小餐飲小食雜店食品經(jīng)營(yíng)登記證申請(qǐng)書(shū)1372

#小餐飲小食雜店食品經(jīng)營(yíng)登記文書(shū)受理編號(hào)：《小餐飲小食雜店食品經(jīng)營(yíng)登記證》

申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱：申請(qǐng)日期：江西省食品藥品監(jiān)督管理局制填寫(xiě)說(shuō)明一、經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。二、填寫(xiě)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要填寫(xiě)詳細(xì)位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)。三、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積，是指與食品銷售或食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場(chǎng)所的面積，包括食品貯存場(chǎng)所面積、食品銷售場(chǎng)所面積、食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場(chǎng)所面積等。四、填寫(xiě)前面帶“口”的事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)在對(duì)應(yīng)項(xiàng)目前勾選相應(yīng)的申請(qǐng)項(xiàng)。提交資料名稱一、□《小餐飲小食雜店食品經(jīng)營(yíng)登記證》申請(qǐng)書(shū)；二、□營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；三、□申請(qǐng)人身份證復(fù)印件、從業(yè)人員健康證明復(fù)印件（小食雜店僅從事預(yù)包裝食品銷售的不需要提供）；四、□經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所主要設(shè)備清單、設(shè)施布局平面示意圖或照片；五、□食品安全管理制度。六、委托他人辦理登記申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書(shū)以及委托代理人的身份證明文件。

《小餐飲小食雜店食品經(jīng)營(yíng)登記證》申請(qǐng)表名稱社會(huì)信用代碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積經(jīng)營(yíng)者姓名性另1」身份證號(hào)移動(dòng)電話主體業(yè)態(tài)□小餐飲□小食雜店經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目□預(yù)包裝食品銷售（含冷凍冷藏食品）□預(yù)包裝食品銷售（不含冷凍冷藏食品）□散裝食品銷售（含冷凍冷藏食品）□散裝食品銷售（不含冷凍冷藏食品）□熱食類食品制售□冷食類食品制售□糕點(diǎn)類食品制售（不含裱花蛋糕）□自制飲品制售主要設(shè)施設(shè)備陳列架列，冷藏柜（冰箱）臺(tái)，冷凍柜（冰箱）臺(tái)，原料清洗水池（容器）個(gè)，餐用具消毒方式（□化學(xué)消毒方式，□物理消毒方式），消毒柜個(gè)，保潔柜個(gè)，火蠅燈臺(tái)。委托代理人姓名手機(jī)經(jīng)營(yíng)期限□3年口6個(gè)月從業(yè)人員身份證號(hào)文化程度是否健康體檢

保證申明本人鄭重聲明：本人沒(méi)有《中華人民共和國(guó)食品安全法》第一百三十五條和《江西省食品小作坊小餐飲小食雜店小攤販管理?xiàng)l例》第四十三條、第五十條規(guī)定的情形。申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日《小餐飲小食雜店食品經(jīng)營(yíng)登記證》申請(qǐng)審核表名稱經(jīng)營(yíng)者社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）登記證編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所市縣（市、區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)□小餐飲□小食雜店經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目□預(yù)包裝食品銷售（含冷藏冷凍食品）□預(yù)包裝食品銷售（不含冷藏冷凍食品）□散裝食品銷售（含冷藏冷凍食品）□散裝食品銷售（不含冷藏冷凍食品）□熱食類食品制售□冷食類食品制售□糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售□自制飲品制售申請(qǐng)類別□新辦□變更□延續(xù)□補(bǔ)辦□注銷

是否舉行聽(tīng)證□是□否聽(tīng)證舉行日期聽(tīng)證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查□是□否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見(jiàn)受理人員簽字：年月日審查意見(jiàn)審查人員簽字：年月日核準(zhǔn)意見(jiàn)審核人員簽字：年月日審批人員簽字：年月日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)

日常監(jiān)督管理人員備注發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年月日領(lǐng)取登記證情況本人領(lǐng)取了□新辦（□變更、□延續(xù)、□補(bǔ)辦）的《小餐飲小食雜店食品經(jīng)營(yíng)登記證》聯(lián)系電話：領(lǐng)取人簽字：年月日領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處江西省食品藥品監(jiān)督管理局制《小餐飲小食雜店食品經(jīng)營(yíng)登記證》發(fā)放情況登記表江西省食品藥品監(jiān)督管理局制食品安全承諾書(shū)為認(rèn)真履行食品經(jīng)營(yíng)第一責(zé)任人的責(zé)任，切實(shí)保證食品安全，依照相關(guān)法律法規(guī)，做出如下承諾：一、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)食品安全法》等法律法規(guī)的規(guī)定和要求，落實(shí)食品安全各項(xiàng)管理制度。二、保證依法取得《食品經(jīng)營(yíng)許可證》后從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，食品從業(yè)人員持合法有效的健康證明，并按規(guī)定進(jìn)行食品安全知識(shí)培訓(xùn)。三、認(rèn)真履行進(jìn)貨查驗(yàn)義務(wù)，查驗(yàn)供貨者的許可證和食品出廠檢驗(yàn)合格證或者其他合格證明，建立臺(tái)賬，做到賬實(shí)相符。四、認(rèn)真履行食品安全主體責(zé)任，保證食品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、布局流程及操作過(guò)程符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)和要求，對(duì)本單位經(jīng)營(yíng)的食品安全負(fù)責(zé)。五、嚴(yán)格規(guī)范食品添加劑采購(gòu)和使用行為，不采購(gòu)和使用國(guó)家命令禁止使用的非食用物質(zhì)，不超范圍、超劑量和濫用食品添加劑。六、保證按照食品標(biāo)簽標(biāo)注的條件儲(chǔ)存、銷售食品，及時(shí)清理變質(zhì)或者超過(guò)保質(zhì)期的食品，不進(jìn)行引人誤解的虛假宣傳。七、認(rèn)真處理消費(fèi)者有關(guān)食品質(zhì)量安全投訴，維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。八、以上承諾如有違反，自愿接受食品藥品監(jiān)督管理部門按照法律法規(guī)規(guī)定給予的處罰。承諾人：年月日、査目核項(xiàng)見(jiàn)意譽(yù)核錄査核一員格合不榕含格合不接Fyn^--一.=J-.?3-Lli!-11”-格合格不_--一ii_一備設(shè)--2格不格合不者盒裝圮/I.曽器與者W-或glJI/-r3等1盒C-格.合IA所場(chǎng)厶i-二-T/Viisf)-UE格An不格合不zry士la3PE格合不格合不一a總情匯■鋼、B月厶口心年不0呱黑*:Jy-