婦科腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀

婦科腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀【摘要】近年，腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)領(lǐng)域取得很大進(jìn)展，腹腔鏡的應(yīng)用使微創(chuàng)化治療成為趨勢(shì)，現(xiàn)將腹腔鏡在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

【關(guān)鍵詞】婦科；腹腔鏡；綜述文獻(xiàn)

1947年P(guān)almer首次將腹腔鏡應(yīng)用于婦科臨床以來，迄今只有半個(gè)世紀(jì),但腹腔鏡檢查和手術(shù)已成為婦科最常見的操作技術(shù)之一。腹腔鏡手術(shù)在以下幾方面顯示了優(yōu)點(diǎn)，并得到了確認(rèn)和應(yīng)用。

1腹腔鏡在婦科急腹癥診治中的應(yīng)用

婦科急腹癥常見于異位妊娠、黃體破裂、急性盆腔炎或盆腔膿腫、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等,診斷及鑒別診斷有時(shí)非常困難,如診斷處理不及時(shí),有時(shí)會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥甚至危及生命,通常需要急診開腹進(jìn)行探查。應(yīng)用腹腔鏡技術(shù),不僅能及時(shí)正確診斷，而且能及時(shí)處理。

１１異位妊娠異位妊娠是婦科常見的急腹癥，早期及時(shí)診斷治療能避免ＥＰ破裂、內(nèi)出血所致的嚴(yán)重后果。有學(xué)者認(rèn)為［１］，腹腔鏡是目前提高ＥＰ診斷水平的最佳手段，腹腔鏡治療ＥＰ是腹腔鏡婦科手術(shù)中開展最早、最成熟的手術(shù)之一，是首選的手術(shù)方式，有取代開腹手術(shù)的趨勢(shì)。隨著腹腔鏡在臨床上廣泛應(yīng)用，幾乎所有類型的ＥＰ均可應(yīng)用腹腔鏡完成，甚至復(fù)雜的輸卵管間質(zhì)部及峽部妊娠也可以用腹腔鏡完成手術(shù)。一般認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)僅適合輸卵管未破裂或已破裂，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病例，有大量?jī)?nèi)出血及休克癥狀的患者屬禁忌證［２］。但對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)師而言，如果有合適的麻醉及先進(jìn)的心電監(jiān)護(hù)及支持治療，如輸血等，仍可選擇腹腔鏡手術(shù)［３］。輸卵管妊娠手術(shù)方式包括:輸卵管切除或輸卵管開窗術(shù)。目前開窗術(shù)已成為手術(shù)治療ＥＰ的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。

12急性盆腔炎或盆腔膿腫以往認(rèn)為，急性盆腔炎是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證,主要是擔(dān)心腹腔鏡手術(shù)時(shí)的臀高頭低位以及術(shù)中沖洗可能引起炎癥擴(kuò)散。經(jīng)過數(shù)年的臨床實(shí)踐,現(xiàn)在已不再將急性盆腔炎列為腹腔鏡手術(shù)禁忌證,而是可以作為適應(yīng)證［5］。因?yàn)?腹腔鏡不但可以及時(shí)明確診斷，而且可以手術(shù)治療,例如鏡下可清除炎癥碎片及膿液，取組織活檢并行膿液細(xì)菌培養(yǎng)，分離粘連，沖洗炎癥部位，行膿腫切開引流術(shù)配合抗生素應(yīng)用,可加快炎癥的消退，更有利于保護(hù)患者的生育功能。腹腔鏡手術(shù)由于切口小，切口感染的幾率低,避免了開腹手術(shù)切口感染幾率增高的危險(xiǎn)。

2腹腔鏡在不孕癥診治中的應(yīng)用

腹腔鏡檢查可診斷生殖道、輸卵管及卵巢畸形、觀察輸卵管的形態(tài)、管外粘連、傘部狀態(tài)、有無積水,結(jié)合美藍(lán)通水試驗(yàn),能發(fā)現(xiàn)輸卵管有無阻塞及其部位,檢查病變的同時(shí)還可以活檢及進(jìn)行手術(shù)治療,如輸卵管粘連松解術(shù)、傘部造口術(shù)、電凝內(nèi)膜異位病灶、多囊卵巢打孔術(shù)、鏡下輸卵管吻合術(shù),腹腔鏡還可用于人工助孕時(shí)體外受精的取卵作用。近年，經(jīng)陰道水腹腔鏡技術(shù)(ＴＨＬ）已悄然興起,使用該技術(shù)診斷不孕癥,對(duì)輸卵管是否通暢及有無粘連的診斷準(zhǔn)確性高于子宮輸卵管碘油造影。有學(xué)者認(rèn)為［6］，對(duì)無明顯原因的不孕癥患者400%以上行ＴＨＬ診斷已足夠。

3腹腔鏡在子宮內(nèi)膜異位癥診治中的應(yīng)用

現(xiàn)在腹腔鏡已成為公認(rèn)的治療子宮內(nèi)膜異位手術(shù)的最佳方法,各期均適合做腹腔鏡手術(shù)［7］。手術(shù)方式包括保守性手術(shù),如內(nèi)膜異位病灶減滅術(shù)，卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)或電灼術(shù)，子宮骶骨韌帶切斷術(shù)及骶前神經(jīng)切除術(shù)；根治手術(shù)即完全腹腔鏡子宮切除術(shù)(ＴＬＨ）或腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)(LAＶＨ）。由于國(guó)內(nèi)有的醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)尚不夠嫻熟,對(duì)巨大卵巢囊腫,估計(jì)有廣泛腸粘連,需行腸切除或判定為復(fù)雜的手術(shù)仍以行開腹手術(shù)為宜［7］。

