椎間盤內(nèi)加壓注射療法治療腰椎間盤突出癥

椎間盤內(nèi)加壓注射療法治療腰椎間盤突出癥【摘要】［目的］探討椎間盤內(nèi)加壓注射療法對有手術(shù)指征的腰椎間盤突出癥的治療效果。［方法］對58例有手術(shù)指征的腰椎間盤突出癥進行椎間盤造影及加壓注射，造影劑和生理鹽水的注入壓力最好不要超過3kg/cm2。［結(jié)果］最終隨訪JOAscore平均改善率為%，手術(shù)回避率為%。有明顯療效的32例。［結(jié)論］椎間盤內(nèi)加壓注射療法對保守療法無效而且有手術(shù)指征的腰椎間盤突出癥也有明顯療效。

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤突出癥；椎間盤內(nèi)加壓注射

腰椎椎間盤突出癥的自然縮小、吸收而被治愈的病例已有多家報告，其治療方法也越來越趨向于保守療法。過去骨科醫(yī)師都有或多或少的體驗，當(dāng)做完椎間盤造影后，有很多病人感到癥狀改善。吉田等發(fā)現(xiàn)癥狀改善的病例多為造影劑流入硬膜外腔及椎間盤有變性的患者，認(rèn)為與椎間盤突出部的leak形成有關(guān)，而于1991年報告了椎間盤內(nèi)加壓注射法。作者也于2003年開始作為腰椎椎間盤突出癥的一種微創(chuàng)治療法，對保守療法無效而且有手術(shù)指征的腰椎間盤突出癥實施了該療法，并獲得滿意的臨床療效。

1資料與方法

一般資料

從2003年4月～2005年5月實施椎間盤內(nèi)加壓注射法的158例中6個月以上得到隨訪的58例為本次研究的對象。其中男35例，女23例；平均年齡為歲，平均隨訪時間為個月。

方法

對保守療法無效而且有手術(shù)指征的腰椎間盤突出癥，進行手術(shù)前椎間盤造影檢查的同時實施了椎間盤內(nèi)加壓注射療法。有馬尾神經(jīng)癥狀、腰椎管狹窄、肌力小于等于3級者不在椎間盤內(nèi)加壓注射療法的適應(yīng)證范圍內(nèi)。實施該療法的腰椎間盤的定位根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查和MRI所見來確定。難以判斷時同時進行相鄰兩個腰椎間盤的加壓注射。椎間盤內(nèi)加壓注射的L3、4間隙為1例，L4、5間隙為32例，L5S1間隙為25例，總計為58個椎間盤。療效評價采用JOAscore的改善率，同時調(diào)查并發(fā)癥、MRI所見、椎間盤造影的分類、造影劑有無漏出、隨訪MRI的變化。

2結(jié)果

JOAscore和改善率

椎間盤內(nèi)加壓注射前JOAscore平均為分，加壓注射后1個月為分，平均改善率為%。3個月為分，平均改善率為%。6個月為分，平均改善率為%。最終隨訪JOAscore平均為分，平均改善率為%。JOAscore改善率大于75%者為顯效，74%～50%者為有效，49%～25%者為微效，24%～0%者為無效，小于0%者為惡化。顯效為32例，有效為12例，微效為4例，無效為8例，惡化為2例。其中微效2例，無效8例和惡化2例實施了手術(shù)治療。手術(shù)回避率為%。顯效和有效的44例，在實施該療法后1周內(nèi)癥狀得到明顯改善。對12例加壓注射無效病例實施手術(shù)治療中發(fā)現(xiàn)，脫出物均為纖維環(huán)組織。術(shù)后病理為玻璃樣變的膠原纖維組織，沒有炎癥細(xì)胞浸潤。對微效2例實施手術(shù)治療中發(fā)現(xiàn)，脫出物為髓核和纖維環(huán)組織的混合物,所示紅箭頭為玻璃樣變的纖維環(huán)組織，由于沒有炎癥細(xì)胞的浸潤，無法被清除吸收。而黑箭頭所示為髓核組織，由于有大量的炎癥細(xì)胞浸潤，可以逐漸被清除吸收。惡化病例中的1例為半年前實施椎間盤內(nèi)加壓注射后，JOAscore從19分改善為28分。在5個月時抬重物后左腿疼痛加重，第2次實施加壓注射后第2d雙下肢肌力1～2級，出現(xiàn)癱瘓癥狀，而于第3d實施手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)巨大的髓核突出，術(shù)后2周出院時雙下肢肌力恢復(fù)到4級以上，自行行走出院。3個月復(fù)查時肌力均恢復(fù)到5級，JOAscore為28分。沒有椎間盤感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

