貧困醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)書_第1頁(yè)
貧困醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)書_第2頁(yè)
貧困醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)書_第3頁(yè)
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貧困醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)書申請(qǐng)人信息姓名：[申請(qǐng)人姓名]年齡：[申請(qǐng)人年齡]性別：[申請(qǐng)人性別]身份證號(hào)碼：[申請(qǐng)人身份證號(hào)碼]聯(lián)系電話：[申請(qǐng)人聯(lián)系電話]家庭住址：[申請(qǐng)人家庭住址]家庭狀況家庭人口：[申請(qǐng)人家庭總?cè)丝赸家庭收入：[申請(qǐng)人家庭月收入]家庭貧困證明：[貧困證明材料名稱，如低保證、農(nóng)村特困戶證等]醫(yī)療情況疾病名稱：[申請(qǐng)人患病名稱]治療費(fèi)用：[申請(qǐng)人本次治療所需費(fèi)用]治療醫(yī)院：[申請(qǐng)人就診醫(yī)院]治療合理性：[申請(qǐng)人就診醫(yī)生對(duì)治療方案的合理性評(píng)估]申請(qǐng)事由近期，本人（申請(qǐng)人）在就診醫(yī)院被確診為[申請(qǐng)人患病名稱]，需要接受長(zhǎng)期治療。由于家庭經(jīng)濟(jì)困難，本人無(wú)法承擔(dān)所需的治療費(fèi)用。現(xiàn)申請(qǐng)貴單位提供醫(yī)療救助，幫助緩解本人及家庭經(jīng)濟(jì)壓力。申請(qǐng)材料申請(qǐng)書身份證復(fù)印件家庭住址證明貧困證明材料就診醫(yī)院的病歷、檢查報(bào)告等證明材料聯(lián)系方式地址：[申請(qǐng)人家庭住址]郵編：[申請(qǐng)人郵編號(hào)碼]電話：[申請(qǐng)人聯(lián)系電話]申請(qǐng)人聲明本人在申請(qǐng)過程中，所提交的全部材料均為真實(shí)有效，如有不實(shí)之處，本人愿意承擔(dān)一切后果。同時(shí)，本人也將配合單位在必要時(shí)進(jìn)行核實(shí)。結(jié)語(yǔ)感謝貴單位對(duì)于貧困

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