廣州市市級公費醫(yī)療大病醫(yī)療待遇調(diào)整政策培訓(xùn)會

廣州市市級公費醫(yī)療（住院）新舊政策對比具體業(yè)務(wù)操作當(dāng)前第1頁\共有45頁\編于星期二\23點廣州市市級公費醫(yī)療（住院）新舊政策對比當(dāng)前第2頁\共有45頁\編于星期二\23點項目舊政策新政策備案制度無無備案，不記賬！入院后5個工作日內(nèi)，憑借醫(yī)院出具的《廣州市公費醫(yī)療住院備案申請表》向單位備案！住院單位備案通過的，本次住院費用方可記賬結(jié)算！藥費（目錄內(nèi)）1.設(shè)每床日藥費限額：200元/日；搶救、腫瘤、透析300元/日2.不受每床日藥費限額的條件：

惡性腫瘤及尿毒癥透析治療發(fā)生的屬于相應(yīng)二級目錄內(nèi)的藥費；定離休人員、一至六級殘疾軍人發(fā)生屬于公醫(yī)支付范圍的藥費增設(shè)每床日藥費超限額部分再報70%：床位費副局級及以上退休（公醫(yī)證號70開頭），74元/床/日新增：副局級及以上退休（公醫(yī)證號70開頭），108元/床/日當(dāng)前第3頁\共有45頁\編于星期二\23點材料≥300元（舊政策）醫(yī)院/單位1.區(qū)分國產(chǎn)進口，首選國產(chǎn)價記賬，無國產(chǎn)按同類進口中間價，與進口產(chǎn)品差價自費2.最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)材料：（不設(shè)個人先自付比例）人工晶體300元/個心臟起搏器20000元/臺≥500元（新政策）醫(yī)院/單位1.不再區(qū)分國產(chǎn)與進口，按照住院比例支付2.最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)材料：（不設(shè)個人先自付比例）人工晶體1800元/個心臟起搏器50000元/臺

新增血管支架30000元/個3.屬于醫(yī)保目錄中乙類項目，且公醫(yī)未規(guī)定最高支付限額的材料：單項費用高于3000元且不超過50000元：個人先支付10%單項費用高于50000元，個人先支付20%其余部分由公醫(yī)按比例支付（離休人員及一至六級殘疾軍人先自付比例為0）4.實際發(fā)生的特殊材料費用低于最高支付限額的，按照實際費用記賬；超過最高支付限額以上費用，由個人負(fù)擔(dān)；5.單位不再分擔(dān)：無國產(chǎn)對比價的人工髖關(guān)節(jié)、人工膝關(guān)節(jié)、人工頸椎、人工腰椎和人工內(nèi)固定材料。項目審批金額審批點操作當(dāng)前第4頁\共有45頁\編于星期二\23點項目審批金額審批點操作檢查、治療、化驗≥300元（舊政策）醫(yī)院/單位1.按內(nèi)置材料、介入及造影、人工晶體、心臟起搏器、其他檢查治療對應(yīng)類別通過公醫(yī)系統(tǒng)錄入≥500元（新政策）醫(yī)院/單位1．除“單位分擔(dān)項目”外，不再辦理網(wǎng)上申請，備案后直接記賬！2.“單位分擔(dān)”項目范圍（申請）：

安裝心臟起搏器、臟器移植（腎、骨髓移植）、心臟瓣膜置換術(shù)、冠狀動脈成形術(shù)、支架植入術(shù)、射頻消融術(shù)、介入栓塞化療術(shù)、各類造影術(shù)等。當(dāng)前第5頁\共有45頁\編于星期二\23點項目舊政策新政策住院大病補助無1.一個年度內(nèi)，因住院、急診留觀或特殊病種治療發(fā)生的醫(yī)療費用中：

按60%比例補助：屬于目錄范圍內(nèi)的個人自付醫(yī)療費用累計超過10000元以上部分，（不含特殊材料和服務(wù)設(shè)施超過最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)以上的費用）

