蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血01發(fā)病原因臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制輔助檢查目錄03020405診斷及鑒別診斷臨床治療緊急處理疾病預(yù)后目錄070608基本信息蛛膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱為原發(fā)性蛛膜下腔出血，約占急性腦卒中的10%，是一種非常嚴(yán)重的常見疾病。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示中國(guó)發(fā)病率約為2.0/10萬(wàn)人年，亦有報(bào)道為每年6-20/10萬(wàn)人。還可見因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破腦組織流入蛛膜下腔，稱為繼發(fā)性蛛膜下腔出血。發(fā)病原因發(fā)病原因凡能引起腦出血的病因均能引起本病。常見的病因有：1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤占50-85%，好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)的大動(dòng)脈分支處，以該環(huán)的前半部較多見；2、腦血管畸形主要是動(dòng)靜脈畸形，多見于青少年，占2%左右，動(dòng)靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動(dòng)脈分布區(qū)；3、腦底異常血管?。╩oyamoya?。┘s占1%；4、其他夾層動(dòng)脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發(fā)癥等。5、部分患者出血原因不明，如：原發(fā)性中腦周圍出血。蛛膜下腔出血的危險(xiǎn)因素主要是導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的因素，包括高血壓、吸煙、大量飲酒、既往有動(dòng)脈瘤破裂病史、動(dòng)脈瘤體積較大、多發(fā)性動(dòng)脈瘤等。與不吸煙者相比，吸煙者的動(dòng)脈瘤體積更大，且更常出現(xiàn)多發(fā)性動(dòng)脈瘤。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁因局部病變（可因薄弱或結(jié)構(gòu)破壞）而向外膨出，形成永久性的局限性擴(kuò)張。動(dòng)脈瘤的形成可能是由動(dòng)脈壁先天性肌層缺陷或后天獲得性內(nèi)彈力層變性或兩者聯(lián)合作用導(dǎo)致。所以動(dòng)脈瘤的發(fā)生一定程度上有遺傳傾向和家族聚集性。在蛛膜下腔出血患者的一級(jí)親屬中，約4%患有動(dòng)脈瘤。但顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不完全是先天異常造成的，相當(dāng)一部分是后天生活中發(fā)展而來(lái)的，隨著年齡增長(zhǎng)，動(dòng)脈壁的彈性逐漸減弱，在血流沖擊等因素下向外突出形成動(dòng)脈瘤。無(wú)論是動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)靜脈畸形病變血管破裂還是血壓突然增高使血管破裂其他情況，均導(dǎo)致血流入腦蛛膜下腔，通過(guò)圍繞在腦和脊髓周圍的腦脊液迅速擴(kuò)散，刺激腦膜，引起頭痛和頸強(qiáng)直等腦膜刺激征。血液進(jìn)入蛛膜下腔后還會(huì)使顱腔內(nèi)容物增加，壓力增高，并繼發(fā)腦血管痙攣。后者系因出血后血凝塊和圍繞血管壁的纖維索之牽引（機(jī)械因素），血管壁平滑肌細(xì)胞間形成的神經(jīng)肌肉接頭產(chǎn)生廣泛缺血性損害和水腫。另外大量積血或凝血塊沉積于顱底，部分凝集的紅細(xì)胞還可堵塞蛛膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收被阻，因而可發(fā)生急性交通性腦積水或蛛膜粘連，使顱內(nèi)壓急驟升高，進(jìn)一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，甚至導(dǎo)致腦疝形成。以上均可使患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，再次出現(xiàn)意識(shí)障礙或出現(xiàn)局限性神經(jīng)癥狀。后交通動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張、出血可壓迫鄰近動(dòng)眼神經(jīng)，產(chǎn)生不同程度的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（表現(xiàn)為眼球活動(dòng)障礙）。