(yī)療重點風(fēng)險監(jiān)控部門監(jiān)控標準監(jiān)控對象：急診科監(jiān)控部門：質(zhì)控辦監(jiān)控項目監(jiān)控標準分值監(jiān)控辦法及扣分標準得分㈠落實《急診科建設(shè)與管理指南行)》，急診科專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合感染控制要求。１、急診科入口通暢，設(shè)有無障礙通道、救護車出入通道和專用?？刻?、普通急診患者、危重傷病患者通道10查資料，實地查看，有1項達不到要求扣0.5分2、有醒目的路標和標識；與手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科等相連接的院內(nèi)急救綠色通道標識清楚明顯。掛號、化驗、收費、藥房等窗口有搶救患者優(yōu)先的措施53、設(shè)備配備齊全。5㈡急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能勝任急診工作，搶救工作由主治醫(yī)師及以上主持或指導(dǎo)，提高急危重癥者搶救成功率急診專業(yè)人員須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)；負責(zé)急診工作的行政主任具備副主任醫(yī)師以上職稱，護士長具備中級以上職稱；急診搶救工作由高年資的主治醫(yī)師及以上主持或指導(dǎo)；無輪轉(zhuǎn)人員、實習(xí)醫(yī)師、實習(xí)護士、進修醫(yī)師單獨值急診。急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，達到“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求”10查排班表、急診留觀病歷、醫(yī)務(wù)科進修醫(yī)師登記及人事處資料?？己酸t(yī)師、護士的能力與技術(shù)。有1項達不到要求扣0.5分。㈢急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)急救設(shè)備處于待用狀態(tài)，完好率100%，有各類急救設(shè)備操作規(guī)程；急救藥品配置齊全。急診醫(yī)護人員能夠正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)、氣管插管和呼吸機使用技術(shù)。10實地查看，考核醫(yī)護人員。有1種設(shè)備有問題扣0.5分，少1種設(shè)備操作規(guī)程扣0.2分，少1類藥品扣0.5分，有過期藥品1種扣0.2分，1人操作不熟練扣0.1分。㈣加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責(zé)和會診制度，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作，建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)重點病種(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務(wù)流程，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。有急診質(zhì)量管理體系與持續(xù)改進方案(包括質(zhì)量控制目標)，定期(至少1周1次)開展評價并記錄。有專(兼)職人員負責(zé)質(zhì)量和安全管理。5查資料和記錄，無體系扣3分，無記錄扣1分，無專(兼)職人員扣0.5分。工作制度健全(首診負責(zé)制、值班制度、交接班制度、病例討論制度、查房制度、查對制度、危重患者搶救制度、會診制度、患者入院護送制度、優(yōu)先住院制度、病歷書寫及管理規(guī)定、常見病搶救程序及操作常規(guī)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件或群體災(zāi)害事件報告制度和程序等)。危重患者實行床旁交接班，交接雙方簽字。5查資料，模擬，少1項制度扣0.2分，1項制度未落實扣0.1分，1份急診病歷書寫不符合要求扣0.1分。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種如創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等病種急診搶救流程與規(guī)范和質(zhì)量保證措施5查資料，模擬，無流程、規(guī)范各扣1分，措施不到位扣0.2分。急診搶救工作及時，從分診到開始搶救、處置時間不超過5分鐘，10分鐘內(nèi)完成危重患者診療處置(通暢呼吸道、呼吸機應(yīng)用、靜脈穿刺等)。5夜查，模擬，有1項不到位扣0.5分。急危重癥患者搶救成功率不低于80%5查統(tǒng)計報表，低于80%扣0.5分科間緊密協(xié)作，有通暢的急診、入院、手術(shù)“綠色通道”和各環(huán)節(jié)工作流程，保證急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效10查資料，模擬，有1項不到位扣0.5分。急診藥品滿足患者醫(yī)療需求影像、輸血等醫(yī)技部門能為急診科提供24小時服務(wù)。急診會診10分種到位。患者轉(zhuǎn)院符合相關(guān)規(guī)定：需轉(zhuǎn)院治療的急診患者生命體征相對穩(wěn)定并與接診醫(yī)院或科室取得聯(lián)系的情況下派專車、專人護送。㈤加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率急診留觀記錄齊全，患者流向清晰。急診留觀時間一般不超過72小時。對每一位留觀病人建立留觀病歷，對急危重病人及時收住院治療，提高需要住院治療急診患者的住院率。5查病歷和記錄本，登記不齊全扣0.5分，有1例急診留觀時間超過72小時扣0.5分。㈥急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整加強急診運行病歷管理與質(zhì)控，醫(yī)療文書書寫及時、完整，急診留觀病歷書寫符合規(guī)范要求，書寫合格率≥90%。5查資料和病歷，有l(wèi)項達不到要求扣0.5分。㈦醫(yī)患溝通充分建立急診患者醫(yī)患溝通制度，明確溝通時間、內(nèi)容、形式、地點和溝通責(zé)任人。急救患者知情同意書規(guī)范適宜，溝通充分。5查資料、急診留觀病歷，詢問醫(yī)師和患者。無制度扣2分，1例未簽知情同意書扣0.1分。㈧患者投訴病人醫(yī)療質(zhì)量投訴10查醫(yī)務(wù)處登記，一人次扣1分醫(yī)療重點風(fēng)險監(jiān)控部門監(jiān)控標準監(jiān)控對象：高壓配電室監(jiān)控部門：質(zhì)控辦監(jiān)控項目監(jiān)控標準分值監(jiān)控辦法及扣分標準得分㈠設(shè)備、設(shè)施安全運行，防止漏電供電系統(tǒng)設(shè)備、設(shè)施完善，安全運轉(zhuǎn)。有專人管理，定期維護保養(yǎng)并記錄。嚴格按操作規(guī)程使用設(shè)備，安全警示標識醒目。20查資料，實地查看。設(shè)備不符合要求扣0.5分、操作不規(guī)范扣0.5分、無標識扣0.5分。㈡具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證醫(yī)療用電需要。1、具有雙回路供電系統(tǒng)，自備發(fā)電機，保證醫(yī)療用電需要。20查資料，實地查看。有1項做不到扣0．5分。2、設(shè)專人管理，定期檢查和維護，有電路切換和電力運行記錄。203、設(shè)備安全警示標識醒目。20㈢勞動紀律值班人員24小時在崗在位20現(xiàn)場抽查