易誤診的脫髓鞘假瘤10例臨床分析

易誤診的脫髓鞘假瘤10例臨床分析【摘要】目的探討脫髓鞘假瘤的誤診原因及鑒別診斷。方法回顧性分析臨床疑為腦占位病變而病理診斷脫髓鞘病、或者臨床考慮脫髓鞘病而病理不支持或診斷腦腫瘤的10例病例的臨床病史、輔助檢查、影像學(xué)資料以及組織病理學(xué)表現(xiàn)，并行α1AT、CD3、CD20、CD45RO、CD68、CD79α、κ、λ、GFAP、NF和Vimentin免疫組織化學(xué)染色以及PAS、髓鞘(LFB)和軸突組織化學(xué)染色。結(jié)果臨床主要表現(xiàn)為頭痛、肢體抽搐、意識(shí)障礙、言語(yǔ)不能和視物模糊，腱反射活躍；5例腦脊液潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性；4例腦電圖彌散性θ波增多。MRI表現(xiàn)為不完全的環(huán)形增強(qiáng)和明顯占位效應(yīng)的增強(qiáng)腫塊，周圍腦實(shí)質(zhì)水腫，相鄰腦室受壓，2例累及胼胝體。組織病理學(xué)檢查顯示膠質(zhì)細(xì)胞增生，多量單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，病變中央壞死，淋巴細(xì)胞血管套結(jié)構(gòu)。組織化學(xué)染色可見(jiàn)髓鞘脫失，單核巨噬細(xì)胞吞噬髓鞘，軸突仍保存。免疫組織化學(xué)染色反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞GFAP陽(yáng)性，大部分淋巴細(xì)胞CD3和CD45RO陽(yáng)性，單核巨噬細(xì)胞α1ACT、CD68陽(yáng)性。結(jié)論不典型臨床表現(xiàn)的脫髓鞘假瘤診斷應(yīng)結(jié)合臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)和病理學(xué)特點(diǎn)綜合分析，避免誤診。

【關(guān)鍵詞】脫髓鞘疾病腦腫瘤磁共振成像病理學(xué)診斷鑒別

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘假瘤也稱為瘤塊樣脫髓鞘病，不是一種真性的腫瘤，而是一種特殊類型的炎性疾病，臨床表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)占位和神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，影像學(xué)表現(xiàn)為伴有瘤周水腫的占位性效應(yīng)，常被誤診而進(jìn)行手術(shù)。病理活檢取材局限時(shí)診斷困難。筆者回顧性分析2000年9月～2007年1月10例脫髓鞘病的臨床病史、輔助檢查結(jié)果、影像學(xué)資料、組織病理學(xué)表現(xiàn)以及免疫組織化學(xué)、組織化學(xué)染色特點(diǎn)，旨在進(jìn)一步提高脫髓鞘病的診斷水平。

1對(duì)象與方法

對(duì)象神經(jīng)外科手術(shù)切除存檔標(biāo)本，臨床疑

為腦占位性病變而病理診斷脫髓鞘病，或者臨床考慮脫髓鞘病而病理診斷不支持或病理診斷腦腫瘤的10例病例。

方法回顧性分析臨床病史和腦脊液等輔助性檢查、影像學(xué)資料，病理科常規(guī)存檔切片，并重新進(jìn)行組織化學(xué)染色：PAS、固綠髓鞘染色和軸突染色；免疫組織化學(xué)染色：α1AT、CD3、CD20、CD45RO、CD68、CD79α、κ、λ、GFAP、NF和Vimentin，每次染色均設(shè)有陽(yáng)性及陰性對(duì)照。

2結(jié)果

臨床資料10例患者主要臨床資料見(jiàn)表1。

輔助性檢查腦脊液檢查5例均潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性；紅細(xì)胞數(shù)(5～54)×106L-1，白細(xì)胞數(shù)(1～52)×106L-1。4例行腦電圖檢查示，彌散性θ波增多。

影像學(xué)資料

病變部位和形態(tài)單發(fā)病灶者8例，病變cm×cm～cm×cm，主要位于相鄰側(cè)腦室的額葉、頂葉和顳葉的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，團(tuán)塊狀、圓形或不規(guī)則腫塊伴或不伴囊性變，2例累及胼胝體體部或膝部；多發(fā)病灶者2例，病變1cm×1cm～2cm×cm，位于相鄰于側(cè)腦室的雙側(cè)額頂葉內(nèi)，斑片狀。

