2006急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征指南

急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南（2006）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會前言急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種常見危重病，病ALI/ARDSALI/ARDSALI/ARDS2001（ISF）Delphi1）5A-EA推薦級別A2項Ⅰ級研究結(jié)果支持推薦級別A2項Ⅰ級研究結(jié)果支持B1項Ⅰ級研究結(jié)果支持C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持D1項Ⅲ級研究結(jié)果支持E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級研究文獻(xiàn)的分級Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險較低Ⅱ/或假陰性錯誤的風(fēng)險較低Ⅲ非隨機(jī)，同期對照研究Ⅳ非隨機(jī)，歷史對照研究和專家意見Ⅴ系列病例報道，非對照研究和專家意見一、ALI/ARDS的概念與流行病學(xué)ALI/ARDS低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。ALI/ARDS1994ALI/ARDS18/1013-23/10萬。2005ALI/ARDS79/1059/10ALI/ARDS多種危險因素可誘發(fā)ALI/ARDS，主要包括①直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺部感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺、氧中毒等；②間接肺損傷因素：嚴(yán)重感染，嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷，急性重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌漫性血管內(nèi)凝血等。病因不同，ARDSALI/ARDS40%，11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時，ARDS9%-26%。同時存在兩個或三個危險因素時，ALI/ARDS步升高。另外，危險因素持續(xù)作用時間越長，ALI/ARDS24、4872h，ARDS76%、85%93%。ARDSARDS1967-1994ARDS3264ARDS50%15ICU2001320023ARDS68.5%。不同研究中ARDSARDS二、ALI/ARDS病理生理與發(fā)病機(jī)制ALI/ARDS形成引發(fā)肺動脈高壓。ARDS早期的特征性表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞屏障的通透ARDS，ARDSARDSALI/ARDS15-7dALI/ARDS14d，建。三、ALI/ARDS的臨床特征與診斷一般認(rèn)為，ALI/ARDS12-48hX透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高影，即彌漫性肺浸潤影；⑤無心功能不全證據(jù)。ALI/ARDS1994水平XPaO2/FiO2≤300mmHgALI。四、ALI/ARDS的治療（一）原發(fā)病治療全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導(dǎo)致ALI/ARDS的常見病因。嚴(yán)重感染患者有25%-50%發(fā)生ALI/ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙（MODS）中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。目前認(rèn)為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本病因。控制原發(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（推薦級別：E級）（二）呼吸支持治療氧療ALI/ARDS達(dá)到60-80mmHg。可根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻ARDS常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。推薦意見2：氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段（推薦級別：E級）無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）可以避免氣管插管和氣管切開引起的并發(fā)癥，今年來證實NIV病和心源性肺水腫導(dǎo)致的急性呼吸衰竭的療效肯定，但是NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用卻存在很多爭議。迄今為止，尚無足夠的資料顯示NIV可以作為ALI/ARDS導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。不同研究中NIV對急性低氧性呼吸衰竭的治療效果差異較大，可能與導(dǎo)致低2004NIV治療54例ALI/ARDS患者的臨床研究患者應(yīng)用NIV謝性酸中毒?ARDS患者NIVRCT當(dāng)ARDS管插管時，可以嘗試NIV治療。Sevransky等建議，在治療全身性感染引起的ALI/ARDS時，如果預(yù)計患者的病情能夠在48-72h內(nèi)緩解，可以考慮應(yīng)用NIV。應(yīng)用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有創(chuàng)機(jī)械通氣，從而避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎RCT回顧性研究結(jié)果均提示，因免疫抑制導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以從NIV中獲益。對40名實體器官移植的急性低氧性呼吸衰竭患者的RCT研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，NIV組氣管插管率、嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率、入住ICU時間和ICU病死52患者（主要?血液系統(tǒng)腫瘤）RCTICU237NIV免疫功能低下的患者發(fā)生ALI/ARDS，早期可首先試用NIV。