嚴重多發(fā)傷的救治策略1

損傷控制外科

——DamageControlSurgery第一頁，共五十九頁。第二頁，共五十九頁。第三頁，共五十九頁。EveryyearacrossEnglandandWales,10,000peopledieafterinjury.Itistheleadingcauseofdeathamongchildrenandyoungadultsof44yearsandunder.--------TraumaAudit&ResearchNetwork:tarn.ac.uk第四頁，共五十九頁。Inaddition,therearemanythousandswhoareleftseverelydisabledforlife.Takingaglobalviewof'lifeyearslost'throughprematuredeathanddisability,injurywillbein2ndplacein2022.

TraumaAudit&ResearchNetwork:tarn.ac.uk第五頁，共五十九頁。傳統(tǒng)觀念er:emergency

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operation第六頁，共五十九頁。Stone等(1983年)31例有嚴重出血潛質(zhì)的創(chuàng)傷患者。14例常規(guī)血液置換、詳盡手術(shù)、關(guān)閉腹腔并行引流者僅存活1例。17例只行重要血管修復(fù)、簡單結(jié)扎切除腸管盲端、鹽水紗巾腹腔填塞、盡可能快結(jié)束剖腹者存活11例。第七頁，共五十九頁。損傷控制外科DamagecontrolSurgery，DCS第八頁，共五十九頁。第九頁，共五十九頁。什么是DCS?第十頁，共五十九頁。DCS指在救治嚴重創(chuàng)傷病人時,采用分期治療方式,最大限度地減少內(nèi)環(huán)境紊亂對病人的損害,降低死亡率。與傳統(tǒng)一期手術(shù)創(chuàng)傷救治相比，DCS是復(fù)蘇過程的一局部，而不是終結(jié)。第十一頁，共五十九頁。傳統(tǒng)觀念er:emergency

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operation第十二頁，共五十九頁。損傷控制er:emergency

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operationICU:intensivecareunit第十三頁，共五十九頁。Pape-1993Criticallyillpatientswithpulmonarycontusionsandfemurfracturesdidbetterwithdelayedtreatment

JTrauma34(1993)540第十四頁，共五十九頁。RetrospectivestudyofNTDB3069pts:femurfxsandISS>15Determine12hrswasthecutpointDelaybeyond12hrs=50%reductioninmortalityPtswithseriousabdominaltraumabenefitmostLikelyrelatedtopatientsresuscitationSupportsdelayedfixation…“DamageControl〞DelayedFemurFixationReducesMortalityintheMIPMorshed,JBJS，2022第十五頁，共五十九頁。Exanguinatingpenetratingabdominalinjury

第十六頁，共五十九頁。同傳統(tǒng)觀念相比，DCS理論可更好的在“新的黃金1小時〞中為患者存活提供時機新的黃金1小時指創(chuàng)傷后至患者出現(xiàn)生理極限即體溫不升、酸中毒、凝血功能障礙之前的一段時間。第十七頁，共五十九頁。傳統(tǒng)觀念er:emergencyor:operationWHYDEATH?第十八頁，共五十九頁。第十九頁，共五十九頁。致命三聯(lián)征第二十頁，共五十九頁。凝血功能障礙的原因第二十一頁，共五十九頁。第二十二頁，共五十九頁。第二十三頁，共五十九頁。第二十四頁，共五十九頁。第二十五頁，共五十九頁。低溫原因體腔暴露〔主要因素〕大量液體復(fù)蘇大切口手術(shù)及長時間手術(shù)血液喪失，機體氧供減少等導(dǎo)致機體產(chǎn)熱減少第二十六頁，共五十九頁。低體溫的影響死亡率增高〔中心體溫<32oC,100%〕心血管功能減退出凝血功能障礙第二十七頁，共五十九頁。代謝性酸中毒休克或血容量缺乏時，無氧代謝致使酸性產(chǎn)物增加。48小時內(nèi)乳酸濃度未糾正正常范圍內(nèi)，死亡率在86~100%全身影響:血管收縮性降低、對兒茶酚胺反響減弱、室性心律失常；加重凝血功能障礙。第二十八頁，共五十九頁。隨著技術(shù)的開展，絕大多數(shù)創(chuàng)傷患者都可以通過一期手術(shù)，即首次確切性手術(shù)進行有效救治，而不需要采用損傷控制的方法。那么，什么情況下采用損傷控制外科呢？第二十九頁，共五十九頁。第三十頁，共五十九頁。臨床實踐過程中，出現(xiàn)以下情況時建議施行DCS:1〕為防止嚴重體溫不升和凝血障礙需迅速終止手術(shù)時；2〕直接止血較為困難，被迫應(yīng)用填塞等間接方法止血時；3〕嚴重內(nèi)臟水腫不能正規(guī)關(guān)閉腹腔或胸腔時。

