退行性腰椎側(cè)凸地治療海軍總醫(yī)院骨科何勍

退行性腰椎側(cè)凸的治療

海軍總醫(yī)院骨科

何勍2成人脊柱側(cè)凸分類(lèi)特發(fā)性退行性繼發(fā)性：椎體腫瘤、創(chuàng)傷、骨質(zhì)疏松、醫(yī)源性失穩(wěn)非結(jié)構(gòu)性側(cè)凸：腰椎間盤(pán)突出、根性神經(jīng)痛3退行性腰椎側(cè)凸的定義

退行性腰椎側(cè)彎(lumbardegenerativedenovoscoliosis,LDDS)指原無(wú)脊柱側(cè)彎的患者在骨骼發(fā)育成熟之后由于脊柱退變而新出現(xiàn)的側(cè)彎，冠狀位Cobb角>10°，同時(shí)排除椎體器質(zhì)性病變

PloumisA,TransfledtEE,DenisF.Degenerativelumbarscoliosisassociatedwithspinalstenosis[J].Spine,2007,7(4):428-436.4流行病學(xué)退行性側(cè)彎發(fā)病率為6%～68%Schwab對(duì)伴有腰部不適癥狀的老年患者站立位X線(xiàn)片研究后發(fā)現(xiàn)，超過(guò)15%的患者出現(xiàn)LDSS，且隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐年增加。5流行病學(xué)Kobayashi：60例50～84歲患者進(jìn)行了平均12年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)22例患者出現(xiàn)LDSS，發(fā)病率為36.7%。Shufflebarger：LDSS好發(fā)于60歲以上且年輕時(shí)活動(dòng)量大的患者，50～60歲患者發(fā)病率為4.4%，60歲以上發(fā)病率迅速增加，平均為8.6%6流行病學(xué)Pritchett(1993年)調(diào)查了200例50歲以上LDSS患者，男女發(fā)病率比例為3∶7，側(cè)彎每年平均增加3°，一般不會(huì)超過(guò)60°Trammell(1991年)認(rèn)為，LDSS發(fā)病平均年齡為41歲，右側(cè)彎隨年齡增長(zhǎng)惡化程度較重，相當(dāng)于左側(cè)彎的2倍，隨著椎體退行性旋轉(zhuǎn)滑脫腰椎側(cè)彎逐漸增大。7病因Vanderpool(1969)：發(fā)病率6%，平均年齡61.4歲，大多數(shù)為輕度側(cè)凸（7。~16。）骨質(zhì)疏松病人，36%有側(cè)凸，平均年齡71歲骨軟化癥病人，38%有側(cè)凸結(jié)論：成人側(cè)凸繼發(fā)于骨質(zhì)疏松和骨軟化癥

VanderpoolDW,JamesJIP,Wynne-EavuesR.Scoliosisintheelderly.JBoneJointSurg［Am］1969;51:446

8病因Epstein(1979年)發(fā)現(xiàn)，LDSS患者與青春期脊柱側(cè)彎患者成年后骨密度比較差異無(wú)顯著性Grubb(1992年)認(rèn)為，腰椎不對(duì)稱(chēng)退行性變包括椎間盤(pán)、椎體楔形變、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎等在LDSS發(fā)病中起到重要作用，與骨質(zhì)疏松無(wú)直接相關(guān)9病因Sapkas(1996年)：對(duì)既往無(wú)脊柱側(cè)彎的成人患者隨訪5～30年后發(fā)現(xiàn)脊柱退行性改變確實(shí)可導(dǎo)致LDSSKobayashi研究了正常年齡組患者出現(xiàn)LDSS的發(fā)病情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單側(cè)骨贅>5mm、單側(cè)椎間盤(pán)高度減低>20%是導(dǎo)致LDSS的高危因素10病因Tribus（2003）：LDSS始動(dòng)因素在于椎間復(fù)合體塌陷，導(dǎo)致椎體側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)畸形；其他因素包括黃韌帶、椎間盤(pán)退變、不對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)突肥厚增生等，最終腰椎前突減小、椎體側(cè)方移位或旋轉(zhuǎn)性半脫位、椎體滑脫