腰椎間盤突出的分類

根據(jù)椎間盤內(nèi)加壓注射前的MRI和椎間盤造影影像進行分類〔1〕。Protrusion:3例，JOAscore最終改善率為%，造影劑漏出1例，椎間盤縮小2例；Subligamentousextrusion：36例，JOAscore最終改善率為%，造影劑漏出21例，椎間盤縮小18例；Transligmentousextrusion:12例，JOAscore最終改善率為%，造影劑漏出11例，椎間盤縮小10例；Sequestration:7例，JOAscore最終改善率為%，造影劑漏出7例，椎間盤縮小2例。

3典型病例

病例1

患者，男，36歲，右下肢痛伴臀部痛行走困難而入院。查體：右足背伸肌力為4級，直腿抬高試驗陽性。椎間盤內(nèi)加壓注射前的JOAscore為8分，MRI影像顯示為L4、5間巨大的椎間盤突出。椎間盤內(nèi)注入1ml造影劑時造影劑流入硬膜外腔，提示為Transtype。行椎間盤內(nèi)加壓注射后1周，疼痛減輕，直腿抬高試驗變?yōu)殛幮浴?個半月時的MRI影像顯示巨大的椎間盤突出物消失，JOAscore為29分，1年6個月時復(fù)查JOAscore仍為29分。

病例2

患者，男，28歲，左下肢痛伴輕度腰痛5個月，1周前開始疼痛加重，夜間難以入睡。查體：右足背伸肌力為5級，直腿抬高試驗陰性。椎間盤內(nèi)加壓注射前的JOAscore為15分，MRI影像顯示為L4、5椎間盤突出。椎間盤內(nèi)注入3ml造影劑時造影劑沒有流入硬膜外腔，提示為Subtype。行椎間盤內(nèi)加壓注射生理鹽水10ml時造影劑流入硬膜外腔。注射當(dāng)天左下肢痛消失，輕度腰痛沒有消失，直腿抬高試驗陰性。椎間盤內(nèi)加壓注射后3個月時的MRI影像顯示突出物明顯縮小，JOAscore為28分，1年時復(fù)查JOAscore為29分。

圖1脫出的纖維環(huán)組織術(shù)后病理

HE染色：玻璃樣變的膠原纖維組織

圖2髓核和纖維環(huán)同時脫出的手術(shù)患者病理標(biāo)本

HE染色：玻璃樣變的膠原纖維組織和被炎癥細(xì)胞浸潤的髓核組織

圖3椎間盤內(nèi)加壓注射前后的MRI影像

a.椎間盤內(nèi)加壓注射前;b.加壓注射后3個半月時突出物消失圖4椎間盤內(nèi)加壓注射前后的MRI影像及注射后的CT影像a.椎間盤內(nèi)加壓注射前的MRI;b.加壓注射后的CT;c.椎間盤內(nèi)加壓注射后3個月時的MRI顯示突出物明顯縮小

