后腹腔鏡手術治療腎上腺疾病

后腹腔鏡手術治療腎上腺疾病【摘要】目的：探討后腹腔鏡在腎上腺腫瘤手術中的應用。方法：對35例經后腹腔鏡腎上腺病變手術進行回顧性分析。結果：所有患者手術均獲成功,所有患者均于術后第1d下地活動,手術時間45min～180min,術中出血量20mL～100mL,術后住院天數4d～12d,術中術后無1例并發(fā)癥。結論：后腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、康復快,可望成為腎上腺腫瘤首選治療方法。

【關鍵詞】后腹腔鏡術；腎上腺腫瘤；腎上腺切除術

自1992年Gagner等報道了應用腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術以來,腹腔鏡在腎上腺手術中的應用越來越廣泛,現(xiàn)已成為腎上腺切除術的金標準。我國于１９９２年開始將腹腔鏡應用于泌尿外科手術，由于其在許多方面優(yōu)于開放手術，１０多年來得到了很大的普及和發(fā)展。但泌尿系統(tǒng)的重大器官多位于后腹膜腔，而后腹膜腔不像腹腔擁有天然的操作空間，如何在腹膜后建立一個便于操作的間隙一直是同行們探討的話題［1］。借鑒其他先進單位以往經驗，我科2003年8月～2007年2月采取在腹腔鏡經腹膜后途徑手術治療腎上腺腫瘤35例,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

臨床資料

病例選擇標準:均無腹部皮膚或腹壁組織感染、腸梗阻、凝血功能異常和嚴重心肺疾患。單側腎上腺病變、腎上腺腫瘤cm且與下腔靜脈無明顯粘連。本組35例腎上腺病變患者,男16例,女19例;年齡26歲～72歲(平均43歲)。左側13例,右側22例。術前根據臨床癥狀,血、尿生化檢查,CT、MRI及B超檢查診斷為腎上腺囊腫2例,無功能腺瘤3例,原發(fā)性醛固酮增多癥13例,皮質醇腺瘤9例,嗜鉻細胞瘤8例，病變直徑cm～cm?；颊咝g前均應用鈣離子拮抗劑或(和)血管緊張素轉換酶抑制劑控制血壓。原發(fā)性醛固酮增多癥患者需同時應用氨體舒通及口服鉀鹽糾正低血鉀。嗜鉻細胞瘤患者應用鈣離子拮抗劑、α2受體拮抗劑及β2受體拮抗劑控制血壓、心率10d～14d,術前2W用晶體擴容,術前8d用膠體溶液擴充血容量。全部患者術前2d給低纖維飲食,術前晚清潔灌腸。術前1h靜脈給予廣譜抗生素預防術后感染。

手術方法

氣管插管全身麻醉成功后，健側臥位，常規(guī)消毒鋪巾。腋中線髂脊上1cm作一2cm切口，分離至腹膜后腔，氣囊注氣500mL擴張腹膜后腔。取出擴張氣囊，充ＣＯ２氣體，維持氣壓達２ｋＰａ。分別在腋前線、腋后線肋緣下置直徑5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔鏡。沿腎臟背側在腎周筋膜外游離至膈頂，打開腎周筋膜，沿腎上極向腎臟腹側分離。在腎臟上極內側上方腹膜返折處找到腎上腺,沿腎上腺包膜表面用超聲刀分別分離腎上腺下極腹側、背側及后側、最后分離腎上腺的上極［２］,這樣便于游離腎上腺。見腎上腺組織，游離腎上腺。沿腎上腺周圍仔細分離，鈦夾處理腎上腺中央靜脈，用超聲刀切斷。切下整個腎上腺，放入標本袋，從原切口完整取出，如標本體積大,可適當延長腰部切口，送病理檢查［３］。在腹腔鏡下徹底止血，查無活動性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一縫合穿刺切口。術畢，病人安返病房。手術均較順利，術中發(fā)生腹膜破裂1例,穿刺孔周圍皮下氣腫5例。未發(fā)生嚴重的血壓波動現(xiàn)象。術后第1年患者均隨訪2次,分別為術后1個月及6個月,其中1例降壓藥的用量明顯減少,其余均恢復正常生活。

