高危產婦院前院內急救與安全轉運但彩榮

高危產婦院前、院內急救安全轉運

宿松縣人民醫(yī)院但彩榮

當前第1頁\共有49頁\編于星期三\12點高危孕產婦的早識別早診斷首先依賴于各位、依賴于我們縣、鄉(xiāng)、村的三級網絡。網底清數管理，村婦女主任、責任醫(yī)生培訓，充分發(fā)揮由下而上網底作用。早建卡（孕13周前）、孕4月、孕6月復診進行產前篩查及三圍B超檢查、孕28周以后要求所有孕婦都應該到縣級醫(yī)院婦產科再次高危篩查。當前第2頁\共有49頁\編于星期三\12點當前第3頁\共有49頁\編于星期三\12點開始于受孕及孕前當前第4頁\共有49頁\編于星期三\12點常見高危因素孕婦基本情況：年齡、身高、體質、不孕史不良孕產史內外科合并癥產科并發(fā)癥社會因素：經濟、文化、交通等當前第5頁\共有49頁\編于星期三\12點高危管理原則（1）不論早、中、晚孕，每一次的檢查都應該是系統(tǒng)全面的，以盡早地篩查、識別、診斷高危妊娠，規(guī)范高危管理。想方設法不斷提高高危妊娠管理的“三率”：檢出率、隨診率、住院分娩率。當前第6頁\共有49頁\編于星期三\12點孕4月產前篩查當前第7頁\共有49頁\編于星期三\12點中孕及晚孕各期檢查

當前第8頁\共有49頁\編于星期三\12點高危管理原則（2）篩查出妊娠禁忌癥的，給會診后，動員盡早終止妊娠?？梢岳^續(xù)妊娠的，要選擇最佳時機、最有利的分娩方式，有計劃地分娩。同時要強調的是我們必須注重宣教：通過注意飲食、環(huán)境、避免感染及藥物影響等多環(huán)節(jié)來積極預防。當前第9頁\共有49頁\編于星期三\12點當前第10頁\共有49頁\編于星期三\12點當前第11頁\共有49頁\編于星期三\12點孕產婦的危急重癥（1）氣道：阻塞呼吸：〉25-30次或〈6次，端坐呼吸，SPO2〈90%,紫紺、哮鳴音循環(huán)：血壓、心率130次，胸痛背痛泌尿：少尿無尿血尿血液：出血、不凝、淤斑、三系減少高熱神經：意識下降、紊亂、抽搐消化：腹痛腹脹黃疸當前第12頁\共有49頁\編于星期三\12點危急重癥（2）需關注的病人：疼痛不止、治療無效、不能及時得到急救、有糾紛可能的，有不良孕產史胎兒因素：巨大兒、胎位異常、雙胎妊娠當前第13頁\共有49頁\編于星期三\12點院內急救管理急診往往以發(fā)熱、腹痛、陰道出血、呼吸困難等癥狀就診，必要時應該在內、外科醫(yī)生配合下進行快速鑒別，初步診斷，將產科的急診識別出來，積極處理，防止發(fā)展到危重程度。對急診做出最快速的反應當前第14頁\共有49頁\編于星期三\12點院內急救管理（一）（一）急診的初步處理任何急診的最初步驟包括：1.讓患者平靜，醫(yī)務人員的思考要有邏輯，關注患者的需要2.要時刻有人關照患者。3.專人負責，以免造成混亂4.呼救當前第15頁\共有49頁\編于星期三\12點院內急救管理（一）5.如患者昏迷則評估其呼吸道是否通暢，呼吸、循環(huán)狀況。6.如已表現為休克，則即刻進行搶救（保持呼吸道通暢、建立靜脈通道等）；如懷疑休克，應立即治療；對有可能發(fā)展為休克的，應立即做好預防。7.患者左側臥位，下肢抬高，解開衣服當前第16頁\共有49頁\編于星期三\12點院內急救管理（一）8.與患者交談，幫其平靜，詢問病史9.在詢問、安頓同時，盡快檢查：生命體征、皮膚顏色、估計失血量、評估癥狀及體征。10.若需轉診的，緊急轉診到上級醫(yī)院，（轉診前完成所有緊急治療）當前第17頁\共有49頁\編于星期三\12點院內急救管理（二）（二）院內急救組織的管理1.人員配備：院領導、總值班、科主任、檢驗、藥劑、麻醉人員、內外科2.現場搶救人員的組織分工：總指揮、行動組、監(jiān)測組、評估、溝通3.急救小組人員知識技能：基礎理論、基本知識、基本技能當前第18頁\共有49頁\編于星期三\12點院內急救管理（三）（三）急救藥品和器械設備管理1.在產科門診、產科病房、產房、手術室都應有急救柜和急救車2.每天專人負責核查急救車、柜中的藥品、用品是否齊全、完好，并記錄。3.急救用品度必須有明確的標識，人員都能清楚并熟練使用。當前第19頁\共有49頁\編于星期三\12點孕產婦搶救管理要求（一）建立各級綠色通道（急救組織及組織職能:人員、設備、藥品、血源，，，院內孕產婦搶救綠色通道：1.各級人員在崗在位，隨時準備應對危重患者，確保綠色通道24小時暢通。2.危重患者就診的整個過程要有綠色通道標志，各環(huán)節(jié)均快速優(yōu)先實施。3.門診病人搶救由門診婦產科主任與急診護士長負責實施，并與病房主任聯系，入病房途中派醫(yī)護陪同。當前第20頁\共有49頁\編于星期三\12點孕產婦搶救管理要求（二）急救小組成員必須隨叫隨到，要求10分鐘內到達搶救現場。有特殊情況不在位時，要安排好相應職稱的臨時替班人。藥品、設備放于固定位置，保持完備和使用狀態(tài)。人員分工明確、各負其責、緊密配合，嚴密觀察、詳細記錄。搶救結束要及時總結經驗教訓，發(fā)現不足及時整改當前第21頁\共有49頁\編于星期三\12點當前第22頁\共有49頁\編于星期三\12點

