化工生產(chǎn)典型事故案例

化工生產(chǎn)典型事故案例當(dāng)前第1頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)山西省安澤縣永鑫煤焦化有限責(zé)任公司4.26煤氣爆炸事故當(dāng)前第2頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)3事故概況?2014年4月18日，該公司由人力企管部牽頭組織生產(chǎn)調(diào)度部、機(jī)動(dòng)設(shè)備部、技術(shù)質(zhì)量部、倉儲(chǔ)部、安環(huán)部、焦化一廠等單位相關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)辦公，確定了焦化一廠煉焦車間停車檢修項(xiàng)目（一是清洗1#、2#焦?fàn)t的加減旋塞，二是檢查和更換兩臺(tái)煤氣預(yù)熱器后的煤氣管道閥門，三是清理1#、2#焦?fàn)t回爐煤氣主管內(nèi)的焦油等沉積物，檢修時(shí)間計(jì)劃為4小時(shí)）?焦化一廠煉焦車間主任李志俊4月22日編制了《回爐煤氣系統(tǒng)檢修作業(yè)文件》（檢修文件編號(hào)：JH1JX-2014-04），并由焦化一廠廠長李長明、生產(chǎn)部部長王雪峰、機(jī)動(dòng)部部長劉明權(quán)、安環(huán)部部長史國平進(jìn)行審批，由生產(chǎn)副總牛如平終審。當(dāng)前第3頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)4月26日，根據(jù)公司和焦化一廠早會(huì)工作安排。8時(shí)38分，經(jīng)請(qǐng)示焦化一廠廠長李長明，公司總調(diào)度王玉宏同意后，按照預(yù)定的檢修方案開始檢修作業(yè)。首先通知乙班班長郭計(jì)紅停止出爐、加熱組組長高海燕停止出爐，并將大放散水封放空、調(diào)火工關(guān)閉回爐煤氣總管閥門、并通入蒸汽對(duì)回爐煤氣管道進(jìn)行置換。煤氣主管末端放散冒出蒸汽后，在末端放散和2#焦?fàn)t預(yù)熱器上分別取樣進(jìn)行了爆發(fā)實(shí)驗(yàn)，試驗(yàn)合格后，9:30分左右煉焦車間主任李志俊報(bào)告李長明廠長煤氣管道置換合格。當(dāng)前第4頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)10:00左右維修車間在回爐煤氣總管后進(jìn)行了盲板封堵，接著李長明廠長安排煉焦車間主任李志俊分別在煤氣退液管、2#焦?fàn)t煤氣預(yù)熱器處、1#和2#焦?fàn)t回爐煤氣管道末端取樣，進(jìn)行爆發(fā)實(shí)驗(yàn)，李長明廠長同時(shí)參加了試驗(yàn)過程，10:30分左右，爆發(fā)實(shí)驗(yàn)合格后，李長明廠長發(fā)布了檢修命令。當(dāng)前第5頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)檢修過程：煉焦車間主任帶領(lǐng)乙班人員在地下室清洗加減旋塞；焦化一廠生產(chǎn)副廠長張先保在焦?fàn)t中部機(jī)側(cè)通廊組織拆卸了1#焦?fàn)t回爐煤氣短接（直徑400mm）后，帶領(lǐng)職工李棟等人用耙子清理管道中的焦油沉積物，清了一會(huì)后感覺身體發(fā)軟、頭痛，就在推焦道旁休息了一會(huì)，第二次又去清理，清理了一會(huì)感覺頭痛的更加厲害，又去推焦道旁休息。當(dāng)前第6頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)安全環(huán)保部安全員張敏拿便攜式可燃?xì)怏w檢測(cè)儀對(duì)檢修場(chǎng)所檢測(cè)，檢測(cè)儀頻繁報(bào)警，張敏馬上向調(diào)度請(qǐng)示，從甲醇車間調(diào)來一臺(tái)防爆軸流風(fēng)機(jī)，派爐門工李根年和杜海清去拉，同時(shí)向安環(huán)部部長史國平匯報(bào)了現(xiàn)場(chǎng)情況，史國平到現(xiàn)場(chǎng)后，安排加熱組的人員離開加熱值班室，到推焦道心值班；焦?fàn)t間臺(tái)二層值班電工在推焦道心幫助制作法蘭墊片，接近12:09分時(shí)，加熱組組長高海燕帶領(lǐng)3名加熱工到交換機(jī)室進(jìn)行空廢氣交換作業(yè)，當(dāng)換向進(jìn)行到一半時(shí)突然一股熱浪襲來，并伴有一聲巨響，爆炸發(fā)生了。當(dāng)前第7頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)氣體來源：