11影像學(xué)特點(diǎn)腰椎側(cè)彎前突減小椎間隙不對(duì)稱(chēng)狹窄關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎12影像學(xué)特點(diǎn)側(cè)彎頂椎多位于L2～3椎間隙，L3～4次之，L1～2較為少見(jiàn)右側(cè)彎多于左側(cè)彎椎體滑脫在LDSS中較為常見(jiàn)，發(fā)生率約為55%其中椎體旋轉(zhuǎn)性滑脫約占13%～34%，常見(jiàn)于L3～4椎體女性尤為常見(jiàn)

SchwabF,DubeyA,GamezL,etal.Adultscoliosis:prevalence,SF36,andnutritionalparametersinanelderlyvolunteerpopulation[J].Spine,2005,30(9):1082-1085.13影像學(xué)特點(diǎn)LDSS與臨床表現(xiàn)最相關(guān)的影像學(xué)預(yù)示因子是L3～4上終板傾斜度、外側(cè)滑脫距離、腰椎前突和胸腰段后突角度腰椎矢狀位失平衡和術(shù)前、術(shù)后患者臨床表現(xiàn)具有相關(guān)性LDSS平均Cobb角為28°，臨床意義不大

SchwabFJ,SmithVA,BiserniM,etal.Adultscoliosis:aquantitativeradiographicandclinicalanalysis[J].Spine,2002,27(4):387-392.14分型Simmons分型：強(qiáng)調(diào)腰椎是否存在椎體旋轉(zhuǎn)或前突減小，未包括椎體旋轉(zhuǎn)性滑脫或椎管狹窄Ⅰ型：無(wú)或輕度椎體旋轉(zhuǎn);Ⅱ型：伴椎體旋轉(zhuǎn)畸形和腰椎前突減少

SimmonsED.Surgicaltreatmentofpatientswithlumbarspinalstenosiswithassociatedscoliosis[J].ClinOrthopRelatRes,2001,3(384):45-53.15分型Ploumis(2007)根據(jù)腰椎畸形類(lèi)型、矢狀位脊柱力線(xiàn)、癥狀特點(diǎn)提出新的分型Ⅰ型:無(wú)或輕度椎體旋轉(zhuǎn)Ⅱ型:旋轉(zhuǎn)性椎體滑脫伴節(jié)段性旋轉(zhuǎn)移位Ⅲ型:旋轉(zhuǎn)性滑脫、冠狀位頂椎移位>4cm、矢狀位失平衡>2cmⅢA：腰背痛無(wú)肢體放射ⅢB：腰背痛伴源于腰骶代償性側(cè)彎的坐骨神經(jīng)痛ⅢC：腰背痛聯(lián)合源于主彎的股部疼痛Ploumis分型治療策略Lenke-Silva退變性側(cè)彎手術(shù)分級(jí)Lenke-Silva退變性側(cè)彎手術(shù)分級(jí)癥狀、體征及影像學(xué)保守治療一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)五級(jí)六級(jí)神經(jīng)源性跛行及根性癥狀輕度++++++后背痛輕度輕度+/-++++椎體前緣骨贅++－－－－－滑脫－－－++++Cobb角（<30度）－－－++++腰椎后凸－－－－+++脊柱失平衡－－－－－+可動(dòng)+僵硬Lenke-Silva分級(jí)外科治療策略1級(jí)：?jiǎn)螠p純壓2級(jí)：減壓+短節(jié)段后路固定融合3級(jí)：減壓+包含所有腰彎節(jié)段的固定4級(jí)：減壓+前后路器械融合5級(jí)：胸椎固定及融合的延伸6級(jí)：包含對(duì)特定畸形的截骨矯形Lenke-Silva分級(jí)外科治療策略1級(jí)：?jiǎn)渭儨p壓：癥狀、體征及影像學(xué)保守治療一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)五級(jí)六級(jí)神經(jīng)源性跛行及根性癥狀輕度++++++后背痛輕度輕度+/-++++椎體前緣骨贅++－－－－－滑脫－－－++++Cobb角（<30度）－－－++++腰椎后凸－－－－+++脊柱失平衡－－－－－+可動(dòng)+僵硬1級(jí)：?jiǎn)未鏈p壓

Lenke-Silva分級(jí)外科治療策略2級(jí)：減壓+短節(jié)段后路固定融合癥狀、體征及影像學(xué)保守治療一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)五級(jí)六級(jí)神經(jīng)源性跛行及根性癥狀輕度++++++后背痛輕度輕度+/-++++椎體前緣骨贅++－－－－－滑脫－－－++++Cobb角（<30度）－－－++++腰椎后凸－－－－+++脊柱失平衡－－－－－+可動(dòng)+僵硬2級(jí)：減壓+短節(jié)段后路固定融合

