病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量控制

（優(yōu)選）病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量控制當前第1頁\共有55頁\編于星期三\6點病歷是醫(yī)療活動全過程的真實記錄,不僅反映患者就醫(yī)、診斷、檢查、治療質(zhì)量的優(yōu)劣；反映醫(yī)、技、護各環(huán)節(jié)管理和診治水平的高低；反映醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員醫(yī)療行為的正誤。還是臨床醫(yī)、教、研工作不可或缺的重要行為根據(jù)和寶貴文獻資料。更是醫(yī)患糾紛時醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評議、調(diào)解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源。當前第2頁\共有55頁\編于星期三\6點病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，與醫(yī)療安全密切相關，是醫(yī)療質(zhì)量實時動態(tài)監(jiān)控的主要對象和目標，也是終末醫(yī)療質(zhì)量檢查評價的依據(jù)和承載體。因此，不斷提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、落實執(zhí)行醫(yī)療核心制度、保障醫(yī)療安全的重要措施和手段之一，這才是貫徹和實施《病歷書寫基本規(guī)范》的目的和意義所在。當前第3頁\共有55頁\編于星期三\6點

根據(jù)《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)有關規(guī)定，結(jié)合當前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，2010年3月1日，衛(wèi)生部頒布實施了修訂完善后《病歷書寫基本規(guī)范》。2011年1月廣西醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定（第三版）。

當前第4頁\共有55頁\編于星期三\6點病歷書寫基本要求第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆（如麻醉記錄單、疾病證明書及某些其他需復寫的醫(yī)療文書）。第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但疾病名稱不能中外文混用，如肺Ca。簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫，不得自行濫造。當前第5頁\共有55頁\編于星期三\6點第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。當前第6頁\共有55頁\編于星期三\6點第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線畫在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，修改人簽名，并注明修改的日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁面修改不超過兩處，否則由原來記錄者及時重抄（上級醫(yī)師審閱修改者除外）。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。當前第7頁\共有55頁\編于星期三\6點病歷書寫基本要求第十條

對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。當前第8頁\共有55頁\編于星期三\6點第十一條“相應醫(yī)師”的界定及要求：經(jīng)治醫(yī)師是指取得醫(yī)師資格并注冊后的醫(yī)師；試用期醫(yī)學畢業(yè)生指被醫(yī)療機構(gòu)錄用尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)學畢業(yè)生，以下簡稱試用期醫(yī)學畢業(yè)生；實習期醫(yī)師指醫(yī)學生最后一年臨床實習階段。當前第9頁\共有55頁\編于星期三\6點病歷書寫基本要求第十二條病歷中的各種檢查報告單應分類按檢查時間順序粘貼，用紅色墨水筆標記。第十三條病歷中的疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合衛(wèi)生部規(guī)定使用版本的《國際疾病分類》（ICD-l0或ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求。第十六條醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得模仿他人簽名。當前第10頁\共有55頁\編于星期三\6點1.凡欄目中有“□”的，應在“□”內(nèi)填寫適當數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫“—”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“—”。2.醫(yī)療付款方式分為：（1）社會基本醫(yī)療保險；（2）公費醫(yī)療；（3）大病統(tǒng)籌；（4）商業(yè)保險；（5）自費醫(yī)療；（6）新農(nóng)合；（7）其他。應在“□”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。病案首頁填寫規(guī)范要求當前第11頁\共有55頁\編于星期三\6點病案首頁填寫規(guī)范要求3.職業(yè)：需填寫具體的工作類別，如：公務員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民、學生等，但不能籠統(tǒng)填寫工人。4.身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫身份證號。當前第12頁\共有55頁\編于星期三\6點5.工作單位及地址：指就診時患者的工作單位及地址。6.戶口地址：按戶口所在地填寫。7.轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。病案首頁填寫規(guī)范要求當前第13頁\共有55頁\編于星期三\6點8.實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2015年6月12日入院，2015年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。9.門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。病案首頁填寫規(guī)范要求當前第14頁\共有55頁\編于星期三\6點10.入院時情況危：指患者生命體征不平穩(wěn)，時刻威脅患者生命，需要立即搶救的急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療處理的。（急：既包括有病重患者、也有病情需要緊急處理的普通患者）。一般：指除危、急情況以外的其他情況。病案首頁填寫規(guī)范要求當前第15頁\共有55頁\編于星期三\6點11.入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師（或主治以上職稱的醫(yī)師）首次查房所指出的診斷。12.入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。病案首頁填寫規(guī)范要求當前第16頁\共有55頁\編于星期三\6點13.出院診斷：指患者出院時醫(yī)師所做的最后診斷。主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷：是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。病案首頁填寫規(guī)范要求當前第17頁\共有55頁\編于星期三\6點14.醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應將其列為主要診斷，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標準按《衛(wèi)生部關于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標準（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］2號）執(zhí)行。病案首頁填寫規(guī)范要求當前第18頁\共有55頁\編于星期三\6點15.病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷。16.損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服XX藥物/毒物等。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。17.治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復。當疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者，只計為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術，胃畢Ⅰ式切除術。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術。病案首頁填寫規(guī)范要求當前第19頁\共有55頁\編于星期三\6點18.好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復。19.未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。

