小兒腎盂輸尿管交界處狹窄的介入治療

小兒腎盂輸尿管交界處狹窄的介入治療【摘要】目的探討介入治療小兒腎盂輸尿管交界處狹窄的臨床效果。方法16例患兒腎盂穿刺成功后，用球囊擴(kuò)張狹窄段置入8F膽管內(nèi)外引流管，保留4周拔管。結(jié)果隨訪3～24個(gè)月，治愈12例，占75%；好轉(zhuǎn)4例，占25%。結(jié)論對(duì)治療的16例患兒臨床研究表明，球囊擴(kuò)張置管術(shù)療效可靠、創(chuàng)傷小，為治療腎盂輸尿管交界處狹窄的重要方法。

【關(guān)鍵詞】小兒腎盂輸尿管狹窄放射學(xué)介入性

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheeffectandmethodofchildren’sureteropelvisjunctionstricturewithinterventional16casesofchildren’spelvis-ureterjunctionstrictureweretreatedwithballondilationandthentransplanted8FdrainageFollow-upfor3-24months，12caseswerecureratewas75%，4caseswereimproved，occupying25%.ConclusionThemethodofballondilationandtransplanteddrainagepipetotreatpelvis-ureterjunctionstrictureishigheffectiveandconfident，itmaybeakeywaytobeexpanded.

【Keywords】childureteropelvicstrictureradiologyinterventional

先天性腎盂輸尿管狹窄是小兒腎盂積水的常見(jiàn)原因，占小兒腎積水的85%～90%［1］。筆者采用球囊擴(kuò)張加支撐管置入的方法，對(duì)我院2000年1月～2005年1月收治的16例患兒實(shí)施了介入治療，取得了較為滿意的療效。

1資料與方法

一般資料本組共16例，男14例，女2例；年齡3～12歲，平均10歲；左側(cè)11例，右側(cè)5例。臨床表現(xiàn)間斷腹部疼痛、消瘦、腹部腫塊。所有病例均經(jīng)B超或(和)CT檢查提示腎積水，均予IVU檢查，其中5例患側(cè)腎、輸尿管不顯影，9例見(jiàn)腎盂腎盞擴(kuò)張，輸尿管無(wú)顯影。本組2例為腎盂輸尿管開(kāi)放式離斷術(shù)后吻合口再狹窄患兒。所有患兒腎功能BUN、Cr正常。

治療方法治療前常規(guī)使用抗生素，檢查凝血功能。術(shù)前B超定位，治療中取患側(cè)朝上側(cè)臥位，氯胺酮靜脈麻醉，消毒鋪巾后，在Ｘ線監(jiān)視下，自第12肋下方行經(jīng)皮腎后壁中下組腎盞穿刺，穿刺成功后置入8Ｆ導(dǎo)管鞘，建立皮膚腎盂通道。隨后經(jīng)鞘插入導(dǎo)管、導(dǎo)絲，當(dāng)導(dǎo)絲通過(guò)狹窄輸尿管進(jìn)入膀胱時(shí)，即可置入球囊導(dǎo)管行狹窄段擴(kuò)張。每次治療可擴(kuò)張3～4次，每次持續(xù)時(shí)間約1～2ｍｉｎ。然后拔除鞘管置入COOK公司的8F膽道內(nèi)外引流管，頂端進(jìn)入膀胱。先外引流1～2天，待引流液清亮后閉管，保持內(nèi)引流4～8周。開(kāi)放式離斷術(shù)后患兒經(jīng)造瘺管進(jìn)行操作。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)以拔除內(nèi)外引流管3個(gè)月以后的檢查結(jié)果為準(zhǔn)。治愈：征象消失，B超及IVU示腎積水明顯減輕；好轉(zhuǎn)：征象基本消失或明顯好轉(zhuǎn)，B超及IVU示腎積水有所減輕或長(zhǎng)期隨訪腎積水無(wú)進(jìn)一步加重；無(wú)效：征象無(wú)緩解或很快又重新出現(xiàn)，B超及IVU示腎積水無(wú)減輕甚至加重。