Lenke-Silva分級(jí)外科治療策略3級(jí)：減壓+包含所有腰彎節(jié)段的固定癥狀、體征及影像學(xué)保守治療一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)五級(jí)六級(jí)神經(jīng)源性跛行及根性癥狀輕度++++++后背痛輕度輕度+/-++++椎體前緣骨贅++－－－－－滑脫－－－++++Cobb角（<30度）－－－++++腰椎后凸－－－－+++脊柱失平衡－－－－－+可動(dòng)+僵硬3級(jí)：減壓+包含所有腰彎節(jié)段的固定

Lenke-Silva分級(jí)外科治療策略4級(jí)：減壓+前后方器械融合癥狀、體征及影像學(xué)保守治療一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)五級(jí)六級(jí)神經(jīng)源性跛行及根性癥狀輕度++++++后背痛輕度輕度+/-++++椎體前緣骨贅++－－－－－滑脫－－－++++Cobb角（<30度）－－－++++腰椎后凸－－－－+++脊柱失平衡－－－－－+可動(dòng)+僵硬4級(jí)：減壓+前后方器械融合

Lenke-Silva分級(jí)外科治療策略5級(jí)：胸椎固定及融合的延伸（動(dòng)力位X片<30%）癥狀、體征及影像學(xué)保守治療一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)五級(jí)六級(jí)神經(jīng)源性跛行及根性癥狀輕度++++++后背痛輕度輕度+/-++++椎體前緣骨贅++－－－－－滑脫－－－++++Cobb角（<30度）－－－++++腰椎后凸－－－－+++脊柱失平衡－－－－－+可動(dòng)+僵硬5級(jí)：胸椎固定及融合的延伸

Lenke-Silva分級(jí)外科治療策略6級(jí)：特定畸形的截骨矯形（動(dòng)力位X片<30%）癥狀、體征及影像學(xué)保守治療一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)五級(jí)六級(jí)神經(jīng)源性跛行及根性癥狀輕度++++++后背痛輕度輕度+/-++++椎體前緣骨贅++－－－－－滑脫－－－++++Cobb角（<30度）－－－++++腰椎后凸－－－－+++脊柱失平衡－－－－－+可動(dòng)+僵硬6級(jí)：包含對(duì)特定畸形的截骨矯形

32臨床表現(xiàn)LDSS合并椎管狹窄臨床主要表現(xiàn)包括腰痛、根性放射痛和神經(jīng)源性間歇性跛行腰痛：機(jī)械、神經(jīng)源性L3和L4神經(jīng)根受累主要出現(xiàn)在凹側(cè)神經(jīng)根管內(nèi)、外的壓迫L5和S1神經(jīng)根多數(shù)是由于凸側(cè)側(cè)隱窩狹窄所致出現(xiàn)L3～4神經(jīng)根受累的患者其Cobb角和外側(cè)滑脫程度均重于L5～S1神經(jīng)根受累的患者