來源1:1#、2#回爐煤氣總管盲板制作及安裝不規(guī)范。一是回爐煤氣總管直徑500mm.法蘭密封面直徑為582mm，實(shí)際盲板直徑550mm。盲板中心與法蘭中心安裝時(shí)未對(duì)正，錯(cuò)位，最大間隙約10mm。二是法蘭螺栓不全或不牢，20條螺栓，6條沒上，3條不牢固。造成大量煤氣從拆卸的短接處泄漏到機(jī)側(cè)間臺(tái)通廊，并通過門、窗擴(kuò)散到交換機(jī)室，加熱控制室等空間。當(dāng)前第8頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)來源2：煤氣從安裝盲板法蘭處泄漏到機(jī)側(cè)間臺(tái)二層操作平臺(tái)，少部分煤氣從平臺(tái)伸縮縫處泄漏到機(jī)側(cè)間臺(tái)走廊。

煤氣長時(shí)間泄漏（10:30-12:09），并且拆開1#焦?fàn)t煤氣主管短接后，泄漏量劇增，導(dǎo)致機(jī)側(cè)間臺(tái)走廊，換向室、加熱室大量煤氣聚集，與空氣混合形成爆炸性氣體。當(dāng)前第9頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)

進(jìn)一步的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)：當(dāng)時(shí)2#交換機(jī)進(jìn)行空廢氣交換時(shí)，因2#機(jī)缺電，他們采用手動(dòng)操作，在搖動(dòng)手柄時(shí)，鐵質(zhì)銷子反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)可能產(chǎn)生火花，并且換向時(shí)間和爆炸時(shí)間充分吻合，所以，爆炸事故的根源很可能是換向時(shí)鐵質(zhì)銷子反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)摩擦產(chǎn)生的火花

綜上分析：造成本次煤氣爆炸事故的直接原因?yàn)榛貭t煤氣通過不密封的盲板泄漏到焦?fàn)t間臺(tái)機(jī)側(cè)走廊、交換機(jī)室、加熱值班室等空間，與空氣充分混合，達(dá)到爆炸極限，遇火源形成爆炸（盲板制作及安裝不規(guī)范是最直接、最根本的原因）當(dāng)前第10頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)間接原因分析：一是檢修現(xiàn)場(chǎng)指揮存在缺陷，主要表現(xiàn)在現(xiàn)場(chǎng)人員已出現(xiàn)煤氣中毒的跡象，并且安全員檢測(cè)到可燃?xì)怏w嚴(yán)重超標(biāo)的情況下，現(xiàn)場(chǎng)指揮未及時(shí)將人員撤離，排除事故隱患，這是造成本次事故人員傷害較多的一個(gè)因素。二是檢修現(xiàn)場(chǎng)組織管理混亂，主要表現(xiàn)在為搶時(shí)間、趕進(jìn)度，在有限空間聚集30多人進(jìn)行交叉作業(yè)，這是造成本次事故人員傷害較多的又一個(gè)因素。三是現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)能力差，檢修中在身體感到不適的情況下，未及時(shí)離開危險(xiǎn)場(chǎng)所，仍在冒險(xiǎn)作業(yè)。當(dāng)前第11頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)事故教訓(xùn)通過上述對(duì)此次事故的全面剖析，結(jié)合相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，我們應(yīng)從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1、檢修前的準(zhǔn)備一定要充分此次檢修對(duì)特殊作業(yè)（抽堵盲板作業(yè)）風(fēng)險(xiǎn)分析不夠全面，技術(shù)要求不夠詳細(xì)（盲板材質(zhì)、尺寸、厚度等），導(dǎo)致盲板尺寸偏小為550mm（法蘭密封面直徑為582mm）此次檢修作業(yè)不規(guī)范，特別是盲板抽堵作業(yè)不規(guī)范，盲板中心與法蘭中心沒對(duì)正，形成月牙形空洞，法蘭螺栓不全或不牢，導(dǎo)致煤氣沒有徹底隔絕。此次檢修作業(yè)工藝處理不到位，插完盲板后沒有再次進(jìn)行置換和分析當(dāng)前第12頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)2、發(fā)現(xiàn)緊急情況時(shí)應(yīng)及時(shí)撤離人員，排除隱患本次檢修中采取的安全措施不當(dāng)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)大量煤氣泄漏后沒有及時(shí)撤離人員，排查泄漏根源，而是用排風(fēng)扇進(jìn)行外排，同時(shí)繼續(xù)冒險(xiǎn)進(jìn)行作業(yè)。3、每一道檢修工序安全措施的落實(shí)必須經(jīng)專人確認(rèn)本次檢修中安全措施的落實(shí)缺少確認(rèn)或確認(rèn)不準(zhǔn)確，且缺少確認(rèn)人的簽字，如盲板封堵作業(yè)。