按50%比例補助：因病情需要使用不屬于目錄范圍內(nèi)的藥品及診療項目費用，累計超過50000元以上部分（年度最高補助限額為30萬元）

注意：按規(guī)定計入各種補助的醫(yī)療費用以“出院日期”所在年度進行累計。當(dāng)前第6頁\共有45頁\編于星期二\23點門診5就醫(yī)憑證1指定慢性病2特殊病種及項目3目錄應(yīng)急處理6住院4當(dāng)前第7頁\共有45頁\編于星期二\23點81、就醫(yī)憑證持證就醫(yī)當(dāng)前第8頁\共有45頁\編于星期二\23點情形記賬單市公醫(yī)證社?？ㄒ话闱闆r√√√遺失期間市公醫(yī)證不可記賬結(jié)算社保卡√√社保卡掛失回執(zhí)沒有制發(fā)社保卡期間1、新進人員√√臨時就醫(yī)卡2、出國（境）定居人員3、因無法通過銀行審核等原因制作新卡經(jīng)核實，已通過其他渠道制作但未領(lǐng)取或丟失的，請向原渠道領(lǐng)取或辦理掛失重制社?？?、就醫(yī)憑證當(dāng)前第9頁\共有45頁\編于星期二\23點門診5就醫(yī)憑證1指定慢性病2特殊病種及項目3目錄應(yīng)急處理6住院4當(dāng)前第10頁\共有45頁\編于星期二\23點醫(yī)院填報享受人員就醫(yī)信息錄入就診結(jié)算2.1指定慢性病申辦流程打印憑證當(dāng)前第11頁\共有45頁\編于星期二\23點享受人員就醫(yī)2.1.1就醫(yī)申請核對社保卡、市公醫(yī)證、記賬單等，以核實享受人員就醫(yī)身份屬于享受人員普通門診選點醫(yī)院、且具有相應(yīng)病種的診斷資質(zhì)的醫(yī)院登錄廣州醫(yī)保管理網(wǎng)（）“資料下載”的“公費醫(yī)療”欄目下載在具有相應(yīng)病種診斷資質(zhì)的專科醫(yī)院辦理申請，不受門診選點醫(yī)院的限制當(dāng)前第12頁\共有45頁\編于星期二\23點醫(yī)院填報2.1.2醫(yī)院填報根據(jù)政策規(guī)定的病種范圍及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)提醒享受人員辦理準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保一致填寫《廣州市公費醫(yī)療指定慢性病診斷證明書》副高以上職稱醫(yī)師或科主任審核并簽名，并醫(yī)務(wù)部門加具意見并蓋章確認(rèn)所有項目都必須按照要求填寫完整申請表一式一份，醫(yī)院保存?zhèn)洳楫?dāng)前第13頁\共有45頁\編于星期二\23點2.1.3信息錄入界面所有需要填寫的信息都必須按照要求填寫完整，否則不能保存保存后自動審批并終身有效同種指定慢性病不能重復(fù)申請一個人最多只能申請三種門慢病種信息錄入當(dāng)前第14頁\共有45頁\編于星期二\23點打印憑證2.1.4打印憑證加蓋指定業(yè)務(wù)專用章打印一式一份，作指定慢性病就醫(yī)憑證之一享受人員簽字當(dāng)前第15頁\共有45頁\編于星期二\23點申請?zhí)鎿Q原門慢病種有效時間超過24個月（不含第24個月）的，系統(tǒng)自動確認(rèn)通過。申請?zhí)鎿Q原門慢病種有效時間小于24個月（含第24個月）的，系統(tǒng)提示“該門慢病種申請未滿24個月，需通過系統(tǒng)由醫(yī)保局確認(rèn)后方可使用”，點擊“確定”保存，一個工作日內(nèi)經(jīng)市醫(yī)保局公醫(yī)處確認(rèn)后，方可進行相應(yīng)門診慢性病就醫(yī)登記和收（改）費2.2指定慢性病病種變更當(dāng)前第16頁\共有45頁\編于星期二\23點病種變更在申請界面辦理選中要變更的病種確定后進入申請界面勾選替換框2.2指定慢性病病種變更當(dāng)前第17頁\共有45頁\編于星期二\23點2.2指定慢性病病種變更辦理病種變更的，即時停止享受原選定病種待遇。原選定病種在變更當(dāng)月未發(fā)生記賬費用的，自變更次日起享受新選定病種待遇。原選定病種在變更當(dāng)月已發(fā)生記賬費用的，自變更次月1日起享受新選定病種待遇。當(dāng)前第18頁\共有45頁\編于星期二\23點2.3查詢與修改雙擊要修改的病種只能查詢修改在本院申請的門慢病種醫(yī)院可以刪除本院申請的未發(fā)生費用的門慢病種所申請病種已發(fā)生費用的，請致電市公醫(yī)處，將在醫(yī)保局中心端根據(jù)實際情況進行信息修改必須為未審核狀態(tài)時，才允許醫(yī)院修改錄入界面內(nèi)原錄入的所有字段當(dāng)前第19頁\共有45頁\編于星期二\23點2.4.1就醫(yī)登記就醫(yī)登記及退改費用界面操作同普通門診當(dāng)前第20頁\共有45頁\編于星期二\23點2.4.2收（改）費藥費二級目錄同醫(yī)保一致門診診查費納入門診慢性病公醫(yī)記賬范圍按普通門診記賬比例支付一個診次只能享受一個病種，非本病種二級目錄內(nèi)的藥費自費結(jié)算住院期間不能享受門慢待遇每個病種月累計不得超過3個診次當(dāng)前第21頁\共有45頁\編于星期二\23點2.4.3取消診次沒有發(fā)生費用或已全額退費的就醫(yī)登記允許在當(dāng)月內(nèi)撤銷。