持續(xù)靜脈微量注射呋塞米對嚴(yán)重充血性心力衰竭患者治療效果

持續(xù)靜脈微量注射呋塞米對嚴(yán)重充血性心力衰竭患者治療效果【摘要】目的觀察對比持續(xù)靜脈微量注射呋塞米對嚴(yán)重充血性心力衰竭(CHF)患者療效是否優(yōu)于傳統(tǒng)的間斷注射療效。方法在常規(guī)防重構(gòu)、強(qiáng)心、擴(kuò)血管的基礎(chǔ)上，觀察分析72例NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級患者，分為持續(xù)靜脈微量注射呋塞米組(觀察組)35例和間斷注射呋塞米組(對照組)37例，兩組使用呋塞米劑量大致相同，比較兩組治療前后尿量、血壓波動(dòng)、血液電解質(zhì)濃度、超聲心動(dòng)圖心功能指標(biāo)、癥狀緩解時(shí)間和水腫消退時(shí)間的差別。結(jié)果觀察組治療后尿量多于對照組，心功能指標(biāo)FS和LVEF改善顯著優(yōu)于對照組，癥狀緩解時(shí)間和水腫消退時(shí)間短于對照組(或)；血壓和血液電解質(zhì)濃度無顯著差異()。結(jié)論持續(xù)靜脈微量注射呋塞米治療嚴(yán)重CHF，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的間斷靜脈注射法。

【關(guān)鍵詞】心力衰竭，充血性；呋塞米；持續(xù)靜脈注射，微量泵

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectoffurosemidebymicroinfusionpumpinseverecongestiveheartfailure(CHF).MethodsUndertheanti-remodeling，cardiotonicandvasodilatortreatment，seven-twopatientswithsevereCHF(NYHAclassIIIorIV)wereassignedintogroupA(35cases)andgroupB(37cases).ThepatientsingroupAweremicroinfusedwithfurosemidecontinuallyeveryday，whiletheonesingroupBbolusinfuseddiscontinuouslywithfurosemideatsamedosageinbloodwasmeasuredpretreatmentandaftertreatment，pressureandurinevolumewasmeasuredduringUrinevolumewaslargeringroupAaftertreatment(or)，cardiacfunctionFSandLVEFimprovedinGroupA()，therangeoffluctuantbloodpressurelowerthanthatingroupB，whereaselectrolytewasnodifferentbetweenthetwogroups().Symptomssuchasedema，chestpressureanddyspneaimprovedinGroupA().ConlusionFurosemidemicroinfusedcontinurallyarebetterthanfurosemideonlydiscontinuouslybolusinjected.

【Keywords】Congestiveheartfailure；furosemide；Continuousinfusion；microinfusionpump

呋塞米是一種高效利尿劑，廣泛用于充血性心力衰竭(CHF)治療，但是反復(fù)使用呋塞米容易產(chǎn)生耐受性，發(fā)生利尿劑抵抗，導(dǎo)致利尿效果下降，臨床上常采取不斷加大劑量來克服這一現(xiàn)象，對于嚴(yán)重CHF患者常常收效甚微，且大劑量常導(dǎo)致多種嚴(yán)重不良反應(yīng)。為了克服這一不利影響，近年來對呋塞米抵抗的機(jī)制進(jìn)行了深入的研究，認(rèn)為持續(xù)靜脈注射呋塞米可克服利尿劑抵抗[1-3]，減少大劑量應(yīng)用呋塞米的不良反應(yīng)。本文結(jié)合筆者的臨床實(shí)踐，就這一方面進(jìn)行了分析總結(jié)。

1對象與方法

對象選自入院治療NYHA心功能分級Ⅲ~Ⅳ級的CHF患者72例，其中缺血性心臟病34例，高血壓心臟病26例，擴(kuò)張型心肌病4例，肺源性心臟病8例，根據(jù)臨床治療分為持續(xù)靜脈微量注射呋塞米組(觀察組)35例，男22例，女13例，平均(±)歲；間斷注射呋塞米組(對照組)37例，男21例，女16例，平均(±)歲。

