檢驗(yàn)系膽道疾病

沈依膽道疾病

當(dāng)前第1頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)

概述1

膽囊結(jié)石

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急性膽囊炎3

肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎4上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院當(dāng)前第2頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院

肝內(nèi)膽管結(jié)石5急性化膿性梗阻性膽管炎6膽道蛔蟲病7當(dāng)前第3頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)解剖1．肝內(nèi)膽管毛細(xì)膽管段、葉膽管2．肝外膽道⑴肝管和肝總管⑵膽囊⑶膽囊管⑷膽總管當(dāng)前第4頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)

膽總管長7-9cm，直徑0.6-0.8cm。膽總管與主胰管在十二指腸壁內(nèi)匯合形成共同通道，并膨大形成壺腹（Vater壺腹），Oddi括約肌圍繞壺腹，最終開口于十二指腸降部下、中1/3的十二指腸乳頭。

Oddi括約?。悍乐故改c液向膽管返流和控制膽、胰液排放。當(dāng)前第5頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)膽囊三角(Calot三角)膽囊管.肝總管.肝下緣膽囊動脈.肝右動脈.副右肝管穿過極易發(fā)生誤傷的區(qū)域當(dāng)前第6頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)生理功能膽汁分泌：600-1200ml/日膽汁的功能：排泄各種肝代謝產(chǎn)物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂類；促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；中和胃酸；刺激腸蠕動；抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌的生長繁殖等。膽囊的生理功能：1.濃縮貯存排出膽汁2.分泌功能：分泌粘液性物質(zhì)（主要為黏蛋白）以保護(hù)膽囊粘膜膽管梗阻時(shí)，膽囊膽汁中膽紅素被吸收，而粘液分泌增加，使膽囊內(nèi)充滿無色透明液體，稱“白膽汁”。當(dāng)前第7頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)特殊檢查1．超聲檢查⑴診斷膽道結(jié)石⑵鑒別黃疸原因⑶診斷其他膽道疾?、仁中g(shù)中B型超聲檢查無創(chuàng)、安全、快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確診斷膽道疾病的首選方法膽囊結(jié)石診斷準(zhǔn)確率95%以上當(dāng)前第8頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)2.放射學(xué)檢查腹部平片口服膽囊造影——為B超取代靜脈膽道造影——已少用經(jīng)皮肝穿剌膽管造影（PTC）內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）CT、MRI或磁共振肝胰管造影（MRCP）術(shù)中、術(shù)后膽管造影當(dāng)前第9頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)腹部平片檢查口服膽囊造影靜脈膽道造影當(dāng)前第10頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)PTCERCPCTMRI當(dāng)前第11頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)膽道正常解剖圖(示意)當(dāng)前第12頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)胰腺腫瘤壓迫致膽管狹窄(示意)當(dāng)前第13頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)

支架植入后梗阻解除,膽道恢復(fù)通暢(示意)當(dāng)前第14頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)穿刺置管成功,回抽有膽汁持續(xù)引流,建立支架植入通道當(dāng)前第15頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)

經(jīng)PTCD管造影，顯示梗阻部位；調(diào)整導(dǎo)絲使之通過狹窄段膽管；循導(dǎo)絲走行插入引流管使其越過梗阻段膽管，再造影顯示梗阻長度，選擇與之匹配支架當(dāng)前第16頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)

自體外經(jīng)皮經(jīng)肝插入支架導(dǎo)管，透視下根據(jù)mark調(diào)整支架位置，使支架兩端均越過膽管梗阻端；緩慢釋放支架，可見其逐漸膨脹，并溝通梗阻的膽管；再次PTCD造影，見造影劑通過支架順利進(jìn)入腸道，示植入成功。當(dāng)前第17頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)3.術(shù)中術(shù)后膽道鏡檢查當(dāng)前第18頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院

概述1

膽囊結(jié)石

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急性膽囊炎3

肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎4當(dāng)前第19頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)當(dāng)前第20頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)基本成因膽汁成份和理化性質(zhì)改變，膽汁中膽固醇過飽和易沉淀析出，結(jié)晶促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白膽囊收縮功能，膽汁淤滯當(dāng)前第21頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)臨床表現(xiàn)膽絞痛:進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩胛區(qū)和背部放射痛。惡心、嘔吐、消化不良等胃腸道癥狀靜止性膽囊結(jié)石Mirizzi綜合征其他繼發(fā)膽總管結(jié)石膽源性胰腺炎膽囊癌變當(dāng)前第22頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)Mirizzi綜合征