也可能因血液刺激下丘腦，引起血糖升高、發(fā)熱等內(nèi)分泌和自主神經(jīng)功能紊亂。臨床表現(xiàn)性別、年齡起病情況臨床表現(xiàn)常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)性別、年齡任何年齡均可發(fā)病，青壯年更常見，動(dòng)脈瘤破裂所致者好發(fā)于30~60歲，女性多于男性，血管畸形多見于青少年。起病情況突然起病，以數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘速度發(fā)生的頭痛是最常見的起病方式。患者常能清楚地描述起病的時(shí)間和情景。發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜情況下發(fā)病。約1/3患者動(dòng)脈瘤破裂前數(shù)日或數(shù)周有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。臨床表現(xiàn)SAH典型臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征，伴或不伴局灶體征。劇烈活動(dòng)中或活動(dòng)后出現(xiàn)爆裂性局限性或全頭部劇痛，難以忍受，呈持續(xù)性或持續(xù)進(jìn)行性加重，有時(shí)上頸段也可出現(xiàn)疼痛。其始發(fā)部位常與動(dòng)脈瘤破裂部位有關(guān)。常見伴隨癥狀有嘔吐、短暫意識(shí)障礙、項(xiàng)背部或轄制疼痛、畏光等。絕大多數(shù)病例發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腦膜刺激征，以頸強(qiáng)直最明顯，Kernig征、Brudzinski征可陽(yáng)性。眼底檢查可見視膜出血、視乳頭水腫，約25%的患者可出現(xiàn)精神癥狀，如欣快、譫妄、幻覺等。還可有癲癇發(fā)作、局灶神經(jīng)功能缺損體征如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、失語(yǔ)、單癱或輕偏癱、感覺障礙等。部分患者，尤其是老年患者頭痛、腦膜刺激征等臨床表現(xiàn)常不典型，而精神癥狀較明顯。原發(fā)性中腦出血的患者癥狀較輕，CT表現(xiàn)為中腦或腦橋周圍腦池積血，血管造影未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤或其他異常，一般不發(fā)生再出血或遲發(fā)型血管痙攣等情況，臨床預(yù)后良好。常見并發(fā)癥（1）再出血：是SAH的急性嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率約為50%左右。出血后24小時(shí)內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大，發(fā)病1個(gè)月內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)都較高。2周內(nèi)再出血發(fā)生率為20%~30%，1個(gè)月為30%。再出血原因多為動(dòng)脈瘤破裂。入院時(shí)昏迷、高齡、女性、收縮壓超過(guò)170mmHg的患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)較大。臨床表現(xiàn)為：在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加深、抽搐、原有癥狀及體征加重或重新出現(xiàn)等。確診主要依據(jù)上述表現(xiàn)、CT顯示原有出血的增加或腰椎穿刺腦脊液含血量增加等。（2）腦血管痙攣：是死亡和致殘的重要原因。大約20-30%的SAH患者出現(xiàn)腦血管痙攣，引起遲發(fā)性缺血性損傷，可繼發(fā)腦梗死。早發(fā)性腦血管痙攣出現(xiàn)于出血后，歷時(shí)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)緩解；遲發(fā)性腦血管痙攣始發(fā)于出血后3~5天，5~14天為高峰，2~4周逐漸減少。臨床表現(xiàn)為意識(shí)改變、局灶神經(jīng)功能損害（如偏癱、失語(yǔ)等），動(dòng)脈瘤附近腦組織損害的癥狀通常最嚴(yán)重。（3）腦積水：約15-20%的SAH患者會(huì)發(fā)生急性梗阻性腦積水。急性腦積水于發(fā)病后1周內(nèi)發(fā)生，由于血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)和蛛膜下腔形成血凝塊阻礙腦脊液循環(huán)通路所致，屬畸形阻塞性腦積水；輕者表現(xiàn)為嗜睡、精神運(yùn)動(dòng)遲緩和記憶損害，腫著出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等。