產科出血是古老而又現代的問題，目前為止依然是孕產婦死亡的前三位原因之一，產科出血中又以產后出血為主。孕6周起血容量逐漸增加到孕32周達高峰，維持到產后，總血容量增加約30～60%，所以，出血在20%以下時常不出現明顯的低血容量性休克。這有利于耐受代償，但也容易忽略危險信號防治產后出血依然是產科要務當前第23頁\共有49頁\編于星期三\12點早期識別產后出血產后2小時達到400ml即使產后出血量未達診斷標準，但產婦血流動力學參數持續(xù)下降甚至出現休克，無法用其他疾病解釋出血量雖不足400ml，但出血迅猛者。當前第24頁\共有49頁\編于星期三\12點產后出血緊急處理原則吸氧5-6升/分、兩條靜脈通路，積極抗休克監(jiān)測生命指標：T,P,R,BP,尿量/hr、記出入量、心電監(jiān)護、驗血配血等檢查尋找原因，有針對性止血：用手正確按壓子宮檢查軟產道,,,同時請會診、呼救防治并發(fā)癥：DIC，ARDS，腎衰、感染,,,當前第25頁\共有49頁\編于星期三\12點搶救處理要求血壓大于100mmHg，心率小于100次/分，尿量大于30ml/小時，HCT大于30%。血小板50*109/L以上,纖維蛋白原1.5g/L以上當前第26頁\共有49頁\編于星期三\12點當前第27頁\共有49頁\編于星期三\12點產后出血四大原因

宮縮乏力：70%子宮及產道損傷：20%組織殘留、胎盤植入：9%凝血功能異常：1%當前第28頁\共有49頁\編于星期三\12點宮縮乏力

催產素：受體飽和?？估?。避免直接快速靜滴，否則易致低血壓。麥角：宮體和子宮下段強直性收縮，胎盤沒有剝離之前，催產素好于麥角。高血壓患者禁用米索前列醇或卡孕栓卡前列腺素（如欣母沛）：能控制86%其他方法無效的出血，可15分鐘重復使用。10%可能有副作用，其他藥物無效時使用。哮喘禁用?？赡苤滦膭舆^速、發(fā)熱、腹瀉一次宮縮可增加回心血量500ml(縮宮劑、喂奶）當前第29頁\共有49頁\編于星期三\12點損傷性出血9%內出血、外出血：癥狀與出血量不相符血腫（有時可能沒有陰道或會陰烈傷）。合適的患者體位，足夠的醫(yī)師協(xié)助、良好的燈光、適當的器械、良好的麻醉解剖結構的修復。不典型子宮破裂保守與積極治療的選擇時機當前第30頁\共有49頁\編于星期三\12點胎盤因素20%仔細檢查胎盤是否完整，副胎盤植入胎盤的處理：