４腹腔鏡在卵巢良性腫瘤術(shù)中的應(yīng)用

隨著內(nèi)套圈、打結(jié)縫合技術(shù)。電外科技術(shù)和超聲刀的應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)已成為治療卵巢良性腫瘤的首選手術(shù)方式。術(shù)式包括卵巢囊腫剔除術(shù)，卵巢切除術(shù)及附件切除術(shù)。卵巢皮樣囊腫是否適合腹腔鏡手術(shù)曾有爭(zhēng)議,近年的臨床實(shí)踐證明，鏡下施術(shù)是安全的,關(guān)鍵是提高剔除的技巧，掌握標(biāo)本取出的技巧，避免腫物破裂污染盆腹腔,即使破裂、油脂外溢經(jīng)反復(fù)鹽水沖洗亦無化學(xué)性腹腔炎發(fā)生。Ｒeich等［8］報(bào)道，對(duì)部分術(shù)中皮樣囊腫內(nèi)容物遺漏的患者行二次腹腔鏡檢查時(shí),未發(fā)現(xiàn)盆腔粘連,亦無其它后遺癥。對(duì)于卵巢腫瘤則強(qiáng)調(diào)術(shù)前常規(guī)行超聲檢查和腫瘤標(biāo)志物測(cè)定,結(jié)合患者年齡了解腫物性質(zhì),術(shù)中仔細(xì)檢查,必要時(shí)進(jìn)行冰凍病理檢查,排除惡性的可能。

5腹腔鏡在子宮手術(shù)中的應(yīng)用

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)子宮肌瘤剔除術(shù)選擇腹腔鏡手術(shù)還是開腹取決于肌瘤的大小,數(shù)量,位置,手術(shù)操作者的技能及儀器設(shè)備情況。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)最好選擇直徑大于4cm的單發(fā)肌瘤,多發(fā)肌瘤在３～4個(gè),且位于子宮表面,闊韌帶內(nèi)的肌瘤也可剔除,但因?yàn)榍荤R操作問題,對(duì)于巨大的肌壁間肌瘤(直徑大于10cm),多發(fā)性子宮肌瘤(部分小肌瘤位于子宮肌層內(nèi)）,子宮頸肌瘤等作為手術(shù)禁忌證。

腹腔鏡子宮切除術(shù)腹腔鏡廣泛用于子宮切除術(shù),現(xiàn)在已發(fā)展成為具有多種術(shù)式,技術(shù)非常成熟的子宮切除方法之一。手術(shù)可分為兩類術(shù)式，A類(完全切除宮頸組織)：腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)(ＬＡＶＨ）；腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(TLH）。Ｂ類：腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)(LSH)；腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(CISH)。各種術(shù)式各有其利弊和相應(yīng)的適應(yīng)證,目前尚無足夠的資料證明哪種術(shù)式最好,需要長(zhǎng)期隨訪［9］。在決定手術(shù)方式時(shí),慎重選擇適應(yīng)證，仔細(xì)準(zhǔn)備必要的手術(shù)器械,避免并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較,具有手術(shù)視野清晰，患者出血少,術(shù)后康復(fù)快,術(shù)后切口疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)［10］。

６腹腔鏡在惡性腫瘤診治中的應(yīng)用

以前由于腹腔鏡技術(shù)及設(shè)備條件的限制,惡性腫瘤一直列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及設(shè)備的更新,腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤已成為可能。1989年Querleu開創(chuàng)了腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除的先例,此后越來越多的學(xué)者開始將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的診斷治療和隨訪［１1-１3］。目前腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)已成為治療早期宮頸癌成熟的術(shù)式之一。子宮內(nèi)膜癌治療的術(shù)式分為L(zhǎng)AVH，腹腔鏡輔助下陰式(次）子宮切除術(shù)加腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前對(duì)卵巢癌腹腔鏡治療尚有爭(zhēng)議,主要用于卵巢癌的早期診斷和可疑病例的確診。“二探術(shù)”在卵巢癌治療隨訪中具有一定的臨床價(jià)值,但還不能完全肯定可以全部取代開腹二次探查術(shù),尚需進(jìn)一步積累臨床資料［１4］。腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)，需有較高的技巧,難度大,風(fēng)險(xiǎn)高,術(shù)中常見的并發(fā)癥是血管損傷引起的出血,這也是中轉(zhuǎn)開腹的常見原因。腹腔種植是比較棘手的并發(fā)癥,但在取標(biāo)本時(shí)只要小心保護(hù)穿刺點(diǎn),是完全可以避免的［15］。隨著設(shè)備的不斷改善，手術(shù)技巧的不斷提高，腹腔鏡在治療婦科惡性腫瘤方面會(huì)顯示出比開腹手術(shù)

腹腔鏡技術(shù)還可用于計(jì)劃生育絕育術(shù),子宮穿孔創(chuàng)面修補(bǔ),節(jié)育環(huán)異位取出；宮、腹腔鏡聯(lián)合診治生殖道畸形,宮腔鏡手術(shù)的監(jiān)測(cè),先天性無陰道行腹腔鏡輔助乙狀結(jié)腸(或腹腔)代陰道成形術(shù)；盆腔重建手術(shù):Burch手術(shù),宮骶韌帶折疊術(shù),骶前陰道固定術(shù)；無張力尿道中段懸吊術(shù),經(jīng)閉孔懸吊帶術(shù)；還可用于遠(yuǎn)程會(huì)診,手術(shù)及示教等。

隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷完善,腹腔鏡醫(yī)師的不斷努力,手術(shù)技巧的不斷提高及手術(shù)方式的不斷改進(jìn),相信腹腔鏡能完成手術(shù)的種類會(huì)越來越多,手術(shù)的適應(yīng)證必將越來越廣,禁忌證將越來越少。

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