持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)石，引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。

當(dāng)前第23頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)診斷癥狀體征影像學(xué)檢查:首選B超

當(dāng)前第24頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)治療

膽囊結(jié)石的治療原則是手術(shù)切除病變的膽囊，對病情危急、一般情況極差而不能耐受較長時(shí)間手術(shù)，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部解剖關(guān)系不清、粘連嚴(yán)重時(shí)，則可選用膽囊造口術(shù)，對于無癥狀的靜止膽囊結(jié)石，一般認(rèn)為可不施行手術(shù)切除膽囊。無癥狀膽囊結(jié)石手術(shù)指征膽囊無功能結(jié)石直徑>2-3cm合并糖尿病、且已控制者老年人和（或）有心肺功能障礙當(dāng)前第25頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)有下列指征時(shí)應(yīng)在術(shù)中探查膽總管：①術(shù)前已證實(shí)或高度懷疑有膽管結(jié)石，如：伴有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或反復(fù)發(fā)作膽管炎、胰腺炎病史；術(shù)中膽道造影證實(shí)膽管結(jié)石，膽管擴(kuò)張和膽道梗阻②術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫塊；膽總管擴(kuò)張，直徑達(dá)1cm以上，膽管壁增厚；膽囊內(nèi)多數(shù)小結(jié)石，膽囊管擴(kuò)張；伴發(fā)胰腺炎；膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。當(dāng)前第26頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院

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膽囊結(jié)石

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急性膽囊炎3

肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎4當(dāng)前第27頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)概述定義：膽囊發(fā)生的急性化學(xué)性和/或細(xì)菌性炎癥急性結(jié)石性膽囊炎（95%）急性非結(jié)石性膽囊炎（5%）病因①膽囊管梗阻：80%是膽囊結(jié)石引起的，其他的因素還有膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄和蛔蟲堵塞等。②繼發(fā)細(xì)菌感染：致病菌為革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌，以大腸桿菌常見。大多通過膽道逆行而入侵膽囊，也有自血循入侵者。當(dāng)前第28頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)臨床表現(xiàn)急性單純性膽囊炎階段：進(jìn)食油膩食物后突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，可向肩部放散，伴發(fā)熱，畏寒，惡心，嘔吐；體檢：右上腹壓痛反跳痛，Murphy(+)急性化膿性膽囊炎階段：疼痛呈持續(xù)性并陣發(fā)性加劇，高熱，右上腹壓痛加重，范圍擴(kuò)大，局限性腹膜炎壞疽穿孔性膽囊炎階段：彌漫性腹膜炎當(dāng)前第29頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)診斷1.臨床表現(xiàn)2.體檢3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞升高中性粒細(xì)胞升高4.影像學(xué)檢查：B超和CT發(fā)現(xiàn)膽囊增大伴結(jié)石，膽囊壁增厚當(dāng)前第30頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)治療最終治療——手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)：發(fā)病72h以內(nèi)非手術(shù)治療無效，且惡化嚴(yán)重并發(fā)癥：膽囊穿孔，彌漫性腹膜炎保守治療：禁食，補(bǔ)液，抗生素，解痙，2-3月后擇期手術(shù)當(dāng)前第31頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院

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膽囊結(jié)石

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急性膽囊炎3

肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎4當(dāng)前第32頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)概述原發(fā)性膽管結(jié)石：占大多數(shù)，指原發(fā)于膽管系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，多數(shù)為膽色素結(jié)石，膽囊內(nèi)不一定有結(jié)石；繼發(fā)性膽管結(jié)石：膽囊內(nèi)結(jié)石排至膽管內(nèi)的，多數(shù)為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石當(dāng)前第33頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)臨床表現(xiàn)

急性膽管炎：Charcot三聯(lián)征--腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞和中性白細(xì)胞升高肝功能明顯損害--血清轉(zhuǎn)氨酶升高，血清膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，血清膽紅素升高。尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失。糞中尿膽原降低。當(dāng)前第34頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)特殊檢查：B超：首選的影像學(xué)診斷方法，其主要發(fā)現(xiàn)為膽管系統(tǒng)擴(kuò)張，特別是肝外膽管，內(nèi)有多數(shù)的強(qiáng)回聲光團(tuán)，有時(shí)伴有聲影。ERCP：可獲得滿意的效果，?？擅鞔_肝內(nèi)、外結(jié)石的診斷，在急性化膿性膽管炎時(shí)，還可引流感染的膽汁起治療的作用。PTC：可獲得良好的顯影，當(dāng)膽總管下端被結(jié)石堵塞，ERCP膽道造影失敗時(shí)，此法是最可靠的診斷方法。當(dāng)前第35頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)診斷