當(dāng)前第13頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)4、檢修前對(duì)參加檢修作業(yè)的人員必須進(jìn)行有針對(duì)性的安全培訓(xùn)和教育。?本次檢修中對(duì)檢修人員安全培訓(xùn)教育記錄為部分內(nèi)容空白（缺少培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)組織人、接受培訓(xùn)人員簽字等）5、清理煤氣管道內(nèi)的焦油雜物時(shí)，所用的工具（鐵質(zhì)）不符合要求?建議：危險(xiǎn)場(chǎng)所（特別是爆炸危險(xiǎn)區(qū)域）盡量少設(shè)或不設(shè)值班室或操作室，盡可能的減少人員長時(shí)間停留在危險(xiǎn)場(chǎng)所。（隨著自動(dòng)化程度的提高，完全可以實(shí)現(xiàn)）當(dāng)前第14頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)15煤氣管道裝盲板處當(dāng)前第15頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)1、生產(chǎn)車間（分廠）應(yīng)預(yù)先繪制盲板位置圖，對(duì)盲板進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，并設(shè)專人統(tǒng)一指揮作業(yè)。2、應(yīng)根據(jù)管道內(nèi)介質(zhì)的性質(zhì)、溫度、壓力和管道法蘭密封面的口徑等選擇相應(yīng)材料、強(qiáng)度、口徑和符合設(shè)計(jì)、制造要求的盲板及墊片。高壓盲板使用前應(yīng)經(jīng)超聲波探傷，并符合JB/T450的要求。3、作業(yè)單位應(yīng)按圖進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)，并對(duì)每個(gè)盲板設(shè)標(biāo)牌進(jìn)行標(biāo)識(shí)，標(biāo)牌編號(hào)應(yīng)與盲板位置圖上的盲板編號(hào)一致。生產(chǎn)車間（分廠）應(yīng)逐一確認(rèn)并做好記錄。4、作業(yè)時(shí)，作業(yè)點(diǎn)壓力應(yīng)降為常壓，并設(shè)專人監(jiān)護(hù)。5、在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)按GB/T11651的要求選用防護(hù)用具。盲板抽堵作業(yè)安全十條要求當(dāng)前第16頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)6、在易燃易爆場(chǎng)所進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)穿防靜電工作服、工作鞋，并應(yīng)使用防爆燈具和防爆工具；距盲板抽堵作業(yè)地點(diǎn)30m內(nèi)不應(yīng)有動(dòng)火作業(yè)。7、在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)采取防止酸堿灼傷的措施。8、介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員應(yīng)采取防燙措施。9、不應(yīng)在同一管道上同時(shí)進(jìn)行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)。10、盲板抽堵作業(yè)結(jié)束，由作業(yè)單位和生產(chǎn)車間（分廠）專人共同確認(rèn)。盲板抽堵作業(yè)安全十條要求當(dāng)前第17頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)化工（危險(xiǎn)化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定

(國家安監(jiān)總局令第64號(hào)）?一、必須依法設(shè)立、證照齊全有效。?二、必須建立健全并嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班值班制度。?三、必須確保從業(yè)人員符合錄用條件并培訓(xùn)合格，依法持證上崗。?四、必須嚴(yán)格管控重大危險(xiǎn)源，嚴(yán)格變更管理，遇險(xiǎn)科學(xué)施救。?五、必須按照《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則》要求排查治理隱患。?六、嚴(yán)禁設(shè)備設(shè)施帶病運(yùn)行和未經(jīng)審批停用報(bào)警聯(lián)鎖系統(tǒng)。?