取消就醫(yī)登記后，該診次取消當(dāng)前第22頁\共有45頁\編于星期二\23點門診5就醫(yī)憑證1指定慢性病2特殊病種及項目3目錄應(yīng)急處理6住院4當(dāng)前第23頁\共有45頁\編于星期二\23點持社?？?、市公醫(yī)證、記賬單等醫(yī)院填報享受人員就醫(yī)信息錄入單位確認(rèn)就診結(jié)算加具意見并蓋章加具意見并蓋章3.1申辦程序打印憑證特殊病種申請確認(rèn)流程還繼續(xù)按原已開展項目方式進行操作系統(tǒng)確認(rèn)當(dāng)前第24頁\共有45頁\編于星期二\23點享受人員就醫(yī)3.1.1就醫(yī)核對社保卡、市公醫(yī)證、記賬單等，以核實享受人員就醫(yī)身份具在相應(yīng)特殊病種及項目診斷資質(zhì)的醫(yī)院登錄廣州醫(yī)保管理網(wǎng)（）“資料下載”的“公費醫(yī)療”欄目下載當(dāng)前第25頁\共有45頁\編于星期二\23點選點及就醫(yī)特殊重點3.1.1就醫(yī)2015年4月1日起，新增9項病種可在本市選定的掛鉤醫(yī)院申請與治療（申請與治療為同1家醫(yī)院）。原已開展的肝、腎移植抗排異，丙肝、肺靶、乳靶選點及就醫(yī)規(guī)則與新增特殊病種設(shè)定的規(guī)則并軌，4月1日起只在申請醫(yī)院進行就診。原來已開展的惡性腫瘤治療、尿毒癥透析,繼續(xù)按屬于享受人員普通門診選點醫(yī)院、且具有相應(yīng)病種的診斷資質(zhì)的醫(yī)院辦理申請（相應(yīng)專科掛鉤醫(yī)院不受門診選點限制)乳靶從2015年4月1日起不再辦理申請，原已申請并經(jīng)審批通過的，繼續(xù)按原有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。當(dāng)前第26頁\共有45頁\編于星期二\23點醫(yī)院填報3.1.2醫(yī)院填報根據(jù)政策規(guī)定的病種范圍及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)提醒享受人員辦理準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保一致填寫《廣州市公費醫(yī)療特殊病種及項目治療申請表》副高以上職稱醫(yī)師或科主任審核并簽名，并醫(yī)務(wù)部門加具意見并蓋章確認(rèn)辦理惡性腫瘤治療申請，需詳述病理檢查結(jié)果。如不能提供病理檢查結(jié)果，請?zhí)峁┠[瘤?？撇±懻搱蟾?，并須由3名（或以上）腫瘤?？聘敝魅吾t(yī)師或主任醫(yī)師簽名確診和同意。（傳真至公醫(yī)處存檔，傳真號：87670621）申請表一式二份當(dāng)前第27頁\共有45頁\編于星期二\23點3.1.3單位確認(rèn)單位一定要明確意見，并加蓋公章，留一份做申請登記。單位確認(rèn)當(dāng)前第28頁\共有45頁\編于星期二\23點醫(yī)院根據(jù)單位同意意見，認(rèn)真填報享受人員的病情摘要及診斷、確診的輔助檢查結(jié)果、診療方案及項目構(gòu)成，副主任醫(yī)師以上人員要確認(rèn)簽字信息錄入3.1.4信息錄入當(dāng)前第29頁\共有45頁\編于星期二\23點打印憑證3.1.5打印憑證加蓋指定業(yè)務(wù)專用章審批查詢打印廣州市公費醫(yī)療特殊病種及項目申請表一式一份，享受人員作為就醫(yī)憑證。原手工填寫的《特殊病種申請單》醫(yī)院存檔兩年備查。享受人員簽字當(dāng)前第30頁\共有45頁\編于星期二\23點就醫(yī)時，錄入人員基本信息回車后，系統(tǒng)自動顯示在本院已審批通過并在有效期內(nèi)的病種項目，對本次就醫(yī)病種進行選擇3.2就醫(yī)登記住院期間可以享受特殊病種門診治療待遇（家庭病種除外）享受特殊病種門診治療待遇時，相應(yīng)病種二級目錄超500元以上特殊檢查治療項目無需在特殊檢查治療申請界面辦理申請當(dāng)前第31頁\共有45頁\編于星期二\23點已辦理的特殊病種有效期內(nèi)在其他醫(yī)院再次申請時，系統(tǒng)會進行提示。如要進行改點，清屏后在變更處打鉤，重新進行變更申請操作變更后，原選點醫(yī)院不能再進行就醫(yī)3.3

