個(gè)案護(hù)理-范本

個(gè)案記錄日期一科室一主講人一級(jí)別一患者姓名：床號(hào)：22診斷：右乳纖維肉瘤參加人員：個(gè)案記錄（病情介紹、主要護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施等內(nèi)容）病例介紹：患者女性，33歲，主因“右乳復(fù)發(fā)性腫物11年，增大伴破潰3月”入院，雙乳房缺失，皮膚無(wú)酒窩癥，橘皮樣改變。右乳術(shù)后改變，可見(jiàn)局部皮膚多處糜爛，破潰，周?chē)つw發(fā)紅，伴有出血，有臭味，可觸及腫物范圍約23*12cm邊界不清，活動(dòng)度差，與胸大肌有粘連。結(jié)合病情及我院病理會(huì)診結(jié)果本次復(fù)發(fā)考慮纖維肉瘤，入院后完善檢查，患者血常規(guī)提示貧血，于2014-07-18及2014-07-23分別輸紅細(xì)胞懸濁液1單位,D-二聚體ml,數(shù)值偏高,患者于2014-07-2320:50在全麻下行右乳癌根II術(shù)+腹部植皮+左腿部植皮術(shù)。術(shù)后三天，患者生命體征平穩(wěn)。遵醫(yī)囑給予患肢抬高并制動(dòng)三星期。護(hù)理問(wèn)題及措施:一疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷大及個(gè)體耐受力有關(guān)護(hù)理措施：1建立患者疼痛評(píng)估記錄單，患者自覺(jué)疼痛＞6時(shí)，屬重度疼痛，遵醫(yī)囑給予干預(yù)。2心理護(hù)理：指導(dǎo)病人放松心情，轉(zhuǎn)移注意力。3給予舒適體位，減輕患肢制動(dòng)痛苦。4松弛療法：指導(dǎo)病人進(jìn)行松弛想象訓(xùn)練，放松全身肌肉。二軀體活動(dòng)障礙：與手術(shù)影響手臂，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和手術(shù)腿部，腹部植皮有關(guān)護(hù)理措施：1協(xié)助病人正確佩戴三角巾，肩下墊軟枕，保持患肢功能位。2患肢肩部予以微波治療，以促進(jìn)血液循環(huán)，減少酸痛感。3指導(dǎo)病人床上進(jìn)行功能鍛煉，拔管前每日做握拳，轉(zhuǎn)腕，屈肘各30次。4告知患者患肢活動(dòng)范圍及注意事項(xiàng)，保證患肢舒適。三便秘：與長(zhǎng)時(shí)間臥床，飲食缺乏膳食纖維有關(guān)護(hù)理措施：1糾正不良生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，如食量過(guò)少，挑食

等。搭配合理。2多吃新鮮蔬菜水果和粗糧，飲食品種多樣化，營(yíng)養(yǎng)搭配合理。3多飲水，養(yǎng)成每日晨空飲溫水或蜂蜜水一杯的習(xí)慣。4協(xié)助病人順時(shí)針按摩腹部20分鐘。四營(yíng)養(yǎng)缺乏：與術(shù)后惡心嘔吐，進(jìn)食減少有關(guān)護(hù)理措施：1.飲食按照貧血患者飲食原則，結(jié)合貧血的原因補(bǔ)充缺乏物質(zhì)和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，對(duì)于該患者這種營(yíng)養(yǎng)不良性貧血，給予富含鐵、葉酸或維生素bi2的飲食。2遵醫(yī)囑正確給予治療貧血藥物，及時(shí)評(píng)價(jià)藥物療效及注意其副作用?？诜F劑時(shí)，應(yīng)飯后服用，以減少對(duì)胃腸道不良反應(yīng)，禁與茶同服，影響吸收。3做好口腔和皮膚護(hù)理，預(yù)防感染。4做好心理護(hù)理。對(duì)于病情重、進(jìn)展迅速及預(yù)后不良者，多給予支持、安慰和鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。五焦慮：與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后和缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施：1友善對(duì)待病人，了解病人的心理狀態(tài)，盡量滿足患者提出的合理要求。2進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教，解除患者心理負(fù)擔(dān)，幫助患者建立信心。3有效運(yùn)用家庭，社會(huì)支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)家屬理解關(guān)愛(ài)患者，尤其是丈夫的作用，使病人獲得心理支持，使其感受到家庭的溫暖。4經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解病人需求。六有感染的危險(xiǎn)：與留置尿管和天氣炎熱出汗多有關(guān)護(hù)理措施：1嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，密切關(guān)注體溫變化，加強(qiáng)口腔，皮膚和會(huì)陰的護(hù)理，防止感染，限制人員的探視，減少交叉感染。2加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，防止感染，勤翻身，多按摩，預(yù)防褥瘡。3特別是夏天患者出汗多，局部透氣性差，很容易并發(fā)皮膚感染，協(xié)助病人取下胸帶，暴露局部皮膚，保持皮膚干燥，保持切口敷料清潔干燥，觀察切口有無(wú)紅腫。七皮膚完整性受損：與手術(shù)傷口有關(guān)護(hù)理措施：1保持傷口及引流管口周?chē)つw清潔干燥，觀察傷口皮膚有無(wú)瘀紫，滲液及皮下積液。2注意觀察粘膏處皮膚情況，每天更換粘貼部位。如有破潰，給予雞蛋內(nèi)膜敷貼保護(hù)。3密切觀察患者受壓部位，如骶尾部皮膚情況，做到早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)。囑患者勤更換體位。八潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓護(hù)理措施：1遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣，預(yù)防下肢靜脈血栓。2掌握下肢靜脈血栓的臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)下肢疼痛腫脹，應(yīng)警惕下肢靜脈血栓的發(fā)生。3降低血液黏稠度：合理運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)增加液體攝入，防止血液濃縮，低脂飲食，忌油膩食物。4避免增加血液瘀滯的行為，鼓勵(lì)病人足和趾經(jīng)常主動(dòng)活動(dòng)，多做深呼吸。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人主訴疼痛減輕，保持大便通暢，焦慮癥狀有所改善，保留引流管通暢，未發(fā)生傷口感染，病人患肢舒適度提高，對(duì)疾病預(yù)后基本了解，并積極配合康復(fù)鍛煉。個(gè)案討論