七、嚴(yán)禁可燃和有毒氣體泄漏等報(bào)警系統(tǒng)處于非正常狀態(tài)。?八、嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時(shí)用電、動(dòng)土、檢維修、盲板抽堵等作業(yè)。?九、嚴(yán)禁違章指揮和強(qiáng)令他人冒險(xiǎn)作業(yè)。?十、嚴(yán)禁違章作業(yè)、脫崗和在崗做與工作無關(guān)的事。?當(dāng)前第18頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)相關(guān)條款八、嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時(shí)用電、動(dòng)土、檢維修、盲板抽堵等作業(yè).化工企業(yè)動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時(shí)用電、動(dòng)土、檢維修、盲板抽堵等作業(yè)均具有很大的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格八大作業(yè)的安全管理，就是要審查作業(yè)過程中風(fēng)險(xiǎn)是否分析全面，確認(rèn)作業(yè)條件是否具備、安全措施是否足夠并落實(shí)，相關(guān)人員是否按要求現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)、簽字。同時(shí)，必須加強(qiáng)作業(yè)過程監(jiān)督，作業(yè)過程中必須有監(jiān)護(hù)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。作業(yè)過程中因?qū)徟贫炔煌晟?、?zhí)行不到位導(dǎo)致的人身傷亡的事故時(shí)有發(fā)生。例如，2010年6月29日，遼寧省遼陽市中石油遼陽石化分公司煉油廠原油輸轉(zhuǎn)站1個(gè)3萬立方米的原油罐在清罐作業(yè)過程中，發(fā)生可燃?xì)怏w爆燃事故，致使罐內(nèi)作業(yè)人員3人死亡、7人受傷。事故的主要原因之一就是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人在沒有監(jiān)護(hù)人員在場(chǎng)的情況下，帶領(lǐng)作業(yè)人員進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，同時(shí)，在“有限空間作業(yè)票”和“進(jìn)入有限空間作業(yè)安全監(jiān)督卡”上的安全措施未落實(shí)，用閥門代替盲板，就簽字確認(rèn)，使工人在存在較大事故隱患的環(huán)境里作業(yè)，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。當(dāng)前第19頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)九、嚴(yán)禁違章指揮和強(qiáng)令他人冒險(xiǎn)作業(yè)

違章指揮，往往會(huì)造成額外的風(fēng)險(xiǎn)，給作業(yè)者帶來傷害，違章指揮和強(qiáng)令他人冒險(xiǎn)作業(yè)是不顧他人安全的惡劣行為，經(jīng)常成為事故的誘因。例如，2010年7月28日，江蘇省南京市揚(yáng)州鴻運(yùn)建設(shè)配套工程有限公司在江蘇省南京市棲霞區(qū)邁皋橋街道萬壽村15號(hào)的原南京塑料四廠舊址，平整拆遷土地過程中，挖掘機(jī)挖穿了地下丙烯管道，丙烯泄漏后遇到明火發(fā)生爆燃事故，造成22人死亡、120人住院治療，事故還造成周邊近兩平方公里范圍內(nèi)的3000多戶居民住房及部分商店玻璃、門窗不同程度受損。事故的主要原因之一就是因?yàn)楝F(xiàn)場(chǎng)施工安全管理缺失，施工隊(duì)伍盲目施工，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人在明知拆除地塊內(nèi)有地下丙烯管道的情況下，不顧危險(xiǎn)，違章指揮，野蠻操作，造成管道被挖穿，從而釀成重大事故。相關(guān)條款當(dāng)前第20頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)陽城縣瑞興化工有限公司“5?16”泄漏中毒較大事故當(dāng)前第21頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)2015年5月16日6:27，山西省晉城市陽城縣瑞興化工有限公司發(fā)生硫化氫泄漏中毒生產(chǎn)安全事故，事故發(fā)生地點(diǎn)位于該公司二車間南爐組的3#冷卻池，張家會(huì)、田艮會(huì)違章進(jìn)入冷卻池中檢修泄漏的冷凝管時(shí)中毒死亡，盲目施救中又造成其他6人死亡，6人受傷，事故直接經(jīng)濟(jì)損失538萬元。