LiuH,IshiharaH,KanamoriM,etal.Characteristicsofnerverootcompressioncausedbydegenerativelumbarspinalstenosiswithscoliosis[J].SpineJ,2003,3(6):524-529.33非手術(shù)治療首選方法腰背痛可耐受沒(méi)有明顯根性癥狀椎管狹窄較輕側(cè)凸角度較小無(wú)明顯不穩(wěn)休息理療口服消炎止痛藥椎管內(nèi)封閉支具功能鍛煉適應(yīng)癥方法34手術(shù)治療腰腿痛癥狀重，有明顯不穩(wěn)有間歇性跛行和明顯根性癥狀側(cè)凸進(jìn)行性加重，影響生活椎管減壓，解除癥狀維持或恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性適度矯正畸形適應(yīng)癥目的35手術(shù)方式的選擇減壓方法：椎板間開(kāi)窗？全椎板？融合與否？是否用內(nèi)固定？融合節(jié)段如何選擇？36手術(shù)入路LDSS合并椎管狹窄單純后路或前后聯(lián)合手術(shù)入路均可，多數(shù)患者能夠通過(guò)一次性的后路減壓、融合內(nèi)固定獲得良好效果，一般無(wú)需行前路手術(shù)37單純減壓的指征伴有椎管狹窄、側(cè)彎弧度<20°椎管狹窄較輕脊柱無(wú)明顯失穩(wěn)者較多穩(wěn)定性骨贅形成腰椎前凸較小、活動(dòng)度低和L4椎體傾斜率較小的椎管狹窄癥合并腰椎側(cè)凸38單純減壓的缺點(diǎn)狹窄較重時(shí)難以徹底減壓有可能導(dǎo)致醫(yī)源性不穩(wěn)遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)腰背痛39減壓、融合內(nèi)固定的指征側(cè)凸角度＞20°有退行性腰椎不穩(wěn)、滑脫腰痛癥狀持續(xù)加劇椎管狹窄廣泛且嚴(yán)重減壓時(shí)切除過(guò)多關(guān)節(jié)突40減壓+融合+內(nèi)固定Simmons認(rèn)為L(zhǎng)DSS單純椎管減壓而無(wú)內(nèi)固定難以獲得良好遠(yuǎn)期療效，因單純減壓本身會(huì)導(dǎo)致腰椎醫(yī)源性失穩(wěn)，進(jìn)一步加重腰椎畸形。腰椎側(cè)彎角度較大或顯著失平衡患者需要更廣泛的手術(shù)治療，恢復(fù)脊柱力線(xiàn)的方法包括前路松解、后路截骨、后路內(nèi)固定41減壓+融合+內(nèi)固定內(nèi)固定不僅可以糾正畸形、穩(wěn)定脊柱、恢復(fù)脊柱力線(xiàn)，同時(shí)去旋轉(zhuǎn)手法和側(cè)彎凹側(cè)的牽開(kāi)作用還能提供間接椎管減壓椎弓根螺釘固定系統(tǒng)是首選，尤其是老年骨質(zhì)疏松患者后路椎板減壓脊柱后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞之后42融合節(jié)段的選擇長(zhǎng)節(jié)段融合？短節(jié)段融合？43近端融合節(jié)段的選擇融合終止于胸腰段或后凸畸形節(jié)段是不可取的，也不能終止在旋轉(zhuǎn)性半脫位、椎體滑脫、顯著椎管狹窄、脊柱后柱結(jié)構(gòu)缺失部位以及冠狀位或矢狀位頂椎部位44近端融合節(jié)段的選擇Simmsons：老年患者腰椎融合至L1或L2部位臨近節(jié)段出現(xiàn)并發(fā)癥的概率為60%Lenke：融合近端椎體需要穩(wěn)定、中立位且冠狀位和矢狀位均保持水平，臨近節(jié)段椎間隙無(wú)明顯退變，特別強(qiáng)調(diào)近端椎體需要固定在T10或T11，由此可以減少鄰近節(jié)段退變、椎體塌陷、內(nèi)固定失敗45長(zhǎng)節(jié)段融合的缺點(diǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大同樣不能避免相鄰節(jié)段退變手術(shù)并發(fā)癥更多目前無(wú)證據(jù)表明遠(yuǎn)期效果更好46遠(yuǎn)端融合節(jié)段的選擇TsuchiyaK：LDSS合并椎管狹窄通常伴有L5～S1椎間隙退變,融合至骶骨或骨盆對(duì)于LDSS畸形和失平衡的矯正通常是必需的伴有L5～S1椎間隙退變、關(guān)節(jié)突肥厚增生、L5椎體傾斜和旋轉(zhuǎn)畸形、矢狀位失平衡的患者如果內(nèi)固定終止于L5椎體，內(nèi)固定失敗的概率很高47遠(yuǎn)端融合節(jié)段的選擇Wang

