體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)經(jīng)濟學及療效分析

體外循環(huán)與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)經(jīng)濟學及療效分析【摘要】目的探討體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CCABG)和非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)經(jīng)濟費用及療效的差異。方法采集自2003年10月至2007年5月我院擇期單純冠狀動脈旁路移植術(shù)4198例臨床資料，分為CCABG組與OPCABG組。對兩組患者各項經(jīng)濟費用、術(shù)前因素、術(shù)后死亡率及并發(fā)癥進行比較。結(jié)果OPCABG組死亡率明顯低于CCABG組，術(shù)后二次開胸止血、腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生率及ICU停留時間、呼吸機輔助時間、術(shù)后住院時間都低于CCABG組，住院期間護理費、藥物費、處置治療費、麻醉費、檢查費和檢驗費也均低于CCABG組。OPCABG組的消耗材料費顯著高于CCABG組。兩組總費用無統(tǒng)計學差異。結(jié)論與CCABG相比，OPCABG術(shù)后死亡率低、并發(fā)癥少，但在經(jīng)濟方面并不具備優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】冠狀動脈旁路移植術(shù)；體外循環(huán)；經(jīng)濟學；死亡率

Abstract:OBJECTIVEToanalyzethedeferenceofthecostsandearlyoutcomesbetweenconventionalcoronaryarterybypassgrafting(CCABG)andoff-pumpcoronaryarterybypassgrafting(OPCABG).METHODSTotal4198electiveCABGcases,whichwereconsecutiveperformedinourhospitalfromOctober2003toMay2007,weredividedintoOPCABGgroup(n=3918)andCCABGgroup(n=280).Thehospitalizedcostsandearlyoutcomesofallpatientswereanalyzed.RESULTSThemortalitywasmuchlowerinOPCABGgroupthanthatinCCABGgroup.Thepostoperativeventilationtime(±vs±h,),intensivecareunitstay(±vs±h,)andhospitalizationtime(±vs±d,)weremoreless,aswellastheincidenceofcomplicationssuchashemostasis(％vs％,)，renalinsufficiency(％vs％,)werelowerinOPCABGgroup.InCCABGgroup,eachcostofitemssuchasnursery,medicine,management,anesthesia,examinationandbloodtestwashigherthanthatinOPCABGgrouprespectively.ThecostofexpendablesuppliesinOPCABGgroupwassignificantlyhigherthanthatinCCABGgroup.Thus,thetotalhospitalizedcostofeachgroupwasnotclearlydifferent().CONCLUSIONOPCABGprocedureissafetyandreliable,butitdoesnotshowconspicuouseconomicadvantagethanCCABG.

Keywords：Coronaryarterybypassgrafting;Cardiopulmonarybypass;Economics;Mortality

當今，冠心病外科治療主要包括非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)和體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)。OPCABG有降低高危患者手術(shù)風險和減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點［1-2］，尤其對于年齡大于80歲的老年人優(yōu)勢更加突出［3］。但也有研究認為CCABG長期生存率和生存質(zhì)量要優(yōu)于OPCABG［4-5］。國外有很多關(guān)于OPCABG與CCABG經(jīng)濟費用及手術(shù)效果方面的報道，國內(nèi)在此方面的研究尚存在整體樣本量少和各個地方醫(yī)療技術(shù)或條件的差異等缺憾。本文對單一中心4198例擇期單純冠狀動脈旁路移植術(shù)按體外循環(huán)的使用與否分組進行分析如下。

1資料與方法

臨床資料采集2003年10月至2007年5月我院連續(xù)實施的4198例CABG病歷數(shù)據(jù)，并將其錄入Access數(shù)據(jù)庫中。根據(jù)應(yīng)用體外循環(huán)與否分為體外循環(huán)組和非體外循環(huán)組。對兩組患者術(shù)前因素、各項經(jīng)濟費用、術(shù)后情況及死亡率、并發(fā)癥等進行比較分析。

手術(shù)方法全組患者均采用氣管插管機械通氣，靜脈復合麻醉。胸骨正中切口，取乳內(nèi)動脈、大隱靜脈、橈動脈或胃網(wǎng)膜動脈等血管材料備用，若采用雙側(cè)乳內(nèi)動脈，則用8-0Prolene線行左右乳內(nèi)動脈端側(cè)吻合備用。體外循環(huán)組給予3mg/kg肝素，常規(guī)建立體外循環(huán)。多數(shù)患者采用主動脈順行灌注停跳液，約16％的患者加用冠狀靜脈竇逆行灌注停跳液；非體外循環(huán)患者給予肝素1mg/kg。各種血管材料與冠狀動脈端均采用7-0或8-0Prolene線行端側(cè)吻合，序貫橋采用側(cè)側(cè)吻合。主動脈端均采用6-0Prolene線行端側(cè)吻合。

統(tǒng)計方法分析軟件使用，統(tǒng)計方法包括χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗、相關(guān)性分析及l(fā)ogistic多元回歸。數(shù)據(jù)描述包括均數(shù)±標準差(±s)、百分率、中位數(shù)和四分位數(shù)間距。P＜為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

OPCABG組3918例，平均年齡歲，男性占％。CCABG組280例，平均年齡歲，男性占％。OPCABG組年齡較高，術(shù)前心梗史和心源性休克史均低于CCABG組，合并室壁瘤的比例也少于后者。CCABG組高血壓病史及平均左室射血分數(shù)低于OPCABG組，見表1。