2結(jié)果

擴(kuò)張后出現(xiàn)血尿14例，持續(xù)1～3天，經(jīng)止血消炎處理均治愈。1例術(shù)后感染，抗感染治療后痊愈。本組1次擴(kuò)張13例，2次擴(kuò)張1例。3例輸尿管重度積水患兒導(dǎo)絲無(wú)法進(jìn)入輸尿管，先經(jīng)腎造瘺放置引流管，1周后再行球囊擴(kuò)張成功。未發(fā)生輸尿管破裂病例。見(jiàn)圖1、圖2。全組隨訪3～24個(gè)月，治愈12例，占75%；好轉(zhuǎn)4例，占25%，總有效率為100%。

圖1腎穿刺造影顯示腎積水

圖2膽管內(nèi)外引流管置入術(shù)后引流通暢

3討論

腎積水是兒童常見(jiàn)疾病，其原因有先天性腎盂輸尿管連接處狹窄、高位輸尿管開(kāi)口、腎盂輸尿管連接部瓣膜、腎盂輸尿管連接部息肉、迷走血管壓迫輸尿管等，其中90%為腎盂輸尿管連接部狹窄。引起腎盂輸尿管連接處狹窄的病因和病理機(jī)制尚未完全闡明。正常情況下腎盂輸尿管的平滑肌細(xì)胞排列成束，細(xì)胞間存在縫隙，以短而粗的突起互相嵌合。肌細(xì)胞通過(guò)縫隙連接接受尿液刺激而產(chǎn)生的電活動(dòng)在腎盞腎盂的肌細(xì)胞從上而下傳遞，引起腎盂及輸尿管蠕動(dòng)而將尿液向下輸送。目前認(rèn)為增生的膠原纖維以及增厚的平滑肌使輸尿管腔狹窄，肌間異常增生的纖維使肌細(xì)胞失去正常的排列，阻斷肌細(xì)胞間電活動(dòng)的傳遞，影響蠕動(dòng)，引起腎盂擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致腎積水。介入治療方法是利用球囊對(duì)腎盂輸尿管狹窄進(jìn)行機(jī)械性的擴(kuò)張，撕裂狹窄周圍纖維組織，尿液依靠腎盂的收縮及重力作用，流入輸尿管從而改善腎臟功能。

保留腎臟的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題本病由于早期多無(wú)特異性的癥狀，就診時(shí)往往已存在比較嚴(yán)重的腎積水，腎功能已部分或完全喪失。在這種情況下判定是否要行球囊擴(kuò)張就顯得至關(guān)重要。以往認(rèn)為對(duì)于積水的腎臟，如大劑量IVP不能顯影，腎實(shí)質(zhì)厚度5mm，患腎就沒(méi)有保留價(jià)值；但隨著臨床研究的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)泌尿道梗阻所致的腎功能下降都是可逆的，一旦梗阻解除，腎功能就會(huì)有不同程度的恢復(fù)［2］，這點(diǎn)在小兒尤為明顯。本組有5例重度腎積水的患兒，術(shù)前大劑量IVP延遲攝片未能顯影，術(shù)前腎實(shí)質(zhì)厚度也5mm，我們積極地為其實(shí)施了球囊擴(kuò)張加支撐管置入術(shù)，術(shù)后隨診腎功能均有相當(dāng)程度的恢復(fù)。所以我們認(rèn)為對(duì)于重度積水的腎臟，即便大劑量IVP不能顯影，而腎實(shí)質(zhì)厚度2mm，就應(yīng)盡量保留腎臟［3］。