20.死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。21.其他：包括入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者。病案首頁填寫規(guī)范要求當前第20頁\共有55頁\編于星期三\6點22.ICD－10：指國際疾病分類第十版。23.藥物過敏：需填寫具體的藥物名稱。24.HBsAg：乙型肝炎表面抗原。25.HCV－Ab：丙型肝炎病毒抗體。26.HIV－Ab：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。27.輸血反應：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。病案首頁填寫規(guī)范要求當前第21頁\共有55頁\編于星期三\6點28.診斷符合情況：符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別。

病案首頁填寫規(guī)范要求當前第22頁\共有55頁\編于星期三\6點臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標準如下：（1）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性、均視為符合（2）出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性，或非特異性感染均視為符合。（3）病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符計為符合。（4）病理報告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關為不肯定。病案首頁填寫規(guī)范要求當前第23頁\共有55頁\編于星期三\6點29.搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）患者搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過），無記錄者不按搶救計算。搶救成功次數(shù)及成功標準：（1）對于急、危重患者的連續(xù)搶救，使其病情等到緩解，按一次搶救成功計算。（2）經(jīng)搶救的患者，如果病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。病案首頁填寫規(guī)范要求當前第24頁\共有55頁\編于星期三\6點（3）如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。（4）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護，不按搶救計算。30.病例分型：病案首頁填寫的病例分型，要與入院記錄中經(jīng)上級醫(yī)師審核確認的病例分型相吻合。病案首頁填寫規(guī)范要求當前第25頁\共有55頁\編于星期三\6點31.簽名醫(yī)師：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由指定的病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。

