劑量計算器在中的應(yīng)用演示文稿

劑量計算器在CRRT中的應(yīng)用演示文稿當前第1頁\共有36頁\編于星期四\20點劑量計算器在CRRT中的應(yīng)用當前第2頁\共有36頁\編于星期四\20點“劑量計算器”的作用是什么？將臨床科學(xué)的信息與實用工具結(jié)合，提高患者療效強化CRRT治療劑量對臨床醫(yī)生的重要性，列出影響劑量的參數(shù)，及其影響。理解利用Prisma?和Prismaflex?系統(tǒng)達到目標劑量的靈活性，兩種機器的計算器將分別進行討論當前第3頁\共有36頁\編于星期四\20點兩種計算器Prisma兩種治療方式供選擇：CVVH和CVVHDF。該計算器的目的是支持Prisma的用戶利用Prisma的性能來改善其治療措施。Prismaflex三種治療方式供選擇：CVVH、CVVHDF前稀釋、CVVHDF后稀釋該計算器的目的是支持Prismaflex的用戶使CRRT治療的劑量增加到較高范圍，以及如何應(yīng)用Prismaflex的性能和適應(yīng)性。當前第4頁\共有36頁\編于星期四\20點劑量計算器概述重要計算UFR劑量流出物劑量基于血流的濾過分數(shù)基于血漿的濾過分數(shù)重要劑量參數(shù)血流稀釋點(前/后)置換流動(置換液)透析液(有/無)123456當前第5頁\共有36頁\編于星期四\20點廢液與UFR劑量1重要計算2濾過分數(shù)：基于血流基于血漿當前第6頁\共有36頁\編于星期四\20點血流重要劑量參數(shù)稀釋比例34當前第7頁\共有36頁\編于星期四\20點置換液流速重要劑量參數(shù)透析液流速56當前第8頁\共有36頁\編于星期四\20點如何使用劑量計算器選擇一種典型的治療方式，或輸入您自己的數(shù)據(jù)，并完成下列步驟輸入治療方式展示“目標”劑量和“治療達成”劑量之間的差異。解釋“廢液劑量”和“UFR劑量”之間的區(qū)別。通過透析液的運用展示。變化何種治療方式會得到更好的劑量？增加血液流量增加后稀釋增加交換速率輸入計算器，并比較各種變化的效果，可看到各種變化和FF-劑量目標之間的聯(lián)系當前第9頁\共有36頁\編于星期四\20點顯示與目標劑量的偏離1當前第10頁\共有36頁\編于星期四\20點血流量增加的空間2當前第11頁\共有36頁\編于星期四\20點后稀釋3當前第12頁\共有36頁\編于星期四\20點顯示對改變治療過程中流速的影響4當前第13頁\共有36頁\編于星期四\20點增加的治療操作增加血液流量減小透析液增加PBP100%后稀釋5當前第14頁\共有36頁\編于星期四\20點案例講述：1號患者70歲男性冠心病和慢性腎病患者（基線血清肌酐，2.0mg/dL），開放性心臟手術(shù)后發(fā)展為ARF。其基線（手術(shù)前）體重為75kg，但在此前其腎功能惡化后幾天內(nèi)體重增長了10kg。臨床醫(yī)生決定開始后稀釋CVVH，置換液流速為2000mL/hr，流體清除速率為50mL/hr，血流速率為130mL/min。臨床事項：

對這位患者進行治療的當前劑量是多少？要達到35mL/h/kg劑量，需要將置換液流速增加多少？從劑量的角度看，后稀釋CVVH的局限性是什么，以及為什么在這種情況下要考慮模式的變化？當前第15頁\共有36頁\編于星期四\20點如何使用計算器首先根據(jù)病例確定治療手段：治療方式 CVVH患者體重 75kgHCT: 30%血液流速 130ml/min置換液 100%POST置換液 2000ml/h患者體重損失 50ml/h透析液: 0PBP: 0問題：未達到劑量目標27.35濾過分數(shù)遠高于25%血漿 37.55血液 26.3低于目標的當前劑量在該方法中，血流和100%后稀釋是限制因子12當前第16頁\共有36頁\編于星期四\20點廢液和UFR劑量12濾過分數(shù)：基于血流:基于血漿當前第17頁\共有36頁\編于星期四\20點如何使用計算器其次，要調(diào)整治療措施來改進輸送的劑量：增加血液流量 150ml/min(解釋受限制的流動能力)置換液流量 50%前稀釋(以減少FF)PBP速率 1000ml/h(以增加交換速率)調(diào)整結(jié)果劑量增加基于廢液 40,65(=+13,30)基于UFR 30,9(=+3,55)解釋稀釋效應(yīng)是如何影響基于廢液和UFR的劑量之間的差異的濾過分數(shù)遠高于25%血漿 16,65(=減少20,90%)血液 11,65(=減少14,65%)12增加A當前第18頁\共有36頁\編于星期四\20點廢液和UFR劑量12濾過分數(shù)：基于血流基于血漿當前第19頁\共有36頁\編于星期四\20點在高劑量前稀釋CVVH中，血液流速對置換液需求量的影響Clarketal.,ArtifOrgans2003*:對于后稀釋中的相同劑量：QR