當(dāng)前第22頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)事故經(jīng)過?2015年5月12日、13日，二車間南爐組的班組長郭老旦在計(jì)量槽收產(chǎn)品時(shí)發(fā)現(xiàn)5#計(jì)量槽水封液位超出正常液位2-3cm，估計(jì)冷凝管漏進(jìn)水。?5月14日6:00，5#計(jì)量槽中水封液位超出正常液位3-4cm，隨后，郭老旦向張家會(huì)進(jìn)行了匯報(bào)，張家會(huì)安排郭老旦先把3#冷卻池（從北往南第三格）的9#冷凝管的中心冷卻管（從北往南數(shù)第九根冷凝管）斷開觀察情況；判斷不是中心冷卻管漏。當(dāng)前第23頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)

5月15日7:00，張家會(huì)到現(xiàn)場(chǎng)安排田艮會(huì)（二車間南爐組保管）用泵抽3#冷卻池中的水，9:40，郭老旦對(duì)部分浸沒在水中的冷凝管進(jìn)行手摸檢查，從水池中間往西側(cè)，對(duì)9#冷凝管檢查到1m左右時(shí)，發(fā)現(xiàn)在管道底部有一處小拇指大小的孔洞后，找了一木棍塞住了這個(gè)孔，但沒有繼續(xù)往前檢查，郭老旦用水不漏（一種高效水泥）堵了該孔洞，隨后用鐵絲把鐵板、塑料皮綁在發(fā)現(xiàn)的孔洞上；堵漏后又放水把冷凝管全部淹?。?月15日14:30，田艮會(huì)給郭老旦打電話說9#冷凝管泄漏比原來更大；郭老旦讓田艮會(huì)給張家會(huì)打電話匯報(bào)情況或者等明天他上班后再作處理。當(dāng)前第24頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)5月16日3：00許，各孔反應(yīng)爐停止了加硫磺，田艮會(huì)安排當(dāng)班大火工王文會(huì)啟動(dòng)潛水泵把3#冷卻池中的水往外排，準(zhǔn)備維修冷凝管；2015年5月16日5:58開始，二車間南爐組接班的崔天龍、崔容斌從南至北，依次給各孔反應(yīng)爐加蘭炭；其中發(fā)生泄漏的9#冷凝管對(duì)應(yīng)的第9孔爐（從北往南數(shù)）在6:03加了蘭炭；5月16日6:14，張家會(huì)從反應(yīng)爐爐頂下來后上到3#冷卻池上，開始查看泄漏冷凝管的情況；當(dāng)時(shí)池內(nèi)三根冷凝管完全露出水面；6:15，田艮會(huì)上到3#冷卻池上，手拿塑料袋和其它堵漏材料準(zhǔn)備處理泄漏的冷凝管；當(dāng)前第25頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)6:21-6:27，在張家會(huì)的指揮下，田艮會(huì)開始維修泄漏的冷凝管，在此檢修過程中，田艮會(huì)在池內(nèi)發(fā)生中毒昏倒，張家會(huì)呼救并對(duì)田艮會(huì)施救，隨即也昏倒在池內(nèi)；6:27，二車間中爐組準(zhǔn)備收產(chǎn)品的吳毓昭（二車間中爐組保管）聽到張家會(huì)的呼救聲后，邊喊邊跑，上到二車間南爐組爐頂叫崔容斌和崔天龍停止加炭，趕快下去救人；6:29，馬寬榮（二車間中爐組大火工）、張正社（二車間北爐組保管）、崔容斌、崔天龍、楊育紅（二車間中爐組填料工）、張龍虎（二車間南爐組大火工）、王興社（二車間南爐組大火工）等人先后跑到冷卻池上，均未佩戴防毒面具；崔容斌上到池南邊去拉張家會(huì)，先到的張正社在池下往上推，后張正社昏倒在池內(nèi)，崔容斌沒拉住張家會(huì)，而自己跌入相鄰南側(cè)4#冷卻池中；當(dāng)前第26頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)崔天龍拿塑料袋和編織袋塞住了冷卻池西側(cè)邊上2#、5#、6#冷凝器尾氣排空口（尾氣排空口僅在清理管道堵塞時(shí)打開，正常生產(chǎn)必須密閉）；

掉在南面4#池里的崔容斌被崔天龍和楊育紅救出；張龍虎、王興社在池內(nèi)中毒昏倒；?6:29—6:33，先后又有李龍虎（二車間中爐組大火工）、酒學(xué)峰（二車間中爐組大火工）、路滿倉（二車間北爐組大火工）、馬寬榮等人到場(chǎng)救援，均未佩戴防毒面具，酒學(xué)峰下到池中拉了一下王興社，但沒拉起，跳到池外后昏迷；李龍虎在池內(nèi)昏倒；