病案首頁填寫規(guī)范要求當前第26頁\共有55頁\編于星期三\6點編碼員：指負責病案編目的分類人員。質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。32.手術、操作編碼：指ICD－9－CM3的編碼。病案首頁填寫規(guī)范要求當前第27頁\共有55頁\編于星期三\6點33.手術、操作名稱：指手術及非手術操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。34.麻醉分級：按ASA分級填寫。35.切口愈合等級：I/甲、I/乙、I/丙、II/甲、II/乙、II/丙、III/甲、III/乙、III/丙。病案首頁填寫規(guī)范要求當前第28頁\共有55頁\編于星期三\6點36.隨診：指需要隨診的病例，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時間37.示教病例：指有教學意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。38.病案質(zhì)量：按醫(yī)院評審標準填寫。病案首頁填寫規(guī)范要求當前第29頁\共有55頁\編于星期三\6點住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄書寫內(nèi)容及要求1.患者一般內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻狀況、出生地、身份證號碼、職業(yè)、住址、入院日期、病史陳述者、記錄日期。2.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。要求：①主訴要簡明扼要，不超過20個字。②有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天。③不用診斷用語，不能用病名代癥狀。④能反應疾病起病方式。如：持續(xù)時間為1h——急性；持續(xù)時間為20年——慢性⑤要用醫(yī)學術語，不照搬患者的言詞。當前第30頁\共有55頁\編于星期三\6點入院記錄書寫內(nèi)容及要求3.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療方面的詳細情況，應當按時間順序書寫?，F(xiàn)病史書寫內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠、飲食、大小便等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等4.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。5.個人史：包括出生生長地，文化程度，工作性質(zhì)條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無外地長期居住史，有無疫水接觸史及是否到過流行病疫區(qū)，生活習慣及有無煙酒、藥物嗜好，性格、有無重大精神創(chuàng)傷史；男性患者的婚姻史以及有無冶游史。當前第31頁\共有55頁\編于星期三\6點入院記錄書寫內(nèi)容及要求6.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。7.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。8.體格檢查：按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺臟、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸、肛門、外生殖器，脊柱、四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。當前第32頁\共有55頁\編于星期三\6點入院記錄書寫內(nèi)容及要求9.?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。10.輔助檢查：指入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如是在其他醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。11.初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。12.入院時病例分型：A、B、C、D四型。13.書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。14.上級醫(yī)師查房后對初步診斷的更改，應用紅筆做出修正診斷并簽名。當前第33頁\共有55頁\編于星期三\6點首次病程記錄書寫要求1.一般項目：患者姓名、性別、年齡、因何主訴于何年、月、日、時、分急診或非急診入院。2.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。3.初步診斷：包括主要、次要的疾病，對待查病例應列出可能性較大的診斷。4.診斷依據(jù)：根據(jù)病例特點，提出診斷依據(jù)。當前第34頁\共有55頁\編于星期三\6點首次病程記錄書寫要求5、鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，包括需鑒別的疾病名稱及鑒別要點。對診斷明確可不與其他疾病鑒別，但必須表述該疾病已確診，如“鑒別診斷：胃癌已做病理為。。。。。。，無需與其他疾病鑒別”。6、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。7、首次病程記錄8小時內(nèi)完成。當前第35頁\共有55頁\編于星期三\6點日常病程記錄內(nèi)容患者的主訴；醫(yī)務人員檢查，包括體檢、實驗室及器械檢查資料；醫(yī)師根據(jù)前兩項資料對病情和治療作出的分析和判斷；進一步檢查和治療的計劃。包括下列各項：1、患者的病情變化情況：包括患者的主觀感覺和醫(yī)務人員客觀檢查所見，如患者的癥狀、體征，尤其是新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及患者的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等，同時對發(fā)生變化的原因加以分析討論。2、診療計劃執(zhí)行情況：各種診療措施效果及出現(xiàn)的不良反應，原診療計劃是否繼續(xù)執(zhí)行或修改、補充及其依據(jù)；醫(yī)囑增加、更改、停止的理由；以及結(jié)合本學科最新進展對患者的診療提出個人的見解等。當前第36頁\共有55頁\編于星期三\6點日常病程記錄內(nèi)容3、各種會診的意見及執(zhí)行情況；除單獨專頁“會診單”外，當天的病程記錄也應簡明扼要記錄會診意見，包括會診醫(yī)師對病史、體征的補充、進一步診療意見以及執(zhí)行情況。4、重要的實驗室及器械檢查結(jié)果，并進行前后對比，分析其在診斷及治療上的意義，提出應采取的措施。當前第37頁\共有55頁\編于星期三\6點日常病程記錄內(nèi)容5、在病程記錄中反映重要診療告知項目。診治過程中施行的有創(chuàng)及特殊診療操作項目，按照操作規(guī)程作好相關記錄（大型、特殊復雜項目可根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)具體要求另頁記錄），有操作者、記錄者簽名。6、病程記錄中應有出院前一天（或出院當天）的情況記錄，包括癥狀、體征、上級醫(yī)師是否同意出院的意見、出院帶藥以及向患者及其親屬交待的事項。當前第38頁\共有55頁\編于星期三\6點日常病程記錄內(nèi)容7.手術科室患者的病程記錄，除以上一般內(nèi)容外，還有以下要求：①患者病情較重或手術難度較大（C、D型病例）時，要有術前討論記錄。新開展手術、第一次術后出現(xiàn)并發(fā)癥再次手術的也要求有術前討論記錄。②手術前一天應書寫術前小結(jié)。③手術前有第一手術者查看患者的病程記錄。④術前、術后要有麻醉醫(yī)師查看患者記錄（應在術前、術后48小時內(nèi)訪視；病危、病重患者術后24小時內(nèi)訪視），記錄內(nèi)容要求具體，由麻醉醫(yī)師書寫。

當前第39頁\共有55頁\編于星期三\6點日常病程記錄內(nèi)容

⑤術后至少連續(xù)3天書寫病程記錄（包括術后當天書寫的術后首次病程記錄），此3天內(nèi)要有手術者和主治醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄，術后首次病程記錄由術者或委托第一助手在送患者回病房后即刻完成。