變更醫(yī)院當(dāng)前第32頁\共有45頁\編于星期二\23點公醫(yī)記賬金額=共付段公醫(yī)記賬金額+自費費用補助金額+自付費用補助金額3.4

結(jié)算單記賬比例統(tǒng)一調(diào)整為按住院記賬比例支付診查費按普通門診標(biāo)準(zhǔn)記賬當(dāng)前第33頁\共有45頁\編于星期二\23點門診5就醫(yī)憑證1指定慢性病2特殊病種及項目3目錄應(yīng)急處理6住院4當(dāng)前第34頁\共有45頁\編于星期二\23點4.1及時辦理入院

住院2015年4月1日開始起用住院備案業(yè)務(wù)掛鉤醫(yī)院對于4月1日新入院的公醫(yī)享受人員應(yīng)入院當(dāng)天在信息系統(tǒng)辦理入院登記（系統(tǒng)將自動生成備案申請）公醫(yī)系統(tǒng)上線以來，因醫(yī)院未在享受人員入院當(dāng)天及時辦理入院登記，致使享受人員住院期間又在其他醫(yī)院辦理門診費用結(jié)算，直接影響到本次住院費用結(jié)算的情況時有發(fā)生。當(dāng)前第35頁\共有45頁\編于星期二\23點辦理住院登記時自動生成備案信息離休不需辦理4.2住院備案并告知享受人員在5個工作日內(nèi)回所在單位辦理完住院備案手續(xù)。當(dāng)前第36頁\共有45頁\編于星期二\23點默認(rèn)同意4月1日前已在院還未辦理出院結(jié)算的，由系統(tǒng)后臺處理直接默認(rèn)已辦理備案。4月1日后入院的，經(jīng)單位備案，可直接系統(tǒng)辦理結(jié)算。在院期間的特殊檢查治療不需要再系統(tǒng)申請如享受單位未對住院備案進行確認(rèn)的，辦理出院登記時系統(tǒng)會顯示需備案提示，與享受人員確認(rèn)確實不完成備案確認(rèn)的，系統(tǒng)按全自費結(jié)算本次住院所有醫(yī)院費用。未備案的，出院登記界面有相同提示4.2住院備案當(dāng)前第37頁\共有45頁\編于星期二\23點20150401開始，只有普通門（急）診、急診留觀超500元以上的特殊檢查治療項目、住院期間發(fā)生的單位分?jǐn)傢椖浚ò惭b心臟起搏器術(shù)、臟器移植（腎、骨髓移植）、心臟瓣膜置換術(shù)、冠狀動脈成形術(shù)、支架植入術(shù)、射頻消融術(shù)、介入栓塞化療術(shù)、各類造影術(shù)等）繼續(xù)按原申請單位確認(rèn)流程后在特殊檢查治療申請管理中按20150401以后業(yè)務(wù)方式系統(tǒng)辦理確認(rèn)4月1日前已出院結(jié)算但因特殊情況需在4月1日后回退重新進行結(jié)算的，按原流程在特殊檢查治療申請管理中以20150401以前業(yè)務(wù)方式系統(tǒng)操作；2015年4月1日后出院的，完成住院備案后，除以上住院發(fā)生的診療項目，其他超500元以上的特殊檢查治療項目無需再做系統(tǒng)申請確認(rèn)。4.3特殊檢查治療當(dāng)前第38頁\共有45頁\編于星期二\23點除心臟起博器安置術(shù)中材料心臟起博器（新的最高支付限額50000元）、支架植入術(shù)中行血管支架植入術(shù)的材料血管支架（新的最高支付限額30000元）和人工晶體（新的最高支付限額1800元）不再須通過單位分?jǐn)傢椖款悇e進行申請審批，其他手術(shù)材料項目還需與手術(shù)項目一并進行分?jǐn)偵暾?。重要提示：請相關(guān)市級公醫(yī)掛鉤醫(yī)院將原對應(yīng)在“L510000004，材料費（乙類）”是的血管支架和心臟起博器對應(yīng)關(guān)系作廢，并按新的材料編碼“5203001003，心臟起博器”“5203001002，血管支架”對應(yīng)匹配。4.4特殊材料當(dāng)前第39頁\共有45頁\編于星期二\23點門診5就醫(yī)憑證1指定慢性病2特殊病種及項目3目錄應(yīng)急處