OPCABG組住院總費用高于CCABG組總費用，但二者的差異無統(tǒng)計表1兩組患者術(shù)前因素比較注：與CCABG組相比*,**；COPD：慢性阻塞性肺?。籔CI：經(jīng)皮冠狀動脈介入;M：二尖瓣狹窄；MI：二尖瓣關(guān)閉不全；AS：主動脈瓣狹窄；AI：主動脈瓣關(guān)閉不全

學意義。各項具體費用中，CCABG組護理費、藥物費、處置治療費用、麻醉費、檢驗費和檢查費均高于OPCABG組，差異有統(tǒng)計學意義。OPCABG組的消耗材料費高于CCABG組，差異有統(tǒng)計學意義。OPCABG組的毒麻藥費和手術(shù)費都略高于CCABG組，但二組間的差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

OPCABG組的ICU停留時間、呼吸機輔助時間、輸血量、出血量及術(shù)后住院時間都要明顯低于CCABG組，見表3。

OPCABG組死亡率明顯低于CCABG組。OPCABG組術(shù)后二次開胸止血、室顫、低心排綜合癥、圍手術(shù)期心梗、呼吸衰竭及腎功能不全的發(fā)生率均低于CCABG組。對于全組患者，logistic多元回歸分析顯示大隱靜脈-前降支吻合、年齡及體外循環(huán)為影響術(shù)后死亡的獨立危險因素，見表4。表2OPCABG組與CCABG組費用比較注：與CCABG組相比*,**表3兩組術(shù)后情況注：與CCABG組相比*,**表4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率注：與CCABG組相比*,**

3討論

迄今CCABG和OPCABG在治療冠心病的療效、費用等方面仍存在爭議［1-5］。本研究中回歸分析表明體外循環(huán)是影響死亡的獨立因素之一，與國外分析結(jié)果大體一致［6-7］。歐美相關(guān)研究指出OPCABG術(shù)后死亡率低、并發(fā)癥少，并可以在一定的程度上降低患者的住院費用［8-10］，國內(nèi)也有研究表明CCABG組的總費用高于OPCABG組［11］，均顯示出OPCABG的優(yōu)勢面。本文結(jié)果與國內(nèi)外報道既有相同的地方，同時也具有我院的特點。療效方面，OPCABG組的圍手術(shù)期風險低、術(shù)后整體生存狀況好。經(jīng)濟費用方面，CCABG組的多項費用都高于OPCABG組，包括護理費、藥物費、處置治療費、麻醉費、檢查費和檢驗費，而OPCABG組的耗材費高于CCABG組。雖然OPCABG組的總費用較高，但二組間的差別無統(tǒng)計學意義。

護理費大體包含了常規(guī)護理費、體外循環(huán)直視術(shù)后護理費及ICU護理費等。由于術(shù)后較長的住院時間和體外循環(huán)的應(yīng)用使得CCABG組護理費高于OPCABG組。處置治療費用包括呼吸機使用、心電監(jiān)護、吸氧、換藥、抽血等各項操作的費用。CCABG組住院時間和呼吸機使用時間較長，術(shù)后輸血量及并發(fā)癥較多等因素增加了處置治療費用，使之高于OPCABG組。CCABG組藥物費較高的原因是該組患者術(shù)前狀況如心功能較差、室壁瘤比例高，術(shù)中需要應(yīng)用停跳液及其他體外循環(huán)相關(guān)藥物而術(shù)后并發(fā)癥又明顯多于OPCABG組。由于CCABG組的上述狀況，使其術(shù)前及術(shù)后所需檢查和檢驗項目勢必增多，從而引起了檢查和檢驗費用的增加。

毒麻藥物通常僅作為麻醉誘導及術(shù)后鎮(zhèn)靜、止痛等使用，數(shù)量較少，二組間的差異無統(tǒng)計學意義。無論是否使用體外循環(huán)，單純手術(shù)操作的費用也相對恒定，因此二組間手術(shù)費用方面也無統(tǒng)計學差別。

OPCABG組的耗材費顯著高于CCABG組，此主要因為OPCABG特需手術(shù)器材如心臟固定器，主

動脈近段吻合器等等的費用極為昂貴。盡管OPCABG組在藥物、處置治療、檢查、檢驗等費用方面占有一定的優(yōu)勢，但OPCABG高額的耗材在很大程度上抵消了這種優(yōu)勢。它的高成本必將引起總費用的提高，最終使得OPCABG組高于CCABG組。

OPCABG可以降低術(shù)后死亡率及二次開胸止血、腎功能不全、中風等的發(fā)生率［1,12］，縮短術(shù)后住院時間、ICU停留時間并減少輸血量［2-3,13］。本研究中，由于CCABG組術(shù)前心梗史和心源性休克史較多、心臟功能較差、合并室壁瘤的比例高，心臟承受了不同程度的打擊，這些都可能使其圍手術(shù)期死亡率和心肌梗死、低心排等并發(fā)癥的發(fā)生率高于OPCABG組。此外，術(shù)中體外循環(huán)對于肝、腎、腦等臟器功能的影響可能造成CCABG組術(shù)后室顫、呼吸衰竭及腎功能不全的發(fā)生率高于OPCABG組。

綜上所述，與CCABG相比，OPCABG術(shù)后死亡率低、并發(fā)癥少，但其在經(jīng)濟上的優(yōu)勢不明顯。因此在我們的臨床工作中選擇OPCABG術(shù)式的同時，若可以降低耗材費，才可以最大程度上使得患者受益。

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