病變信號(hào)及病灶周圍情況9例行MRI檢查，均呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)。單發(fā)病灶者腫塊邊界模糊，局部腦溝變淺，周圍腦實(shí)質(zhì)水腫，相鄰腦室受壓，占位效應(yīng)明顯(圖1)，其中2例中線結(jié)構(gòu)右移；多發(fā)病灶者邊界不清，周圍水腫帶較小呈小片狀，未見(jiàn)腦室受壓，占位效應(yīng)不明顯。1例僅CT檢查，4例同時(shí)CT檢查，CT值15～96Hu，平掃見(jiàn)腫塊呈低密度灶或高低混雜低密度影，邊界清楚，增強(qiáng)后病灶有所強(qiáng)化，周圍可見(jiàn)低密度的水腫帶。

增強(qiáng)掃描情況單發(fā)病灶者增強(qiáng)掃描后病灶呈不均勻強(qiáng)化的異常信號(hào)影，邊緣呈不完全的環(huán)形增強(qiáng)，強(qiáng)化的囊壁厚薄不均，外側(cè)可見(jiàn)水腫帶分布(圖2)；多發(fā)病灶者無(wú)明顯強(qiáng)化。表110例脫髓鞘疾病的主要臨床資料

病理學(xué)資料

組織病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)8例單發(fā)病灶者腦組織疏松，反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生(圖3A)，核大深染，多量單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)(圖3C)，細(xì)胞質(zhì)豐富，紅染顆粒狀，部分呈泡沫狀；周圍可見(jiàn)散在分布的肥胖型星形細(xì)胞；大小不等的膠質(zhì)斑痕散在分布，病變中央壞死(圖E)，血管周圍及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并圍繞血管成袖套樣結(jié)構(gòu)(圖3F)。2例多發(fā)病灶者，反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞輕度增生，單核巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞散在分布。

組織化學(xué)染色病灶內(nèi)均可見(jiàn)不同程度的髓鞘脫失，部分區(qū)域可見(jiàn)單核巨噬細(xì)胞吞噬髓鞘，固綠髓鞘染色呈顆粒狀綠色，細(xì)胞核呈紅色(圖3H)，Bielshowsky染色顯示病灶內(nèi)仍大量保存的軸突，呈黑色(圖3I)。

免疫組織化學(xué)染色GFAP染色彌漫陽(yáng)性(圖3B)，大量浸潤(rùn)的單核巨噬細(xì)胞α1AT、CD68染色彌漫陽(yáng)性(圖3D),淋巴細(xì)胞大部分呈CD3(圖3G)和CD45RO染色陽(yáng)性，少部分呈CD20和CD79α染色陽(yáng)性。NF染色見(jiàn)病灶內(nèi)的神經(jīng)纖維沒(méi)有中斷；κ、λ、Vimentin染色陰性。

最后診斷及誤診情況根據(jù)上述臨床病史、影像學(xué)資料、組織病理學(xué)表現(xiàn)及組織化學(xué)染色和免疫組織化學(xué)染色結(jié)果，單發(fā)病灶者最后診斷為脫髓鞘假瘤，多發(fā)病灶者為脫髓鞘腦病。誤診情況：?jiǎn)伟l(fā)病灶者8例臨床初步診斷有膠質(zhì)瘤、淋巴瘤、腦膿腫和腦囊蟲(chóng)病等，病理診斷7例為脫髓鞘假瘤，1例第1次診斷為間變性少突星形細(xì)胞瘤，復(fù)發(fā)后第2次手術(shù)病理診斷為脫髓鞘假瘤。多發(fā)病灶者2例臨床初步診斷均為脫髓鞘腦病，病理診斷1例為脫髓鞘腦病，另1例未見(jiàn)特殊病變。

隨訪情況4例獲影像學(xué)隨訪，隨訪時(shí)間5～74個(gè)月。1例治愈未見(jiàn)復(fù)發(fā)，3例復(fù)發(fā)再次手術(shù)，病理診斷均為脫髓鞘假瘤。

A:反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生，核大深染；B:GFAP免疫組織化學(xué)染色反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞陽(yáng)性，顯示膠質(zhì)纖維增粗；C:單核樣巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞增生，細(xì)胞質(zhì)豐富紅染顆粒狀，部分呈泡沫狀；D:大量的單核巨噬細(xì)胞CD68免疫組織化學(xué)染色彌漫陽(yáng)性；E:病灶中央壞死；F:血管周及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，圍繞血管成袖套樣結(jié)構(gòu)；G:血管周及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞大部分CD3免疫組織化學(xué)染色陽(yáng)性；H:不同程度的髓鞘脫失，部分區(qū)域斑塊內(nèi)可見(jiàn)單核巨噬細(xì)胞內(nèi)吞噬的髓鞘，染色呈顆粒狀綠色，細(xì)胞核呈紅色；I:病灶內(nèi)仍大量保存的軸突，呈黑色.

