結(jié)腸癌臨床路徑

PAGE4結(jié)腸癌臨床路徑（2009年版）一、結(jié)腸癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為結(jié)腸癌（ICD-10：C18,D01.0）行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù)+短路（或造口術(shù)）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南》（中國(guó)版，2009年第一版）1.腹脹、腹痛、大便習(xí)慣改變、便血、貧血等臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫物。2.大便隱血試驗(yàn)多呈持續(xù)陽(yáng)性。3.影像學(xué)檢查提示并了解有無(wú)器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4.纖維結(jié)腸鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理診斷。5.術(shù)前應(yīng)判斷是早期結(jié)腸癌還是進(jìn)展期結(jié)腸癌，并根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南》（中國(guó)版，2009年第一版）1.局部切除術(shù)或結(jié)腸區(qū)段切除手術(shù)：早期結(jié)腸癌。2.根治手術(shù)（結(jié)腸癌根治術(shù)）：進(jìn)展期結(jié)腸癌，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除可以根治的結(jié)腸癌患者。3.腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)。4.姑息手術(shù)（結(jié)腸癌姑息切除術(shù)、短路或造口術(shù)）：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤條件不允許，但合并梗阻、出血的結(jié)腸癌患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C18，D01.0結(jié)腸癌疾病編碼。2.術(shù)前評(píng)估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評(píng)估，符合手術(shù)條件者可以進(jìn)入路徑。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-5天。二、結(jié)腸癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為結(jié)腸癌（ICD-10：C18，D01.0）行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù)+短路（或造口術(shù)）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作詢問病史與體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄確定診斷和手術(shù)日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)體檢、檢查等結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前分期，制訂手術(shù)方案簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書麻醉科醫(yī)師看患者并完成“麻醉前評(píng)估”向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查胸片、心電圖、腹盆腔CT病理檢查肺功能、超聲心動(dòng)圖、PET-CT（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：結(jié)腸鏡和/或鋇劑灌腸造影術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持（營(yíng)養(yǎng)不良或消化道梗阻患者）明晨禁食水當(dāng)晚次日晨腸道準(zhǔn)備各一次長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下行◎結(jié)腸癌根治術(shù)◎腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)+短路◎造口手術(shù)明晨禁食水明晨留置胃管、尿管常規(guī)皮膚準(zhǔn)備當(dāng)晚次日晨腸道準(zhǔn)備各一次抗菌藥物主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境及相關(guān)制度入院護(hù)理評(píng)估指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查告知特殊檢查（如結(jié)腸鏡、下消化道造影等）注意事項(xiàng)入院第二日晨空腹留取化驗(yàn)實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo)腸道準(zhǔn)備告知患者檢查日晨禁食水手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、配血、抗菌藥物皮試手術(shù)前腸道準(zhǔn)備及物品準(zhǔn)備手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)告知患者術(shù)日晨禁食水病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1天）住院第7天（術(shù)后第2天）主要診療工作術(shù)中分期，根據(jù)分期決定手術(shù)范圍確定有無(wú)麻醉并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染完成術(shù)后病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染完成術(shù)后病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)引流情況決定拔除引流管重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食水胃腸減壓接負(fù)壓吸引記出入量腹腔置引流管接無(wú)菌袋留置尿管接無(wú)菌袋臨時(shí)醫(yī)囑：測(cè)BP、P吸氧手術(shù)中標(biāo)本送病理檢查抗菌藥物補(bǔ)液長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：測(cè)BP、P補(bǔ)液抗菌藥物根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等止痛（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：測(cè)BP、P補(bǔ)液根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應(yīng)處理抗菌藥物：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等主要護(hù)理工作術(shù)日晨完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備置胃管、尿管，術(shù)前半小時(shí)靜脈輸注抗菌藥物全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備執(zhí)行一級(jí)護(hù)理觀察患者情況書寫重癥護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出入量各種引流管的觀察與護(hù)理腹壁造口患者執(zhí)行造口護(hù)理常規(guī)評(píng)估患者疼痛等級(jí)，實(shí)施疼痛護(hù)理執(zhí)行一級(jí)護(hù)理禁食水半臥位觀察患者病情變化書寫重癥護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出入量各種引流管的觀察與護(hù)理協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)執(zhí)行級(jí)別護(hù)理禁食水觀察患者病情變化書寫重癥護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄出入量各種引流管的觀察與護(hù)理協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-11天（術(shù)后第3-7天）住院第12-17天（術(shù)后第8-12天）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染根據(jù)引流情況決定拔除胃、尿管根據(jù)引流情況決定拔除引流管上級(jí)醫(yī)師查房，手術(shù)效果評(píng)估根據(jù)引流情況決定拔除引流管重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：測(cè)BP、P拔胃管拔尿管補(bǔ)液（逐步增加經(jīng)口進(jìn)食量，減少腸外營(yíng)養(yǎng)，直至完全停止）根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應(yīng)處理抗菌藥物治療（酌情）根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科三級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食（逐步恢復(fù)）臨時(shí)醫(yī)囑：測(cè)BP、P拔除引流管拆線主要護(hù)理工作執(zhí)行級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察患者病情變化準(zhǔn)確記錄出入量協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生觀察患者排便情況用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理執(zhí)行級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察患者病情變化協(xié)助患者活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生觀察患者排便情況用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第13-20天（術(shù)后第13天）住院第14-21天（出院日）主要診療工作完成出院小結(jié)完成病案首頁(yè)的填寫通知出院處通知患者及其家