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天花粉當前第31頁\共有49頁\編于星期三\12點血凝異常1%子癇前期死胎胎盤早剝羊水栓塞（不典型羊水栓塞；氫化考的松500-1000mg或者甲強龍500mg,罌粟堿）嚴重感染特發(fā)性血小板減少性紫癜當前第32頁\共有49頁\編于星期三\12點試管內凝血觀察試驗提供了了解纖維蛋白原的一個簡單方法采患者5ml血液置于干凈的15ml試管，若纖維蛋白原濃度大于150mg/dl,血液會在6分鐘內凝固并保持完整。如果纖維蛋白原濃度低于100mg/dL，試管里血液30分鐘內不會凝固或凝后又溶解當前第33頁\共有49頁\編于星期三\12點產科休克與出血量出血20%,1000ml,血壓不降、心率加快出血30%,1500ml,血壓下降等休克癥狀出血40%,2000ml,血壓下降、重度休克當前第34頁\共有49頁\編于星期三\12點DIC診斷1.同時具有以下三項異常：血小板低于100*109/L,纖維蛋白原低于150mg/dl,PT大于15秒，3P試驗陽性2.試管內凝血試驗3.休克程度當前第35頁\共有49頁\編于星期三\12點是妊娠期特有的疾病，嚴重危害母嬰健康的妊娠并發(fā)癥，發(fā)生率2-7%。發(fā)生于孕20周以后，表現為高血壓、蛋白尿、浮腫、重者頭痛、嘔吐、胸悶、抽搐、昏迷，甚至死亡?；静∽兪侨硇用}痙攣妊娠期高血壓疾病當前第36頁\共有49頁\編于星期三\12點妊娠期高血壓疾病分類根據病情可分為：妊娠期高血壓、子癇前期（輕度、重度）、子癇。根據發(fā)病時間早晚分為早發(fā)型、晚發(fā)型早發(fā)型重度子癇前期約占妊娠期高血壓疾病的0.9%。目前國內多以孕34周為界進行劃分。當前第37頁\共有49頁\編于星期三\12點早發(fā)型重度子癇前期

對母親的影響胎盤早剝（出血、死胎、DIC）、產后出血（血管內皮損傷性疾病、子宮小動脈變性硬化壞死、子宮肌細胞水腫、收縮力下降；鎮(zhèn)靜降壓藥子宮肌肉松弛）、腎微動脈損害（可以出現管型）、心肺、

HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）、腦出血、視網膜病變當前第38頁\共有49頁\編于星期三\12點早發(fā)型重癥對胎兒的影響子宮胎盤循環(huán)阻力增加、絨毛浸潤受阻、胎盤錢著床，血管粥樣硬化、絨毛血管廣泛梗塞、功能不足，胎兒缺氧小孕周早產兒、胎兒生長受限、肺透明膜病變、缺陷兒增加（慢性呼吸異常、智力發(fā)育遲緩、腦癱、視網膜病變導致的視覺、聽力障礙喪失當前第39頁\共有49頁\編于星期三\12點輕度患者可在家休息，保證睡眠，必要時住院左側臥位，注意蛋白質維生素、鐵鈣劑的攝入，全身浮腫者可適當限制食鹽

妊娠期高血壓疾病的治療原則當前第40頁\共有49頁\編于星期三\12點中重度處理原則

一經確診，就應住院治療，積極防止病情發(fā)展加重?？諝狻察o、檢查治療護理輕柔解痙：首選25%硫酸鎂，抑制運動神經末梢對乙酰膽堿的釋放，阻止神經肌肉間的傳導，骨骼肌松弛。每日用量15-20克，滴速每時1-2克毒性反應（正常孕婦血鎂1.0，1.7-3mmol/L），注意事項當前第41頁\共有49頁\編于星期三\12點鎮(zhèn)靜：地西泮（在抽搐發(fā)作時靜注可能致心跳驟停）冬眠1號合劑（哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg）當前第42頁\共有49頁\編于星期三\12點降壓硝酸甘油1ml(5mg)加入生理鹽水49ml靜脈微泵，3-6-9ml/h立其丁50mg加入40ml生理鹽水微泵，3-4-6ml/h硝苯地平拉貝洛爾

當前第43頁\共有49頁\編于星期三\12點擴容（白蛋白血漿、右旋糖酐、平衡液）利尿（呋塞米對腦水腫、無尿或少尿者效果顯著，對心衰肺水腫效果良好；甘露醇為滲透性利尿劑，重癥若少尿或需降顱內壓時，但若出現心衰、肺水腫的患者禁用）當前第44頁\共有49頁\編于星期三\12點適時終止妊娠終止妊娠指征：子癇前期經積極治療24-48小時無明顯好轉；子癇控制后2小時；胎齡已過36周，經治療好轉者；孕齡不足36周，但胎盤功能提示減退對早發(fā)型患者須在治療同時肌肉注射地塞米松，促胎肺成熟治療，為降低圍產兒死亡率創(chuàng)造條件。早發(fā)型重度患者治療接收醫(yī)院應以三級醫(yī)院為妥當前第45頁\共有49頁\編于星期三\12點轉診原則就近、可獲得救治、危重急癥爭取轉診一步到位。做好轉、接診記錄。凡是高危，均二級以上的助產機構分娩。村醫(yī)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對評分10分以上者應動員并護送到縣級以上醫(yī)院分娩有嚴重內外科合并癥的孕產婦應直接轉送到有能力處理的綜合性醫(yī)院當前第4