急性梗阻性腦積水大部分可隨出血被吸收而好轉(zhuǎn)。遲發(fā)性腦積水發(fā)生于SAH后2~3周，為交通性腦積水。表現(xiàn)為進(jìn)行性精神智力障礙、步態(tài)異常及尿便障礙。腦脊液壓力正常，故也稱正常顱壓腦積水，頭CT或MRI顯示腦室擴(kuò)大。輔助檢查影像學(xué)檢查腦脊液（CSF）檢查腦血管影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查影像學(xué)檢查1、頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置：如位于頸內(nèi)動(dòng)脈段常是鞍上池不對(duì)稱積血；大腦中動(dòng)脈段多見外側(cè)裂積血；前交通動(dòng)脈段則是前間裂基底部積血；而出血在腳間池和環(huán)池，一般無(wú)動(dòng)脈瘤。動(dòng)態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無(wú)再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。CT對(duì)于蛛膜下腔出血診斷的敏感性在24小時(shí)內(nèi)為90-95%，3天為80%，1周為50%。2、頭MRI：當(dāng)病后數(shù)天CT的敏感性降低時(shí)，MRI可發(fā)揮較大作用。4天后T1像能清楚地顯示外滲的血液，血液高信號(hào)可持續(xù)至少2周，在FLAIR像則持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。因此，當(dāng)病后1-2周，CT不能提供蛛膜下腔出血的證據(jù)時(shí)，MRI可作為診斷蛛膜下腔出血和了解破裂動(dòng)脈瘤部位的一種重要方法。腦脊液（CSF）檢查通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。如果出血量少或者起病時(shí)間較長(zhǎng)，CT檢查可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF。最好于發(fā)病12小時(shí)后進(jìn)行腰椎穿刺，以便于穿刺誤傷鑒別。均勻血性腦脊液是蛛膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在不同時(shí)間的SAH。腦血管影像學(xué)檢查1、腦血管造影（DSA）：是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法，陽(yáng)性率達(dá)95%，可以清楚顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、有無(wú)血管痙攣等，血管畸形和煙霧病也能清楚顯示。條件具備、病情許可時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后。但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，如腦缺血、動(dòng)脈瘤再次破裂出血等，因此造影時(shí)機(jī)宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3~4周后進(jìn)行為宜。2、CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：CTA和MRA是無(wú)創(chuàng)性的腦血管顯影方法，但敏感性、準(zhǔn)確性不如DSA。主要用于動(dòng)脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。3、其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動(dòng)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血功能、肝功能及免疫學(xué)檢查有助于尋找出血的其他原因。診斷及鑒別診斷鑒別診斷診斷診斷及鑒別診斷診斷突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽(yáng)性的患者，無(wú)局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴意識(shí)障礙，應(yīng)高度懷疑本病，結(jié)合CT證實(shí)腦池與蛛膜下腔內(nèi)有高密度征象可診斷為蛛膜下腔出血。如果CT檢查未發(fā)現(xiàn)異?；驔]有條件進(jìn)行CT檢查時(shí)，可根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合腰穿CSF呈均勻一致血性、壓力增高等特點(diǎn)作出蛛膜下腔出血的診斷。鑒別診斷1、腦出血深昏迷時(shí)與SAH不易鑒別，腦出血多于高血壓，伴有偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀和體征。