崔天龍又上到池上用鐵鉤拉人時(shí)昏倒，被人抬到下面工房休息；當(dāng)前第27頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)?6:35-6:48，崔天會(huì)（一車間保管）、馬向東（一車間大火工）、邢志兵（一車間大火工）、劉培軍（一車間大火工）、吉春富（一車間大火工）、王公平等先后趕到現(xiàn)場(chǎng)救援，沒有佩戴防毒面具，部分人戴口罩；?救援中崔天會(huì)從池上掉到池外地上受傷、馬向東在池邊昏倒后被人救出；王公平、馬寬榮在池內(nèi)昏倒；王公平、馬寬榮、張正社先后被人救出。?7:02-7:50，二車間元豐社、等十幾名員工參加救援，包括石臼村的支部書記崔天虎和支委崔革命等人，部分人員戴口罩或毛巾，先后救出了張家會(huì)、張龍虎、王興社、李龍虎等4人，最后救出了田艮會(huì)。當(dāng)前第28頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)當(dāng)前第30頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)事故直接原因通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱廠內(nèi)視頻監(jiān)控記錄、人員詢問和技術(shù)分析調(diào)查確認(rèn)，公司副經(jīng)理張家會(huì)未按規(guī)定辦理受限空間安全作業(yè)證，違章指揮并親自帶領(lǐng)田艮會(huì)冒險(xiǎn)進(jìn)入泄漏有硫化氫的3#冷卻池違章檢修作業(yè)，吸入硫化氫氣體中毒。救援人員未佩戴應(yīng)急個(gè)人防護(hù)器材，盲目進(jìn)入3#冷卻池內(nèi)施救，造成傷亡人員擴(kuò)大，是該起事故的直接原因。當(dāng)前第32頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)

1.違章指揮、違章作業(yè)、冒險(xiǎn)施救（1）企業(yè)副經(jīng)理張家會(huì)違反《受限空間作業(yè)安全管理制度》，未辦理《受限空間安全作業(yè)證》，違章指揮田艮會(huì)進(jìn)入受限空間（3#冷卻池內(nèi)）進(jìn)行檢修作業(yè)。堵漏檢修前，張家會(huì)沒有安排員工不加蘭炭，而加蘭炭后的30分鐘內(nèi)反應(yīng)爐內(nèi)產(chǎn)生的硫化氫較多。由于未認(rèn)識(shí)到受限空間作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)，檢修作業(yè)前30min內(nèi)，張家會(huì)未安排人員對(duì)冷卻池內(nèi)進(jìn)行氣體采樣分析，更沒有對(duì)冷卻池內(nèi)氣相空間部分進(jìn)行有毒物質(zhì)濃度檢測(cè)，在沒有確認(rèn)池內(nèi)有毒氣體濃度是否超標(biāo)的情況下，張家會(huì)違章指揮田艮會(huì)進(jìn)入池內(nèi)作業(yè)。當(dāng)前第33頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)在反應(yīng)爐已經(jīng)加炭，冷凝管內(nèi)存在有毒氣體，沒有對(duì)冷卻池內(nèi)冷凝管與脫硫器、冷凝器連通的管道采取有效的隔離措施，導(dǎo)致在作業(yè)過程中反應(yīng)爐中產(chǎn)生的氣體及尾氣管道中的氣體仍然可以進(jìn)入到正在檢修的冷凝管中，以至于有毒氣體漏入池內(nèi)。進(jìn)入受限空間作業(yè)前，也未采取有效的通風(fēng)措施，保持池內(nèi)空氣良好流通。作業(yè)中也未安排人員定時(shí)監(jiān)測(cè)池中的硫化氫濃度。當(dāng)前第34頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)（2）檢修作業(yè)的田艮會(huì)和張家會(huì)及后續(xù)施救人員未按照規(guī)定佩戴空氣呼吸器或隔離式防護(hù)面具，也未拴帶救生繩。?檢修時(shí)也未按照規(guī)定在冷卻池外備有空氣呼吸器、消防器材和清水等相應(yīng)的應(yīng)急用品。?救援人員在施救時(shí)，部分人員錯(cuò)誤地采用毛巾或口罩防毒，所有人員均沒有佩戴空氣呼吸器或隔離式防毒面具等應(yīng)急器材，又導(dǎo)致施救人員中6人急性中毒死亡、6人中毒受傷。當(dāng)前第35頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)低濃度硫化氫具有明顯的臭雞蛋味，但濃度超過100ppm的硫化氫氣體卻可以讓人失去味閾，而聞不到特殊氣味，人員在池內(nèi)地面站立作業(yè)時(shí)，呼吸帶（口鼻部分上下30cm）一直位于毒性氣體集聚區(qū)中，可導(dǎo)致人員發(fā)生中毒。當(dāng)前第36頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)冷卻池中集聚的硫化氫可來源于兩個(gè)方面：?（1）主要是3#冷卻池內(nèi)發(fā)生泄漏的冷凝管，冷凝管中微正壓的混合氣體可直接泄漏并沉積到池內(nèi)（硫化氫密度為1.54kg/m3、二氧化碳密度1.97kg/m3、二氧化硫密度2.55kg/m3、一氧化碳?xì)怏w密度1.25kg/m3）；?由于池內(nèi)是一個(gè)半密閉空間，從漏孔中漏出的氣體中，硫化氫、二氧化碳、二氧化硫會(huì)向下部水面和水平方向擴(kuò)散，隨著泄漏氣體越來越多，則密度較小的氣體逐步被排出池外，密度最大的二氧化硫向下擴(kuò)散到水面時(shí)，易溶到水中形成亞硫酸，二氧化碳只具有窒息性，而硫化氫則會(huì)在池內(nèi)水面上的空間形成有毒氣體集聚。