一般認(rèn)為，ALI/ARDS患者在以下情況時不適宜應(yīng)用NIV：①神志不清；②血NIV推薦意見3：預(yù)計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級別：C級）4ALI/ARDS（薦級別：C級）推薦意見5：應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療ALI/ARDS氣（推給級別：C級）有創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的時機(jī)選擇ARDSARDS推薦意見6：ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（推給級別：E級）肺保護(hù)性通氣由于ARDSARDS患者病死3陰性結(jié)果的3項研究中常規(guī)潮氣量組和小潮氣量組的潮氣量差別較小，可能是導(dǎo)致陰性結(jié)果的主要原因之一。在上述5項多中心RCT研究中，小潮氣量組的氣道平臺壓均＜30cmH2O，其中結(jié)論為小潮氣量降低病死率的230cmH2O（＜2323-2727-33而以氣道平臺壓進(jìn)行調(diào)整，不同潮氣量通氣組（5-6、7-8、9-10、11-12ml/kg）（P=0.18（P＜0.001說明在實施肺保護(hù)性通氣策略時，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要。由于ARDSARDS血癥往往限制了允許性高碳酸血癥的應(yīng)用，目前尚無明確的二氧化碳分壓上限值，一般主張保持pH值>7.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉。推薦意見7：對ARDS患者實施機(jī)械通氣時應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺壓不應(yīng)超過30-35cmH2O（推薦級別：B級）肺復(fù)張充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP氣道平臺壓而?迫采取的?潮氣量通氣往往不利于ARDS控制性肺膨?、PEEP遞增法及壓力控制法（PCV法）。其中實施控制性肺膨?采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓為30-45cmHg、持續(xù)時間30-40s。臨床研究證實肺復(fù)張手法能有效地促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合，降低肺內(nèi)分流。一項RCT研究ARDS患者的預(yù)后。然而，ARDSnet對肺復(fù)張手法的研究顯示，肺復(fù)張手法并不能時間不夠有關(guān)。ARDS對肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS肺復(fù)張效果較好。值得注意的是，肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài)，實施過程中應(yīng)密切監(jiān)測。推薦意見8：可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合（推薦級別：E級）PEEP?選擇ARDS后應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。因此，ARDS應(yīng)采用能防止肺泡塌陷?最低PEEP。ARDS最佳PEEP?選擇目前仍存在爭議。通過薈萃分析比較不同PEEP對ARDSPEEP>12cmH2O?>16cmH2O有學(xué)者建議可參照肺靜態(tài)壓力-容積（P-V）曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力來選擇PEEP。AmotoVillar?研究顯示，在小潮氣量通氣?同時，以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O作為PEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDS患者?病死率明顯降低。若有條件，應(yīng)?據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定PEEP。推薦意見曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定PEEP（推薦級別：C級）自主呼吸自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS主呼吸?患者鎮(zhèn)靜劑使用量、機(jī)械通氣時間和ICU住院時間均明顯減少。因此，患者機(jī)械通氣時有必要保留自主呼吸。推薦意見10：ARDS患者機(jī)械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級別：C級）半臥位ARDS患者合并VAP往往使?損傷進(jìn)一步惡化，預(yù)防VAP機(jī)械通氣患者平臥位易發(fā)生VAP。研究表明，由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門VAP低于30（頭部抬高45度以上患病率分別為34%和8%（P=0.018）VAP?發(fā)生。因此，除非有VAP?推薦意見11：若無禁忌證，機(jī)械通氣?ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位（推薦級別：B級）俯臥位通氣俯臥位通氣通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)?內(nèi)液體移7h7d，結(jié)果表明俯臥位通氣明顯改善ARDS患者氧合，但對病死率無明顯影響。然而，若依據(jù)PaO2/FiO2對患者進(jìn)行分層分析結(jié)果顯示，PaO2/FiO2<88mmHg?患者俯臥位通氣SAPSⅡ高于49ARDS推薦意見ARDS俯臥位通氣（推薦級別：D級）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松的氧耗。合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛是保證患者安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。機(jī)械通氣時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估鎮(zhèn)靜效果的標(biāo)Ramsay評分來評估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計劃，以Ramsay評分3-4分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)。RCT研究顯示，與持續(xù)鎮(zhèn)靜相比，每天間斷鎮(zhèn)靜患者的機(jī)械通氣時間、ICU住院時間和總對機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，并實施每日喚醒。危重患者應(yīng)用肌松藥后，可能延長機(jī)械通氣時間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率，并可能延長住院時間。機(jī)械通氣的ARDS推薦意見13：ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估薦級別：B級）推薦意見14：ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑（級）液體通氣部分液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功張。