有典型Charcot三聯(lián)癥者；如僅有三聯(lián)癥中1—2項(xiàng)表現(xiàn)者，需借助實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。應(yīng)與急性胰腺炎、腎絞痛、腸絞痛、壺腹癌和胰頭癌鑒別。當(dāng)前第36頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)治療

以手術(shù)治療為主原則：取盡結(jié)石解除梗阻去除病灶膽汁引流通暢手術(shù)方法：膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)當(dāng)前第37頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)當(dāng)前第38頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)當(dāng)前第39頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)當(dāng)前第40頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院

肝內(nèi)膽管結(jié)石5急性化膿性梗阻性膽管炎6膽道蛔蟲病7當(dāng)前第41頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)不像肝外膽管結(jié)石那樣典型，在間歇期僅有肝區(qū)和胸背部不適和脹痛；在急性發(fā)作期則有脹痛和發(fā)熱。如雙側(cè)肝管被結(jié)石阻塞時(shí)才會出現(xiàn)黃疸，如并發(fā)膽管化膿性感染，則出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、精神癥狀和休克等。體檢常發(fā)現(xiàn)肝呈不對稱腫大肝區(qū)有壓痛和叩擊痛當(dāng)前第42頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)診斷主要依靠醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查B超、CT、MRI、PTC、ERCP

當(dāng)前第43頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)治療

手術(shù)治療原則為盡可能取盡結(jié)石，解除膽道狹窄和梗阻，去除肝內(nèi)感染性病灶，建立和恢復(fù)通暢的膽汁引流和預(yù)防復(fù)發(fā)。

手術(shù)方法：

高位膽管切開及取石膽腸內(nèi)引流術(shù)肝葉或肝段切除術(shù)當(dāng)前第44頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院

肝內(nèi)膽管結(jié)石5急性化膿性梗阻性膽管炎6膽道蛔蟲病7當(dāng)前第45頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)概述

急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）或急性重癥膽管炎（ACST）與急性膽管炎是同一疾病的不同發(fā)展階段病因：膽管結(jié)石（76-88.5%）膽道蛔蟲膽管狹窄膽管、壺腹部腫瘤當(dāng)前第46頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)臨床表現(xiàn)

主要是在Charcot三聯(lián)癥的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)休克和神經(jīng)精神癥狀，即Reynolds五聯(lián)癥體征：肝腫大、觸及腫大膽囊，右上腹壓痛或叩擊痛，Murphy征陽性輔助檢查：1.WBC〉20*109/L2.血小板降低

3.肝功能損害

4.凝血功能異常

5.B超、ERCP或PTC、CT、MRI明確病因檢查當(dāng)前第47頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)治療治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻，通暢引流，及早有效地降低膽管內(nèi)壓力非手術(shù)治療：廣譜足量抗生素糾正水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)血容量，保證血管良好灌注和氧供對癥治療，降溫，支持治療手術(shù)：簡單有效，目的在于搶救病人生命膽總管切開減壓，T管引流術(shù)非手術(shù)置管減壓引流：PTCD、ENAD當(dāng)前第48頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院

肝內(nèi)膽管結(jié)石5急性化膿性梗阻性膽管炎6膽道蛔蟲病7當(dāng)前第49頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)概述膽道蛔蟲病是常見的外科急腹癥，多發(fā)于兒童和少年，農(nóng)村高于城市．病因：蛔蟲寄生環(huán)境改變鉆入膽道．引起膽絞痛，誘發(fā)胰腺炎，膽道感染，膽管炎，肝膿腫等．當(dāng)前第50頁\共有52頁\編于星期三\3點(diǎn)臨床表現(xiàn)及診斷１．突發(fā)劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，惡心，嘔吐或嘔吐蛔蟲２．疼痛可突然完全緩解，無任何不適，并可反復(fù)發(fā)作，而體征輕微，出現(xiàn)癥狀重而體征輕的分離狀態(tài)。3.輔助檢查：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)多屬正常，少數(shù)增高。大便