第三十一頁，共五十九頁。損傷控制策略DCⅠ期DCⅡ期DCⅢ期控制出血

控制污染簡易關(guān)閉切口復(fù)溫

液體復(fù)蘇器官功能支持解除填塞

確定性修復(fù)關(guān)閉腹腔第三十二頁，共五十九頁。DCI期時間窗：動態(tài)計算機模擬顯示，活動性出血的創(chuàng)傷病人行DC剖腹手術(shù)期間從有時機獲救到不可逆生理損傷發(fā)生之前的窗口時間是不超過60-90min。目的：控制出血控制感染快速關(guān)腹

第三十三頁，共五十九頁。DCI期第三十四頁，共五十九頁。DCⅠ期－控制血管出血

結(jié)扎修補腔內(nèi)分流氣囊導(dǎo)管填塞暫時性夾閉主動脈放射介入技術(shù)第三十五頁，共五十九頁。肝臟出血敷料填塞第三十六頁，共五十九頁。重要大血管修復(fù)第三十七頁，共五十九頁。第三十八頁，共五十九頁。DCⅠ期－控制污染

快速修補殘斷封閉簡單結(jié)扎置管引流第三十九頁，共五十九頁。簡單殘端關(guān)閉第四十頁，共五十九頁。第四十一頁，共五十九頁。DCⅠ期－快速關(guān)腹原那么上，初次手術(shù)后不應(yīng)該縫合筋膜，以防術(shù)后出現(xiàn)腹腔間隙綜合癥〔ACS〕，并有利于確定性手術(shù)后的切口關(guān)閉可使用消毒滅菌、不與腸管漿膜發(fā)生粘連的硅膠片、塑料袋或人工合成補片暫時關(guān)閉切口第四十二頁，共五十九頁。人造材料快速關(guān)腹第四十三頁，共五十九頁。第四十四頁，共五十九頁。第四十五頁，共五十九頁。DCII期—ICU復(fù)蘇時間窗：簡單救命手術(shù)后24-48h。ICU復(fù)蘇期需要防治：腹腔間隙綜合征〔abdominalcompartmentsyndrome,ACS)多器官衰竭〔multipleorganfailure,MOF〕

第四十六頁，共五十九頁。DCII期—ICU復(fù)蘇第四十七頁，共五十九頁。復(fù)溫方法第四十八頁，共五十九頁。凝血功能糾正第四十九頁，共五十九頁。DCIII期—確定性手術(shù)時機：初次手術(shù)后48-72h。指征：血流動力學(xué)穩(wěn)定、心肺功能和生理學(xué)指標有所改善、酸堿平衡失調(diào)根本糾正等。第五十頁，共五十九頁。目的：根治腹內(nèi)損傷，去除腹內(nèi)凝血滲液和填塞物處理首次手術(shù)可能遺漏的損傷及較妥善縫合腹壁切口，酌情處理腹外合并傷。內(nèi)容：取出填塞、全面探查、解剖重建。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)ICU監(jiān)護。第五十一頁，共五十九頁。第五十二頁，共五十九頁。DCS應(yīng)用中的并發(fā)癥可預(yù)知的常見并發(fā)癥第五十三頁，共五十九頁。防治第五十四頁，共五十九頁。DCS的開展在胸外傷、泌尿系統(tǒng)損傷、周圍血管損傷和骨科病人救治中的應(yīng)用。

Shapiro等綜述1976～1998有關(guān)DCS的33篇文獻報道，總體死亡率為50％，術(shù)后并發(fā)癥率為40％。在有經(jīng)驗的創(chuàng)傷中心DCS病人的總體的存活率已經(jīng)由1990年代初的58％提高到1990年代末的90％。第五十五頁，共五十九頁。

DCS應(yīng)用的成功條件協(xié)調(diào)、合作多科室合作急診外科、外科、麻醉科、重癥監(jiān)護室、放射科、血液科及血庫、護理人員、生化室等第五十六頁，共五十九頁。小結(jié)損傷控制外科是新興的外科理論，應(yīng)用范疇廣泛。核心在于重視整體，防止“雪上加霜〞。具體操作：三階段。難點：時機掌控第五十七頁，共五十九頁。“Itistimeforeventechnicallyadeptsurgeonstorealisethatsometimeslessismore〞第五十八頁，共五十九頁。內(nèi)容總結(jié)損傷控制