原發(fā)性腦室出血與重癥SAH臨床難以鑒別，小腦出血、尾狀核頭出血等因無(wú)明顯肢體癱瘓易于SAH混淆，仔細(xì)的神經(jīng)功能檢查、頭顱CT和DSA檢查可資鑒別。2、顱內(nèi)感染各種類型的腦膜炎如結(jié)核性、真菌性、細(xì)菌性和病毒性腦膜炎等，雖有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征，但常先有發(fā)熱，發(fā)病不如SAH急驟，CSF形狀提示感染而非出血，頭CT無(wú)蛛膜下腔出血表現(xiàn)等特點(diǎn)可以鑒別。3、瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤約1.5%腦腫瘤可發(fā)生瘤卒中，形成瘤內(nèi)或瘤旁血腫合并SAH，癌瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、腦膜癌病或CNS白血病有時(shí)可謂血性CSF，但根據(jù)詳細(xì)的病史、CSF檢出瘤/癌細(xì)胞及頭部CT可以鑒別。4、其他有些老年人SAH起病以精神癥狀為主，起病較緩慢，頭痛、頸強(qiáng)直等腦膜刺激征不明顯，或表現(xiàn)意識(shí)障礙和腦實(shí)質(zhì)損害癥狀較重，容易漏診或誤診，應(yīng)注意詢問(wèn)病史及體格檢查，并行頭顱CT或CSF檢查以明確診斷。

緊急處理緊急處理1、突然劇烈頭痛、嘔吐，應(yīng)懷疑有蛛膜下腔出血的可能，應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院就診；2、盡量讓病人保持頭高側(cè)側(cè)臥位，避免舌根后墜阻礙通氣，及時(shí)清理口中嘔吐物，以免誤吸入氣道；3、盡量避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送，選就近有條件的醫(yī)療單位治療；4、轉(zhuǎn)送病人時(shí)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送并隨時(shí)觀察病情變化，隨時(shí)采取必要措施：5、轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)給予脫水、降壓等治療，.給予鎮(zhèn)靜、止痛藥，并絕對(duì)臥床休息；6、運(yùn)送過(guò)程中盡量避免震動(dòng)；7、出血量大時(shí)可行腦室穿刺引流，或腰椎穿刺放出血性腦脊液；頭顱CT或腰椎穿刺可確認(rèn)；8、積極查找原因，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈和顱內(nèi)靜脈畸形者，確認(rèn)后行手術(shù)根治；9、隨時(shí)注意血壓變化；10、保持患者心情愉快，避免情緒緊張。

臨床治療一般處理及對(duì)癥處理降低顱內(nèi)壓防治再出血防治腦血管痙攣防治腦積水12345臨床治療一般處理及對(duì)癥處理監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。安靜臥床，避免激動(dòng)及用力，保持大便通暢，可對(duì)癥應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳及抗癲癇類藥物。降低顱內(nèi)壓適當(dāng)限制液體入量，防治低鈉血癥。臨床常用甘露醇、呋塞米等脫水劑降低顱內(nèi)壓，也可酌情選用白蛋白。當(dāng)伴有較大的腦內(nèi)血腫時(shí)，可手術(shù)清除血腫以降低顱內(nèi)壓搶救生命。防治再出血（1）安靜休息，絕對(duì)臥床4-6周；（2）控制血壓，患者可能因?yàn)閯⊥磳?dǎo)致血壓升高，注意去除疼痛等誘因。（3）應(yīng)用抗纖溶藥物，以防動(dòng)脈瘤周圍血塊溶解引起再出血，常用藥物有氨基己酸、氨甲苯酸等；（4）外科手術(shù)消除動(dòng)脈瘤是防止動(dòng)脈瘤性SAH再出血最好的辦法。防治腦血管痙攣（1）維持血容量和血壓，必要時(shí)予膠體液擴(kuò)容、多巴胺靜滴，3H療法（高血容量、升高血壓、血液稀釋）在國(guó)外較多用于治療SAH后腦血管痙攣。（2）早期使用尼莫地平等鈣離子拮抗劑。（3）早期手術(shù)去除動(dòng)脈瘤、移除血凝塊。防治腦積水（1）予乙酰唑胺抑制腦脊液分泌，或應(yīng)用甘露醇、呋塞米等脫水藥。（2）內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)可行腦脊液分流術(shù)：腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)，以免加重腦損害。疾病預(yù)后疾病預(yù)后約10%的患者在接受治療以前死亡。30天內(nèi)病死率約為25%或更高。再出血的病死率約為50%，2周內(nèi)再出血率為20-25%，6個(gè)月后的年復(fù)