方法兩組患者均用常規(guī)抗心力衰竭藥物：如無禁忌證，均應(yīng)用硝酸甘油、地高辛，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，有咳嗽不能耐受ACEI者改用血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，低鹽飲食，禁用茶堿、多巴胺、多巴酚丁胺及其他強(qiáng)心利尿劑，暫不用β阻滯劑。每日限制補(bǔ)液量500~750ml，最多不超過1000ml，其中鹽水(生理鹽水或5%糖鹽水)不超過250ml，能進(jìn)食者不補(bǔ)鈉和鉀。兩組患者入院后均計(jì)算24h尿量，同時(shí)測量BP、NYHA心功能評估及超聲心動(dòng)圖(UCG)心功能參數(shù)測定。觀察組先用呋塞米20mg靜脈注射，后用5%GS50ml+呋塞米60mg以4~6mg/h速度微量泵靜脈注射。對照組：每次間斷靜脈注射呋塞米20~40mg。兩組每日使用呋塞米總量大致相等，在60~80mg之間，均連續(xù)使用3~5d。計(jì)算第1~3天每日24h尿量，并于治療48h后分別檢測血壓、血液電解質(zhì)等指標(biāo)，并觀察胸悶氣促、呼吸困難及水腫改善時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法兩組間年齡、血壓、治療前后各參數(shù)比較以及組內(nèi)治療前后自身變化比較均采用配對t檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，為有差異有顯著性。

2結(jié)果

兩組一般資料比較兩組年齡、治療前心功能(NYHA)分級、血壓、水腫程度、血液電解質(zhì)濃度及使用硝酸甘油、地高辛、ACEI或ARB、補(bǔ)液量、補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀量以及呋塞米等藥物用量，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異()。

兩組治療后各參數(shù)比較治療后觀察組24h尿量明顯大于對照組，兩組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療48h后平均血壓波動(dòng)(△BP)觀察組也明顯小于對照組()(見表1)；血液電解質(zhì)濃度改變觀察組也較對照組平穩(wěn)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義()；兩組治療后心功能參數(shù)左室縮短率(FS)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)均有改善，其中觀察組心功能改善更為顯著，與對照組顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性()(見表2)。

兩組治療后對臨床癥狀影響心功能改善時(shí)間和水腫消退時(shí)間等兩組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義()(見表3)。心功能改善時(shí)間是指心功能(NYHA)從Ⅳ級改善到Ⅲ級，或從Ⅲ級改善到II級的時(shí)間。水腫消退時(shí)間是指從重度水腫到中度水腫，或從中度水腫到輕度水腫，或從輕度水腫到水腫消失的時(shí)間。

不良反應(yīng)兩組有6例出現(xiàn)倦怠及精神差等癥狀(觀察組2例，對照組6例)，5例出現(xiàn)納差癥狀(觀察組2例，對照組3例)，有4例發(fā)生低血壓(觀察組2例，對照組2例)，但兩組均未見耳聾等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3討論