研究顯示，部分液體通氣72h后，ARDS患者肺順應(yīng)性可以得到改善，并且改善氣體交換，對循環(huán)無明顯影響。但患者預(yù)后均無明顯改善，病死率仍高達(dá)50%左右。近期對90例ALI/ARDS患者RCT研究顯示，與常規(guī)機(jī)械通氣相比，部分液體通氣既不縮短機(jī)械通氣時間，也不降低病死率，進(jìn)一步分析顯示，對于年齡<55歲的患者，部分液體通氣有縮短機(jī)械通氣時間的趨勢。部分液體通氣能改善ALI/ARDSARDS時的一種選擇。體外膜氧合技術(shù)（ECMO）建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù)。非對照臨床研究提示，嚴(yán)重的ARDS患者應(yīng)用ECMO后存活率為46%-66%。但RCT研究顯示，ECMO并不改善ARDS患者預(yù)后。隨著ECMO技術(shù)的改進(jìn)，需要進(jìn)一步的大規(guī)模研究結(jié)果來證實ECMO在ARDS治療中的地位。（三）ALI/ARDS藥物治療液體管理高通透性肺水腫?ALI/ARDSALI/ARDSALI/ARDS的臨床意義。前提下進(jìn)行。最近ARDSnet完成?不同ARDS液體管理策略?研究顯示，盡管限制性液體管性液體管理（利尿和限制補(bǔ)液）組患者第1周?液體平衡為負(fù)平衡（—136mlvs+3992ml），ICU患者是有利?。ARDS患者采用晶體還是膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇一直存在爭論。最近?大規(guī)模RCT研究顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇，在改善生存率、臟器功能保護(hù)、機(jī)械通氣時間及ICU住院時間等方面與生理鹽水無明顯差異。但值得注意?是，膠體ARDS病情進(jìn)ARDS患者有必要輸入白蛋白或人工膠體，提高膠體滲透壓。最近兩個多中心RCT研究顯示，對于存在低蛋白血癥（血漿總蛋白<50-60g/L）?ALI/ARDS患者，與并改善氧合。人工膠體對ARDS是否也有類似?治療效應(yīng)，需進(jìn)一步研究證實。推薦意見善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷（推薦級別：B級）推薦意見ARDS利尿劑，有助于實現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合（推薦級別：C級）糖皮質(zhì)激素全身和局部的炎癥反應(yīng)是ALI/ARDS肺泡灌洗液中的炎癥因子濃度升高與ARDS究試圖應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)，預(yù)防和治療ARDS。早期的3項多中心RCT研究觀察了大劑量糖皮質(zhì)激素ARDS能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對早期ARDS也沒有治療作用。但對于過敏原因?qū)е碌腁RDSARDS者，如合并腎上腺皮質(zhì)功能不全，可考慮應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素。持續(xù)的過度炎癥反應(yīng)和肺纖維化是導(dǎo)致ARDS晚期病情惡化和治療困難的重ARDSARDSRCT1未好轉(zhuǎn)的ARDS對照組無差異，高血糖發(fā)生率低于對照組。然而，最近ARDSnet的研究觀察了糖皮質(zhì)激素對晚期ARDS（患病7-24d）的治療效應(yīng)，結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素治療（甲基潑尼松龍2mg/kg.d，分4次靜脈點滴，14d后減量）并不降低60d病死率，但可發(fā)病>14d晚期ARDS患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。推薦意見17：不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS（推薦級別：B級）一氧化氮（NO）吸入NONO且可減少肺水腫形成。臨床研究顯示，NO吸入可使約60%的ARDS患者氧合改善，NO不宜作為ARDS推薦意見18：不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療(推薦級別：A級）肺泡表面活性物質(zhì)ARDSARDSRCT研究顯示，應(yīng)用表面活性物質(zhì)后，ARDS患者的血流動力學(xué)指標(biāo)、動脈氧合、ICU住院時間和30dvs18.8%、16.6%，P=0.075）。2004年有兩個中心參加的RCT改善ARDS題，如最佳用藥劑量、具體給藥時間、給藥間隔和藥物來源等。因此，盡管早期補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)，有助于改善氧合，還不能將其作為ARDS的常規(guī)治療手段。有必要進(jìn)一步研究，明確其對ARDS預(yù)后的影響。前列腺素E1前列腺素不僅是血管活性藥物，還具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制巨PGE1PGE1用于治療PGE1RCT因此，只有在ALI/ARDS患者低氧血癥難以糾正時，可以考慮吸入PGE1治療。6.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸（NAC）和丙半胱氨酸（Procysteine）通過提供合成谷胱甘?（GSH）的前體物質(zhì)半胱氨酸，提高細(xì)胞內(nèi)GSH水平，依靠GSH氧化還原反應(yīng)來清除體內(nèi)氧自由基，從而減輕肺損傷。靜脈注射NAC對ALI患者可以顯著改善全身氧合和縮短機(jī)械通氣時間。而近期在ARDS患者中進(jìn)行的Ⅱ期臨床試驗證實，NAC有縮短肺損傷病程和阻止肺外器官衰竭的趨勢，不能減少機(jī)械通氣時間和降低病死率。丙半胱氨酸的Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗也證實不能改善ARDS患者預(yù)后。因此，尚無足夠證據(jù)?持NAC等抗氧化劑用于治療ARDS。環(huán)氧化酶抑制劑ALI/ARDS患者血栓素A2（ARDS患者130例的患病率，也不能改善ARDS患者30d生存率。因此，布洛芬等環(huán)氧化酶抑制劑尚不能用于ALI/ARDS常規(guī)治療。細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑炎癥性細(xì)胞因子在ALI/ARDS或拮抗劑中和腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素（IL）-1和IL-8等細(xì)胞因子可驗，觀察抗TNF單克隆抗體（Afelimomab）治療嚴(yán)重感染的臨床療效，尤其?對與IL-6水平提高患者的療效，但結(jié)果也不一致。其中MONARCS研究（n=2634）顯IL-6夠用于ALI/ARDS體或拮抗劑用于ARDS治療。己酮可可堿及其衍化物利索茶堿己酮可可堿及其衍化物利索茶堿均可抑制中性粒細(xì)胞的趨化和激活，減少促炎因子TNFα、IL-1和IL-6等釋放，利索茶堿還可抑制氧自由基釋放。但目前尚無RCT試驗證實己酮可可堿對ALI/ARDS的療效。一項大樣本的Ⅲ期臨床試驗（n=235）顯