2結果

35例手術均取得成功,術后經病理證實均與術前診斷相符。手術時間45min～180min,術中出血量20mL～100mL,術后住院天數4d～12d,術中術后無1例并發(fā)癥。術中出血少均未輸血。除5例有輕度皮下氣腫外,無嚴重并發(fā)癥患者?；颊叱鲈簳r電解質正常,血壓正?；蜉^術前明顯下降。

3討論

腹膜后腹腔鏡手術已日趨成熟,基本上可代替開放手術治療腎上腺占位性病變［4］。張旭等［５］對比發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術在手術時間、術中出血、術后康復及并發(fā)癥的發(fā)生率等方面均優(yōu)于開放手術。后腹腔途徑是由Gaur于1992年首先創(chuàng)立的［６］,其優(yōu)點是對腹腔臟器干擾小,入路快,不受腹腔感染和手術史的限制,術中腹腔臟器損傷少,術后發(fā)生腸粘連、腸梗阻機會少。后腹腔入路往往被認為操作空間小,解剖層次不清,操作費時復雜等缺點,但對于泌尿外科醫(yī)師相對于腹腔來講更熟悉腹膜后的解剖結構,因此后腹腔徑路更適合泌尿外科醫(yī)師。國內王國民［７］研究成人尸體２０具，對有關后腹腔鏡入路的標志進行測量，顯示此入路所選擇的穿刺點有其解剖學依據，可以保證后腹腔拓展，提高手術成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生率。那彥群等認為經腹膜后途徑二氧化碳吸收量較少，動脈血氧分壓、二氧化碳分壓改變較腹腔途徑小，更適合伴有呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病患者。所以，經腹膜后入路是安全可行的，有效的。建立后腹膜腔是手術成功的關鍵，目前國內多采用水囊擴張法建立腹膜后腔。腎上腺腹腔鏡手術適應證:①無功能腎上腺瘤;②原發(fā)性醛固酮增多癥;③皮質醇腺瘤;④腎上腺囊腫;⑤腎上腺嗜鉻細胞瘤直徑5cm。對于腎上腺惡性腫瘤,表面血管豐富,不易徹底止血及完整切除腫瘤,是否選擇腹腔鏡手術,應十分慎重。本組35例腎上腺病變全部經后腹腔鏡腎上腺病變切除,35例手術經過均順利,手術時間45min～180min,平均55min。