MY：LDSS合并椎管狹窄患者應(yīng)該盡量減少融合節(jié)段，即使融合節(jié)段遠(yuǎn)近端的椎體可能并不平行于骶骨，術(shù)者應(yīng)該謹(jǐn)記治療的是一個(gè)患者而不是單純的脊柱，應(yīng)盡可能的縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，用最小的外科干預(yù)來(lái)獲得盡可能滿(mǎn)意的效果48遠(yuǎn)端融合節(jié)段的選擇跨越腰骶部的長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定由于融合的脊柱節(jié)段和穩(wěn)定的骨盆之間形成兩個(gè)較大的杠桿力臂導(dǎo)致L5～S1應(yīng)力集中，L5～S1平面假關(guān)節(jié)形成率為5%～30%對(duì)于矢狀位和冠狀位顯著失衡患者，需要把融合節(jié)段延長(zhǎng)至骶骨或骨盆，可以減少內(nèi)固定所承受的應(yīng)力并促進(jìn)植骨融合49遠(yuǎn)端融合到腰5的指征腰5/骶1間隙正常腰5/骶1間隙嚴(yán)重退變，已經(jīng)融合穩(wěn)定相對(duì)年輕及骨質(zhì)良好的病人50遠(yuǎn)端融合到骶1的指征腰5/骶1間隙嚴(yán)重退變腰5/骶1節(jié)段椎管狹窄腰5椎體滑脫51并發(fā)癥肺部、泌尿系感染,腦梗死、心肌梗死癱瘓、神經(jīng)功能缺陷、敗血癥嚴(yán)重、感染、出血內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂腰椎前突角度的丟失以及平背綜合征發(fā)生率：18%~75%

選擇性減壓及融合治療伴退行性側(cè)凸的腰椎管狹窄癥

53一般資料33例患者，男性10例，女性23例年齡：平均64.6歲（46～81歲）病程：平均10.4年（2～30年）54一般資料癥狀：腰痛27例（82％）單側(cè)下肢疼痛15例（45％）雙側(cè)下肢疼痛13例（40％）間歇性跛行19例（57％）體征：感覺(jué)、肌力及反射減退合并疾?。?5例患者術(shù)前合并26種內(nèi)科疾病，主要為糖尿病、高血壓病及冠心病55影像學(xué)資料側(cè)凸：Cobb角平均19.3°（10°～43°）生理前凸減小或出現(xiàn)后凸：Cobb角平均22.8°（－4°～43°）小關(guān)節(jié)突增生肥大、部分椎體有側(cè)方壓縮及側(cè)方移位10例伴有Ⅰ°退行性滑脫5例過(guò)伸過(guò)屈位X線(xiàn)片可見(jiàn)明顯脊柱不穩(wěn)56影像學(xué)資料CT或MRI檢查可見(jiàn)椎間盤(pán)突出或膨出、黃韌帶增生肥厚、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，椎管狹窄單節(jié)段狹窄13例，雙節(jié)段狹窄15例，三節(jié)段以上狹窄5例狹窄節(jié)段：L2-3：6例

L3-4：19例

L4-5：31例

L5-S1：9例57減壓術(shù)式椎板開(kāi)窗減壓全椎板切除減壓58融合內(nèi)固定節(jié)段的選擇術(shù)前即有滑脫或脊柱不穩(wěn)的節(jié)段術(shù)中減壓后可能出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)的節(jié)段內(nèi)固定時(shí)不刻意糾正側(cè)凸畸形59減壓62個(gè)節(jié)段，平均減壓1.9個(gè)節(jié)段融合52個(gè)節(jié)段，平均融合1.6個(gè)節(jié)段60療效評(píng)價(jià)方法日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)29分法Oswestry功能障礙指數(shù)（OswestryDisabilityIndex,ODI）SF-36調(diào)查問(wèn)卷比較患者手術(shù)前后Cobb角療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：改善率≥75%良：改善率50%～75%可：改善率25%～50%差：改善率＜25%61結(jié)果隨訪12～84個(gè)月,平均38個(gè)月所有患者疼痛明顯緩解,生活質(zhì)量明顯提高無(wú)圍手術(shù)期死亡62結(jié)果術(shù)前JOA評(píng)分平均15.8分,末次隨訪時(shí)平均26.4分(P<0.05)，改善率為82.2%術(shù)前ODI評(píng)分平均66.5分,末次隨訪時(shí)平均37.6分(P<0.05)，改善率為76.9%SF-36調(diào)查問(wèn)卷表中的8個(gè)維度，各項(xiàng)分值術(shù)后較術(shù)前相比，均有明顯提高(P<0.05)63結(jié)果術(shù)后側(cè)凸Cobb角8°～32°,平均12.7°；改善率平均為34.2％前凸角-8°～-44°,平均-31.2°改善率為36.8%末次隨訪時(shí)影像學(xué)復(fù)查無(wú)矯正角度明顯丟失及內(nèi)固定物失效64結(jié)果

術(shù)前

術(shù)后

改善率JOA評(píng)分15