⑥應有出院前一天（或出院當天）的情況記錄，包括癥狀、體征、術后傷口情況、有無引流管、拆線與否、出院帶藥以及向患者及其家屬交代的事項。當前第40頁\共有55頁\編于星期三\6點日常病程記錄內(nèi)容

特別強調(diào)：1.對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。2.對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。3.對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。4.階段小結(jié)：是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所做病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。當前第41頁\共有55頁\編于星期三\6點上級醫(yī)師查房記錄要求上級醫(yī)師查房包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師查房。病危患者入院后當天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內(nèi)要有不同級別的三級醫(yī)師查房記錄。病重患者入院后，24小時內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。當前第42頁\共有55頁\編于星期三\6點上級醫(yī)師查房記錄要求一般患者入院后，48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1～2次查房記錄。新入院患者3日內(nèi)必須有1次主任或副主任醫(yī)師查房記錄，此后普通病程中，1周內(nèi)至少要有一次上級醫(yī)師查房記錄。當前第43頁\共有55頁\編于星期三\6點搶救記錄的書寫要求患者入院時病情危重或病情惡化，應及時開具書面的病危通知書，一式兩聯(lián)（復寫）要有患者家屬的回執(zhí)簽名，一聯(lián)交患者家屬，二聯(lián)貼病歷內(nèi)臨時醫(yī)囑后面。對發(fā)出書面病危通知，并采取搶救措施的，要有“搶救記錄”。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。由在場的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師及時詳細記錄，內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。當前第44頁\共有55頁\編于星期三\6點搶救記錄的格式搶救記錄2015－3－110：00患者于

時

分出現(xiàn)

，經(jīng)給予_____________________________________________________________

至××時病情

，繼續(xù)觀察治療（或病情惡化、臨床死亡前情況、時間）。參加搶救人員：主任或副主任醫(yī)師×××、主治醫(yī)師×××、住院醫(yī)師×××、護士×××。參加搶救最高職稱醫(yī)師簽名

簽名：________________當前第45頁\共有55頁\編于星期三\6點轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式轉(zhuǎn)科記錄不另立專頁，在病程記錄內(nèi)接著書寫。

轉(zhuǎn)出記錄2015－3－110：00患者×××，男，26歲，因__________________________________

目前診斷：____________________________________________________

轉(zhuǎn)科（出）目的、會診意見及提請接收科注意的事項________________

簽名:×××

當前第46頁\共有55頁\編于星期三\6點轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式

轉(zhuǎn)入記錄2015－3－115：00患者×××，男，26歲，2015－2－22入院，2015－3－110：20由××科轉(zhuǎn)入。因_______________________________________________

入院診斷：1．________________________________________________2．________________________________________________

轉(zhuǎn)入時情況：_________________________________________________

轉(zhuǎn)入診斷：1．________________________________________________

2．________________________________________________

診療計劃：1．________________________________________________

2．________________________________________________

簽名:×××

當前第47頁\共有55頁\編于星期三\6點轉(zhuǎn)院記錄書寫要求要求：住院患者因病情需轉(zhuǎn)他院治療，必須書寫轉(zhuǎn)院記錄，交患者或其家屬攜帶。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄包括以下內(nèi)容：1．一般項目如姓名、性別、年齡、婚姻、籍貫、民族、職業(yè)、現(xiàn)住址（電話）、主訴、入院時間、入住科室、轉(zhuǎn)院時所在的科室或病區(qū)等。2．入院時患者主要病史、主要的陽性體征、有意義的實驗室檢查結(jié)果；住院過程中的病情演變及治療經(jīng)過。入院時診斷、病理診斷，包括主要診斷及次要診斷。當前第48頁\共有55頁\編于星期三\6點轉(zhuǎn)院記錄書寫要求3．轉(zhuǎn)院的原因及必要的說明。4．患者或其家屬意見。5．最后診斷。6．轉(zhuǎn)院時經(jīng)治醫(yī)師姓名及科主任所在具體科室。7．科主任簽名。當前第49頁\共有55頁\編于星期三\6點出院記錄書寫要求

由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院后24小時內(nèi)完成。1．一般情況：姓名、性別、年齡、入院科別、出院科別、入院日期、出院日期、住院天數(shù)。2．入