3討論

多發(fā)性硬化(MultipleSclerosis,MS)是一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)的慢性炎癥性和脫髓鞘病，發(fā)達(dá)國(guó)家大約影響%的人群，是年輕人最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，診斷時(shí)平均年齡約30歲，男女比例約3∶1[1]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘假瘤被認(rèn)為是MS的變異型，常有個(gè)案報(bào)道，皆因CT及MRI呈占位性“腫塊”伴有水腫診斷“膠質(zhì)瘤”或“腦膿腫”等手術(shù)切除得以確診。臨床表現(xiàn)上，脫髓鞘假瘤患者常有頭痛，癲癇和失語(yǔ)等癥狀，與腦腫瘤患者相似。本組10例均有類似癥狀，部分病例有忽輕忽重和復(fù)發(fā)的病史，被誤認(rèn)為是腦腫瘤的臨床表現(xiàn)。脫髓鞘假瘤好發(fā)于腦室周圍的大腦白質(zhì)、視束、小腦、腦干和脊髓，也見(jiàn)于胼胝體、腦橋等處[36]。

脫髓鞘假瘤的影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷對(duì)于經(jīng)典型MS，MRI和CT通常表現(xiàn)缺乏腫塊效應(yīng)的斑塊，這是與腫瘤區(qū)別的主要特征，MRI上斑塊通常為T1WI低信號(hào)和T2WI高信號(hào)。對(duì)于檢測(cè)脫髓鞘斑塊MR是最準(zhǔn)確的圖像方法[78]。脫髓鞘假瘤CT常表現(xiàn)為占位性低密度影；MR表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，伴有周圍水腫的大的斑塊和腫塊效應(yīng)，外形常呈卵圓形，垂直于側(cè)腦室的長(zhǎng)軸，與腦腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)相似，鑒別診斷困難[6，9]。根據(jù)是否存在炎癥或巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，脫髓鞘病常被分為活動(dòng)期或非活動(dòng)期，活動(dòng)期常表現(xiàn)出比較特殊的增強(qiáng)信號(hào)，靜脈注射GdDTPA后，在血腦屏障通透性增強(qiáng)和炎癥細(xì)胞反應(yīng)區(qū)T1加權(quán)呈現(xiàn)分離的環(huán)形增強(qiáng)，呈不完全性和開(kāi)放性，邊界不清，易誤診為腫瘤[912]。本組單發(fā)病灶者M(jìn)R圖像類似。