球囊、支撐管對(duì)治療效果的影響腎盂輸尿管狹窄治療效果除了疾病本身的因素外，還與球囊直徑、擴(kuò)張次數(shù)、擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間、擴(kuò)張后支架引流管的應(yīng)用有很大關(guān)系。球囊應(yīng)選擇比輸尿管直徑大10%～15%為宜，球囊直徑太小不能撕裂增生的纖維組織環(huán)，太大則增加輸尿管破裂的風(fēng)險(xiǎn)。我們按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擴(kuò)張未見(jiàn)穿孔病例。關(guān)于擴(kuò)張次數(shù)、擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間，說(shuō)法不一。我們采用擴(kuò)張3～4次，每次持續(xù)時(shí)間約1～2ｍｉｎ的方法，效果滿意。在球囊直徑適合的情況下，無(wú)論擴(kuò)張次數(shù)多少及擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，必須達(dá)到“蜂腰”完全消失的狀態(tài)，才能有可靠的效果。關(guān)于支撐管問(wèn)題，有學(xué)者比較過(guò)球囊擴(kuò)張和在球囊擴(kuò)張基礎(chǔ)上置入支撐管治療輸尿管狹窄的兩組病例8～29個(gè)月的通暢情況，前者為63%，后者為87%［4］。說(shuō)明支撐管可以減少術(shù)后輸尿管吻合口狹窄。但支撐管太細(xì)，被擴(kuò)張的輸尿管修復(fù)后難以形成足夠的管腔，太粗可能壓迫輸尿管壁導(dǎo)致缺血甚至壞死。一般主張選用雙Ｊ管作支撐管，這就需要術(shù)后用膀胱鏡拔管，其優(yōu)點(diǎn)是可以避免外源性感染，但需要用膀胱鏡拔管增加了患兒的痛苦。我們采用COOK公司的8F膽管內(nèi)外引流管做支撐管，它具有柔韌性好、刺激性小、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，并且術(shù)后可以從體外直接拔管。本組隨訪16例，術(shù)后癥狀均消失，B超及IVU均提示腎盂輸尿管連接部通暢，療效肯定。出現(xiàn)1例感染，抗感染后治愈。支撐管的拔出時(shí)機(jī)，本組16例一般放置4周拔管，術(shù)后隨訪輸尿管通暢。

球囊擴(kuò)張術(shù)的并發(fā)癥球囊擴(kuò)張術(shù)為腎盂輸尿管交界處狹窄治療提供了新的選擇。球囊擴(kuò)張術(shù)可出現(xiàn)球囊破裂出血、感染、尿外滲、尿囊腫形成、腎造瘺管移位或脫落等并發(fā)癥，但上述并發(fā)癥很少出現(xiàn)，即使個(gè)別發(fā)生并發(fā)癥均能很快控制，不需開(kāi)放性手術(shù)處理，狹窄處瘢痕可引起再狹窄，但重復(fù)擴(kuò)張治療多能成功。

介入治療的療效評(píng)價(jià)介入治療的目的在于解除狹窄，恢復(fù)腎功能。療效評(píng)價(jià)應(yīng)以臨床癥狀改善和影像學(xué)對(duì)照綜合評(píng)價(jià)。從影像學(xué)角度觀察，病程較長(zhǎng)、梗阻較重者，腎盂腎盞壁纖維化，不能恢復(fù)到正常解剖形態(tài)，故不能僅以腎盂腎盞恢復(fù)程度予以判斷。臨床癥狀的改善是療效評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。本組16例患兒在治療后隨訪3～24個(gè)月，術(shù)后臨床癥狀消失，全身狀況明顯改善，結(jié)合術(shù)后隨訪影像學(xué)檢查，證明其療效穩(wěn)定。球囊擴(kuò)張置管術(shù)治療腎盂輸尿管交界處狹窄成功率高、并發(fā)癥少，療效可靠，為治療腎盂輸尿管交界處狹窄的重要方法。

【參考文獻(xiàn)】

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2CorneosE，AssouadM，KrishnanB，etobstructi