當(dāng)前第37頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)（2）其次是冷卻池西側(cè)冷凝器的尾氣排空口，排空口距離池頂高度約1.66m，4#和5#冷凝器與實(shí)施檢修的冷卻池內(nèi)壁水平距離只有0.5m，排出的混合氣體（成份與冷凝管內(nèi)一致）中的部分重氣體可擴(kuò)散到側(cè)下方的冷卻池內(nèi)，增大池內(nèi)的硫化氫濃度；當(dāng)前第38頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)導(dǎo)致事故的間接原因?1.安全培訓(xùn)教育不到位?企業(yè)未結(jié)合實(shí)際針對(duì)性地開展全員安全知識(shí)和設(shè)備檢修作業(yè)安全規(guī)范、受限空間作業(yè)安全規(guī)范等安全生產(chǎn)規(guī)章制度培訓(xùn)，員工安全意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)制度不能嚴(yán)格落實(shí)。?該公司未按照《危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)單位檢修作業(yè)安全規(guī)范》（AQ3026-2008）和公司的有關(guān)規(guī)定，對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行有關(guān)檢修作業(yè)的安全規(guī)章制度、檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和檢修過程中存在的危險(xiǎn)因素和可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)對(duì)策、檢修作業(yè)過程中所使用的個(gè)體防護(hù)器具的使用方法及使用注意事項(xiàng)的培訓(xùn)。當(dāng)前第39頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)2.應(yīng)急管理不到位?企業(yè)應(yīng)急預(yù)案不完善，雖然編制了公司的綜合預(yù)案、火災(zāi)爆炸專項(xiàng)預(yù)案，但是缺少裝置設(shè)備有毒物質(zhì)大量泄漏中毒的現(xiàn)場(chǎng)處置方案；?在日常的廠內(nèi)應(yīng)急預(yù)案演練中，更多以火災(zāi)事故實(shí)施演練，以使用消防器材為主要演練形式，忽視了對(duì)泄漏中毒事故應(yīng)急救援的演練，同時(shí)演練后的分析評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)也沒有認(rèn)真剖析預(yù)案中存在的不足之處并進(jìn)行改進(jìn)完善，使員工缺乏應(yīng)急救援知識(shí)和自救互救的安全技能。當(dāng)前第40頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)防范措施（一）切實(shí)加強(qiáng)受限空間作業(yè)安全管理,化工和危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)要高度重視受限空間作業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)受限空間作業(yè)安全管理。要嚴(yán)格按照《化工（危險(xiǎn)化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第64號(hào)）和《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871）等相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的要求，建立健全受限空間作業(yè)管理規(guī)章制度。當(dāng)前第41頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)（二）加強(qiáng)應(yīng)急救援預(yù)案的演練，全面識(shí)別可能存在的各類風(fēng)險(xiǎn)，有針對(duì)性地制定現(xiàn)場(chǎng)處置預(yù)案，通過日常培訓(xùn)和演練，使各車間、工段、班組的每一位崗位操作人員都能熟練掌握應(yīng)急情況下處置的程序、方法。