Kepes報(bào)道31例脫髓鞘病，影像學(xué)表現(xiàn)為大的、局部占位性腫塊，臨床和放射學(xué)上均誤認(rèn)為腦腫瘤或多發(fā)性囊腫。研究發(fā)現(xiàn)，脫髓鞘假瘤常被誤認(rèn)為是正在痊愈中的腦卒中、膠質(zhì)瘤或腦膿腫。本組8例單發(fā)病灶者臨床初步診斷也為膠質(zhì)瘤、淋巴瘤、腦膿腫和腦囊蟲(chóng)病等。McAdam等復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，提出鑒別診斷要點(diǎn)[13]：脫髓鞘假瘤：強(qiáng)化前CT呈低密度區(qū)圍繞的斑塊，強(qiáng)化后見(jiàn)不均勻的強(qiáng)化邊緣。MRI表現(xiàn)T1WI為低信號(hào)的中央?yún)^(qū)，中度信號(hào)和不完全的周圍增強(qiáng)帶，朝向腦室的一面不完全環(huán)形增強(qiáng)。T2WI瘤塊樣斑塊呈高信號(hào)，不均勻。急性播散性腦脊髓炎：CT表現(xiàn)為多個(gè)低密度區(qū)域，無(wú)單一的局部病變。MRI表現(xiàn)T1WI呈大的、不對(duì)稱的、雙面的低信號(hào)區(qū)域，主要位于皮質(zhì)下，50%累及深部的核團(tuán)，T2WI呈多個(gè)大的高信號(hào)區(qū)域，典型病例可累及白質(zhì)和灰質(zhì)。膿腫：強(qiáng)化前CT呈低密度、薄壁的囊性病灶，囊壁密度稍增加，強(qiáng)化后環(huán)狀囊壁密度增加，朝向皮層的環(huán)增厚。蜂窩織炎階段MRI強(qiáng)化前呈不均勻的高信號(hào)區(qū)，強(qiáng)化后呈不均勻增強(qiáng)，導(dǎo)致環(huán)的外觀不規(guī)則。膿腫成熟期MRI強(qiáng)化前中央低信號(hào)，膿腫壁信號(hào)與中央相同或稍高。蜂窩織炎階段T2WI呈不均勻的高信號(hào)區(qū)，膿腫成熟期為高信號(hào)的中央?yún)^(qū)與低信號(hào)的膿腫壁，強(qiáng)化后膿腫環(huán)增強(qiáng)。淋巴瘤：CT強(qiáng)化前呈等密度到高密度的區(qū)域，強(qiáng)化后顯著彌漫增強(qiáng)。MRI腫瘤區(qū)T1WI呈稍低信號(hào)，強(qiáng)化后顯著彌漫增強(qiáng)，腫瘤區(qū)T2WI呈等信號(hào)到稍高信號(hào)。結(jié)核：CT強(qiáng)化前粟粒狀結(jié)核呈多發(fā)的斑點(diǎn)狀高密度區(qū)域，強(qiáng)化后環(huán)狀增強(qiáng)。MRI粟粒狀結(jié)核T1WI呈中央等信號(hào)，周圍環(huán)高信號(hào)，環(huán)外圍繞低信號(hào)的水腫區(qū)，肉芽腫區(qū)T2WI呈低信號(hào)，均勻或不均勻，大的結(jié)核性膿腫可見(jiàn)高信號(hào)的血管性水腫。囊蟲(chóng)?。盒〉哪X實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊蟲(chóng)病CT呈實(shí)性或囊性，晚期實(shí)性病變常呈斑點(diǎn)狀鈣化，囊性病變強(qiáng)化后表現(xiàn)為增強(qiáng)的環(huán)，在頭節(jié)死亡時(shí)周圍出現(xiàn)血管性水腫。MRI腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊性病變中央T1WI呈低信號(hào)，周圍呈增強(qiáng)的高信號(hào)，外圍低信號(hào)水腫區(qū)，強(qiáng)化前腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊性病變中央T2WI呈低信號(hào)，周圍是低信號(hào)的薄環(huán)，外圍高信號(hào)的血管性水腫區(qū)。星形細(xì)胞瘤：CT呈均勻的、境界清楚的病變區(qū)，外圍輕度水腫帶，如有壞死或出血?jiǎng)t為不均勻，高級(jí)別的星形細(xì)胞瘤血管性水腫更廣泛。MRI病變區(qū)T1WI與灰質(zhì)等信號(hào)，高級(jí)別膠質(zhì)瘤可見(jiàn)增強(qiáng)，可見(jiàn)血管影，T2WI腫瘤的實(shí)性部分為高信號(hào)。

脫髓鞘假瘤的病理學(xué)特征組織病理學(xué)上，不典型的MS常誤診為腫瘤，包括膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、囊性星形細(xì)胞瘤、神經(jīng)鞘瘤、原發(fā)性中樞淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤以及海綿狀血管瘤。AnnesleyWilliams等回顧性分析15394例神經(jīng)病理標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)有14例脫髓鞘假瘤誤診為腦腫瘤；在神經(jīng)膠質(zhì)明顯增生的區(qū)域進(jìn)行活檢，或出現(xiàn)不典型的星形細(xì)胞時(shí)易誤診為膠質(zhì)瘤，在斑塊中心活檢時(shí)如未行髓鞘和軸索染色可能診斷為腦梗死[14]。本組也有類似的情況。Sugita等提出診斷急性脫髓鞘病的一系列組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[5,15]:大腦白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)片狀的、不典型的、突起發(fā)育完好的肥胖型星形細(xì)胞；巨噬細(xì)胞沿軸突排列分布，有時(shí)圍繞血管成局部聚積，缺乏凝固性壞死；血管周圍慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，特別是淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的混合；多形性星形細(xì)胞增生，同時(shí)缺乏血管內(nèi)皮細(xì)胞增生。MS是一種異質(zhì)性疾病，涉及不同的免疫和神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制，所有的表現(xiàn)均集中在髓鞘和軸索損傷上[16]。組織化學(xué)LFB可用于證實(shí)白質(zhì)中脫髓鞘區(qū)域的存在，軸突染色在脫髓鞘區(qū)域可見(jiàn)沒(méi)有包裹髓磷脂的染成黑色的軸突[17]。免疫組織化學(xué)α1AT和CD68染色可識(shí)別巨噬細(xì)胞的存在[18]。GFAP染色反應(yīng)性星形細(xì)胞表現(xiàn)為“蜘蛛樣”特征。這些線索將為病理醫(yī)師提示MS或其他脫髓鞘病的可能。

筆者認(rèn)為，不典型臨床表現(xiàn)的脫髓鞘假瘤診斷應(yīng)結(jié)合臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)和病理學(xué)特點(diǎn)綜合分析，避免誤診。

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