水腫是CHF的常見臨床表現(xiàn)，呋塞米可利尿消腫，可減少心臟的前負(fù)荷，是用于治療CHF的常用藥物，但對嚴(yán)重CHF患者，常規(guī)間斷靜脈推注呋塞米臨床療效往往十分有限，臨床上常采取不斷加大劑量來克服這一現(xiàn)象，對于嚴(yán)重CHF患者常常收效甚微，且反復(fù)使用呋塞米容易產(chǎn)生耐受性，隨著病情進(jìn)展，發(fā)生利尿劑抵抗，導(dǎo)致利尿效果下降，增大劑量也難以克服這種現(xiàn)象，甚至產(chǎn)生水鈉潴留，且一次性大劑量靜脈注射常導(dǎo)致血容量波動(dòng)過大和血漿呋塞米峰濃度過高，這種峰-谷效應(yīng)可嚴(yán)重干擾生理平衡，導(dǎo)致低循環(huán)血容量、電解質(zhì)紊亂和耳毒等不良反應(yīng)。因此，對呋塞米的使用方法有必要進(jìn)行探討。臨床上通常采用的間斷靜推呋塞米方法，療效欠佳，可能與呋塞米靜脈注射后有效血濃度維持時(shí)間短有關(guān)，絕大部分藥物于2h內(nèi)被排泄[4，6]。有人認(rèn)為呋塞米耐受性的發(fā)生似乎與急性容量喪失具有密切的關(guān)系，其原因可能是因?yàn)榧せ盍思?xì)胞外液容量保存的腎內(nèi)機(jī)制，因此，呋塞米排出的時(shí)間過程及腎臟代償程度決定了腎臟對呋塞米的敏感性，故而設(shè)想：連續(xù)靜脈滴注呋塞米，可避免間斷注射時(shí)出現(xiàn)的峰-谷效應(yīng)，使每小時(shí)排尿量相對恒定，這樣更符合正常生理情況，使用更合理[1，2，5，8]。盡管對持續(xù)靜脈滴注呋塞米在藥效學(xué)方面是否優(yōu)于間斷注射仍存在不同的看法，但很多學(xué)者認(rèn)為持續(xù)靜脈滴注呋塞米治療嚴(yán)重CHF在利尿效果方面明顯優(yōu)于一次性間斷注射[6，10-12]。有報(bào)道顯示：間斷使用大量呋塞米無效的CHF患者改用持續(xù)靜脈注射，全部患者均產(chǎn)生了顯著利尿作用，24h總尿量和尿鈉增加，且明顯減少了耳聾等嚴(yán)重不良反應(yīng)[10]；在劑量相同條件下，連續(xù)靜脈輸入呋塞米的利尿效果優(yōu)于間斷靜脈注射，尿中Na+、K+、Cl-的排泄量及12h和24h尿量均明顯高于后者[6，10-12]，這可能與靜脈持續(xù)注射呋塞米可保持血漿濃度及每小時(shí)排泄量穩(wěn)定有關(guān)。有觀點(diǎn)認(rèn)為：呋塞米在尿中的排泄率與其利尿效果直接相關(guān)，其利尿作用除與到達(dá)作用部位的藥物絕對量和血藥濃度有關(guān)外，在作用部位的傳送過程起了更為主要的作用。

本文觀察的結(jié)果顯示：觀察組與對照組比較，24h尿量顯著增加，明顯高于對照組，且血壓波動(dòng)幅度減小。兩組治療后血清中電解質(zhì)K+、Na+、Cl-濃度無顯著差異，但觀察組電解質(zhì)下降顯著低于對照組。觀察組每日尿量顯著大于對照組，而血液中電解質(zhì)濃度無顯著差異，其原因可能是持續(xù)靜脈滴注可保持血漿呋塞米及每小時(shí)排泄量穩(wěn)定。因?yàn)樾┝窟蝗壮掷m(xù)到達(dá)近曲小管Henles襻，使腎臟和機(jī)體具有緩沖時(shí)間產(chǎn)生代償機(jī)制，在原發(fā)性抑制Cl-重吸收，繼發(fā)性抑制Na+重吸收相對較少的情況下，發(fā)揮同樣利尿作用的結(jié)果。提示持續(xù)靜脈滴注使腎臟作用部位一直保持平衡有效的血藥濃度，可提高腎臟對呋塞米的敏感性，延緩耐受性的產(chǎn)生，增加利尿效果。患者水腫明顯減輕，胸悶、氣促等心功能癥狀改善時(shí)間和水腫消退時(shí)間，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這顯然與觀察組的每小時(shí)排泄量穩(wěn)定、利尿量較大，致容量負(fù)荷減少更明顯有關(guān)。兩種方法均能明顯改善CHF患者UCG心功能如FS和LVEF指標(biāo)，但觀察組相應(yīng)指標(biāo)改善更為顯著，與對照組相比有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明持續(xù)靜脈注射呋塞米在改善心功能方面優(yōu)于間斷性注射。

此外，本文還觀察到：雖然觀察組尿量較對照組要多，但由于對照組在較短的時(shí)間內(nèi)利尿迅速而頻繁排尿，而觀察組利尿作用較均勻溫和，在一定時(shí)間內(nèi)平均每小時(shí)尿量較其少，一般不會(huì)致使患者頻繁排尿，影響休息和睡眠而給患者造成不便。

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