需求量=3.2L/hr

QB=130mL/min;QR

需求量=8.5L/hrQB=180mL/min;QR

需求量=6.5L/hrA當前第20頁\共有36頁\編于星期四\20點QE(mL/h)清除率或流速(mL/min)小分子溶質(zhì)清除率流出速率比整個流出速率譜2M清除率很低，因為其彌散速率低CVVHD中的溶質(zhì)平衡Brunetetal.,AJKD1999當前第21頁\共有36頁\編于星期四\20點尿素清除率：

CVVHD與前稀釋CVVHParakininkasandGreenbaum,PedCritCareMed2004在流速(QR

與QD)相同時,

CVVHD的尿素清除率總是高于前稀釋CVVH當前第22頁\共有36頁\編于星期四\20點如何使用計算器為改善劑量輸送對治療方案進行的另一項調(diào)整：保持血流量 150ml/min(解釋有限的血流量)改變模式 CVVHDF(后)置換液流速 1000ml/h透析液 1000ml/h(用以增加小分子清除率)保持PBP速率 1000ml/h(為100%后稀釋置換而進行調(diào)整)調(diào)整結(jié)果劑量基于廢液：總流出物未改變時不變基于UFR：我們增加透析液流量（不是UFR的組成部分）時，減小到23.6 解釋稀釋效應(yīng)是如何影響流出物和基于UFR劑量的差異濾過分數(shù)：未改變12A當前第23頁\共有36頁\編于星期四\20點UFR劑量12濾過分數(shù)：未改變當前第24頁\共有36頁\編于星期四\20點病例介紹:2號患者35歲男性，交通事故多發(fā)傷患者（體重85kg）。發(fā)展到橫紋肌溶解伴ARF。此外，還有嚴重的分解代謝過度，估計其蛋白質(zhì)分解代謝速率為2.5g/kg/天。另一個問題是受損的血管通路只能提供135mL/min的血液流速。理想情況下，臨床醫(yī)生應(yīng)使用CVVH來增強其肌紅蛋白清除率，但其低血液流速排除了這種可能性。因此，選擇使用CVVHDF，基于廢液速率的目標劑量為35mL/kg/hr。選擇CVVHDF的基本原因是提供專用于清除肌紅蛋白的對流成分，而彌散成分則用來控制氮血癥。臨床項目：

尋求對流和擴散清除率理想結(jié)合考慮受限的血流當前第25頁\共有36頁\編于星期四\20點如何使用介紹計算器首先根據(jù)病例確定治療手段：治療方式 CVVHDF后稀釋血液流量 135ml/min置換液 1350ml/h患者體重損失 100ml/h透析液: 1000ml/hPBP: 1500ml/h問題：未達到UFR劑量目標 26.5廢液劑量OK 45.3濾過分數(shù)OK12當前第26頁\共有36頁\編于星期四\20點UFR劑量12濾過分數(shù)：未改變當前第27頁\共有36頁\編于星期四\20點前稀釋CVVH與CVVHDF:

對溶質(zhì)清除率的影響在相同的流出速率下，CVVHDF中的尿素清除率總是高于前稀釋CVVH在相同的流出速率下，在流出速率范圍的大部分，2M的清除速率基本相同Troyanovetal,NephrolDialTransplant2003當前第28頁\共有36頁\編于星期四\20點病例描述:3號病人患有潛在的慢性肺病的82歲女性，因社區(qū)獲得性肺炎入院入院后，患者迅速發(fā)展為呼吸衰竭，須進入重癥監(jiān)護室進行機械通氣。盡管使用了廣譜抗生素，膿毒性休克和多器官功能紊亂綜合癥，包括少尿型急性腎衰竭（ARF）?；颊咦畛跤煤笙♂孋VVH進行治療，劑量目標為35mL/kg/hr(體重68kg)。然而，沒有觀察到臨床的改善，故劑量目標增至45ml/kg/hr。臨床事項：設(shè)定治療方案35ml/h/kg為什么需要進一步增加劑量?我們怎樣增加劑量?同時使用前/后稀釋CVVH是如何利用各種稀釋模式的優(yōu)點來達到指定的劑量目標的？降低置換液需求量(后稀釋)避免過度血濃縮(前稀釋)當前第29頁\共有36頁\編于星期四\20點如何使用計算器首先根據(jù)病例確定治療手段：治療方式 CVVH血液流量 180ml/min置換液 1650ml/h患者體重損失 100ml/h透析液: 0ml/hPBP: 1000ml/h問題UFR劑量OK 35,7廢液劑量OK 40,45濾過分數(shù)OK12當前第30頁\共有36頁\編于星期四\20點劑量OK12濾過分數(shù)：OK當前第31頁\共有36頁\編于星期四\20點膿毒血癥和生存率Roncoetal.,Lancet2000當前第32頁\共有36頁\編于星期四\20點如何使用計算器按照45ml/h/kg指定治療措施治療方式 CVVH血液流量 增加210ml/min置換液 增加2000ml/h患者體重損失 100ml/h透析液: 0ml/hPBP: 1000ml/h問題未達到UFR劑量 40,95廢液劑量 45,6 OK濾過分數(shù) OK12當前第33頁\共有36頁\編于星期四\20點劑量OK12濾過分數(shù)：OK當前第34頁\共有36頁\編于星期四\20點濾過分數(shù)Quf=超濾速率(后稀釋+Pt.流體清除)Qp=血液流量

血液流量=濾過分數(shù)

濾過分數(shù)=血濃縮