4討論

加壓注射療效的機理

吉田等〔2、3〕認(rèn)為，椎間盤內(nèi)加壓注射時，生理鹽水通過纖維環(huán)的裂隙進入到椎間盤突出部，使之破裂、移位、變形，或形成漏口，使椎間盤內(nèi)壓下降，同時生理鹽水可以沖洗椎間盤突出周圍的化學(xué)性炎癥刺激物，使得患者注射后當(dāng)天或早期感到癥狀有明顯改善。本次病例顯效和有效的44例中32例MRI顯示突出物明顯縮小，其中的20例實施椎間盤內(nèi)加壓注射后7d內(nèi)癥狀得到明顯的改善。作者注意到Subtype的36例中18例MRI顯示突出物明顯縮小，其中21例造影劑流入硬膜外腔。椎間盤突出和髓核通過漏口進入到硬膜外腔接觸血液系統(tǒng)，逐漸被血液系統(tǒng)中的T細(xì)胞及單核細(xì)胞清除吸收〔2、4〕，使椎間盤突出物縮小。另外作者也觀察到，雖然造影劑流入硬膜外腔，但是癥狀不改善，而且在MRI影像上觀察不到突出物縮小的病例，在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)大部分是漏口過小或部分纖維環(huán)突出。作者認(rèn)為加壓注射后椎間盤突出物的縮小和消失與漏口的大小以及突出物的組織學(xué)特征有著密切的關(guān)系。經(jīng)過對12例加壓注射無效病例實施手術(shù)治療中發(fā)現(xiàn)，脫出物均為纖維環(huán)組織，而且在HE染色切片上沒有炎癥細(xì)胞浸潤，說明對Harddisc，人體免疫系統(tǒng)還沒有能力給予清除，仍需要外科手段。

腰椎間盤突出的分類和椎間盤的退變程度

觀察椎間盤內(nèi)加壓注射的臨床療效，發(fā)現(xiàn)經(jīng)韌帶型的改善率最高，為%。MRI影像學(xué)上椎間盤越發(fā)黑，造影劑越能流入硬膜外腔，椎間盤突出物容易縮小或消失。也就是說Transtype而且椎間盤變性明顯的病例，椎間盤內(nèi)加壓注射有良好的臨床療效。

加壓注射對術(shù)后復(fù)發(fā)的腰椎間盤突出癥有無療效

腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的原因有：腰椎不穩(wěn)定、腰椎管狹窄、硬膜囊黏連、髓核再度突出或部分纖維環(huán)突出等。過去作者多采用包括固定在內(nèi)的多種手術(shù)方法來治療術(shù)后復(fù)發(fā)的腰椎間盤突出癥。但是本次對7例術(shù)后復(fù)發(fā)病例實施椎間盤內(nèi)加壓注射療法后發(fā)現(xiàn)，他們的改善率為%。顯效為4例，有效為2例，無效為1例，沒有惡化病例。7例中6例避免了再次手術(shù)。作者認(rèn)為椎間盤內(nèi)加壓注射療法對術(shù)后復(fù)發(fā)病例也有明顯療效，但是一定要掌握好適應(yīng)證。

椎間盤內(nèi)加壓注射的時機

椎間盤內(nèi)加壓注射的時機為，無椎管狹窄的軟性椎間盤突出，分類為韌帶下型或經(jīng)韌帶型，伴有腰腿痛，而且病程較長的病例。而且該方法對復(fù)發(fā)的腰椎椎間盤突出癥也有明顯療效。但是復(fù)發(fā)病例的病因較復(fù)雜，必須掌握好適應(yīng)證和時機。本次對7例術(shù)后復(fù)發(fā)病例實施椎間盤內(nèi)加壓注射療法，有6例避免了再次手術(shù)。作者認(rèn)為是值得一試的微創(chuàng)療法。

【參考文獻(xiàn)】

〔1〕MacnabI，McCulloch［M］.2nd&Willkins，Baltimore，1990.

〔2〕元虎，李林，玄東澤，等.腰部椎間盤造影及椎間盤內(nèi)加壓注射療法［J］.中國矯形