手術時間與病變左右部位無關,與腫瘤大小(直徑小于5cm)也無明顯關系,但與手術的熟練程度有關。張旭等報道后腹腔鏡腎上腺切除術可在45min之內完成,優(yōu)于傳統(tǒng)開放性腎上腺切除術。后腹腔鏡腎上腺手術具有損傷小、痛苦小、術中出血少、術后恢復快、住院天數少等優(yōu)點,因此,可成為腎上腺手術的金標準。后腹腔鏡手術能否成功首先在于如何建立一個有效的腹膜后操作空間和操作通道,建立操作通道的方法有兩種方法:①閉合式腹膜后穿刺法,②開放式小切口分離法,前者的優(yōu)點是密閉性好,漏氣少,缺點是進針的深度不易掌握,易損傷腹腔內臟器。后者的優(yōu)點是不易損傷腹腔臟器,缺點是漏氣易形成皮下氣腫,本組35例全部采用開放式小缺口分離法,發(fā)生皮下氣腫的5例,多是發(fā)生在開展此手術的早期,避免發(fā)生皮下氣腫,我們的經驗是先在腋中線髂脊上切一2cm橫切口,用血管鉗鈍性分離穿過腰背筋膜、腰背諸肌,用食指在腎周間隙稍作分離,置入氣囊擴張器,注氣500mL,放置4min～5min,以擴張腎周間隙。取出擴張氣囊,腋中線髂脊上1cm置入10mmTroca,縫合縮緊切口以防漏氣,切口Troca內置30°觀察鏡，充ＣＯ２氣體，維持氣壓達２ｋＰａ。直視下經腋前線、腋后線肋緣下分別置入5mm和10mmTroca,更換腋后線肋緣下為觀察孔,腋中線髂脊上1cm、腋前線肋緣下兩點為操作孔?？p合縮緊腋中線髂脊上2cm切口,縫合時皮膚、皮下組織、腰背筋膜、腰背諸肌要全層縫合,縫合兩針以防漏氣,兩針之間約10mm,于兩針之間插入10mmTroca可以避免皮下氣腫的發(fā)生。少量皮下氣腫2d～3d可以吸收,多的皮下氣腫我們的經驗是盡量將其中向切口處趕處，如若不能則于氣腫明顯處插入16號針頭,將氣腫向針頭處趕,大部分氣體多能排出。另外操作孔的位置及操作孔的數量也在后腹腔鏡手術中起重要作用,操作孔距離肋緣過近,操作時肋緣阻擋器械運轉,操作孔距離肋緣過遠,勢必造成操作孔距離過近,影響器械操作。操作孔數量過多反而影響操作。我們的感覺是腋中線髂脊上1cm切口、腋前線、腋后線肋緣下三點的位置是最佳的,三個操作孔是最靈活的,必要時增加一個操作孔。腋后線肋緣下穿刺時,一定要將腹膜反折推開,否則易引起腹膜破裂。以一肌二線三帶概括描述后腹膜間隙解剖的熒屏成像特點。一肌即腰大肌,是縱、橫向定位標志,一般定位于顯示屏的下方;二線即前后腹壁與腹膜的交界線;并將熒屏畫面分成三帶:前腹壁穿刺帶后腹壁穿刺帶及腹膜區(qū);腹膜區(qū)頭端為腎脂肪囊覆蓋。熟練掌握以上成像特點,既有利于目標尋找,又可避免不必要的誤傷。游離腎上腺后腹腔鏡手術中準確掌握腎上腺切除的技術要點,可以降低手術難度。Gasman等報道首先切開Gerota’s筋膜,顯露左腎動脈及左腎靜脈,然后顯露左腎上腺靜脈,沿腎上腺邊緣切除整個腎上腺。同樣右側也首先顯露左腎動脈及左腎靜脈,沿腎靜脈找到腔靜脈并找到右腎上腺靜脈。并認為,首先分離尋找腎上腺靜脈是手術成功的關鍵。一般腎上腺上角易游離,尤其在全切時,宜從上而下,易于暴露腎上腺中動脈和腎上腺下動、靜脈,減少出血,縮短手術時間。切除腎上腺嗜鉻細胞瘤時要先處理腎上腺中心靜脈，可有效減少血壓波動。常見并發(fā)癥，主要有后腹膜損傷、穿刺孔出血、皮下氣腫等。

綜上所述，后腹腔鏡手術切除腎上腺病變是一種微創(chuàng)、安全、有效、患者住院時間短、術后恢復快的術式,可成為腎上腺手術的金標準。

【參考文獻】

［１］張旭,葉章群,陳忠,等.腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術與開放腎上腺手術的療效比較.中華泌尿科雜志,2002,23:332～334.

［２］BradleyJC,Caplanretroperitonealsarcoma:acasereportandreviewofthemanagementofretroperitonealSurg,2002,68:52～56.

［３］HOBARTMG,GILLIS,SCHWEIZERD,etadrenalectomyforlarge-volumeadrenalmasses［Ｊ］.JEndourol2000,14(2):149～154．

［４］GAGNERM,LACROIXA,BOLTEadrenalectomyinCushing′ssyndromeandpheochromocytoma［Ｊ］.NewEnglJMed,1992,327(14):1033～1