（三）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步對(duì)工藝過程及檢維修過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，細(xì)化完善崗位操作規(guī)程、檢修作業(yè)規(guī)程，完善設(shè)備管道維護(hù)保養(yǎng)和檢查管理制度，并嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行。并加強(qiáng)人員的培訓(xùn)教育。（四）加強(qiáng)設(shè)施設(shè)備的日常檢查、維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)施設(shè)備完好在效。當(dāng)前第42頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)（五）在出現(xiàn)人員遇險(xiǎn)時(shí)，要做到科學(xué)施救，嚴(yán)禁未正確佩戴防護(hù)用品盲目施救，以免造成更大的人員傷亡。當(dāng)前第43頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)必須嚴(yán)格管控重大危險(xiǎn)源，嚴(yán)格變更管理，遇險(xiǎn)科學(xué)施救（64號(hào)令第四條）?嚴(yán)格管控危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源是有效預(yù)防、遏制重特大事故的重要途徑和基礎(chǔ)性、長效性措施。?《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第40號(hào)）明確提出了對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源要完善監(jiān)測(cè)監(jiān)控手段和落實(shí)安全監(jiān)督管理責(zé)任等要求。由于構(gòu)成危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)化學(xué)品數(shù)量較大，一旦發(fā)生事故，造成的后果和影響十分巨大。?例如，2008年8月26日，廣西河池市廣維化工股份有限公司爆炸事故，造成21人死亡、59人受傷，廠區(qū)附近3公里范圍共11500多名群眾疏散，直接經(jīng)濟(jì)損失7586萬元。事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該起事故與罐區(qū)重大危險(xiǎn)源監(jiān)控措施不到位有直接關(guān)系，事故儲(chǔ)罐沒有安裝液位、溫度、壓力測(cè)量監(jiān)控儀表和可燃?xì)怏w泄漏報(bào)警儀表。當(dāng)前第44頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)在作業(yè)遇險(xiǎn)時(shí)，不能保證自身安全的情況下盲目施救，往往會(huì)使事故擴(kuò)大，造成施救者受到傷害甚至死亡。例如，2012年5月26日，江蘇省鹽城市大豐躍龍化學(xué)有限公司中毒事故，導(dǎo)致2人死亡。事故原因是尾氣吸收崗位因有毒氣體外逸并在密閉空間積聚，導(dǎo)致當(dāng)班操作人員中毒，當(dāng)班職工在組織救援的過程中因防范措施不當(dāng)，盲目施救，致使3名救援人員在施救過程中相繼中毒。當(dāng)前第45頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)陽煤集團(tuán)太原化工新材料有限公司“8?18”粗苯儲(chǔ)罐爆燃事故當(dāng)前第46頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)2016年8月18日15時(shí)13分許（本報(bào)告時(shí)間已與標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間進(jìn)行過校準(zhǔn)），陽煤集團(tuán)太原化工新材料有限公司苯加工分廠罐區(qū)裝置1810罐組的5000m3粗苯儲(chǔ)罐(V181011)發(fā)生爆燃生產(chǎn)安全事故，事故造成該儲(chǔ)罐損毀，相鄰儲(chǔ)罐部分設(shè)施損壞，部分防火隔堤和管道、電纜損毀，爆炸沖擊波造成四周部分建筑物玻璃破損，未造成人員傷亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失175.3317萬元。當(dāng)前第47頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)事故發(fā)生過程：?2016年5月底，發(fā)現(xiàn)泵房內(nèi)氮?dú)夥峙渑_(tái)氮?dú)忾y門以及進(jìn)入罐區(qū)的氮?dú)饪偣芫€閥門存在泄漏現(xiàn)象。?2016年8月15日，下達(dá)維保任務(wù)單，要求改裝氮?dú)夥峙渑_(tái)和更換氮?dú)饪偣荛y門。?當(dāng)天辦理二級(jí)動(dòng)火證把氮?dú)夥峙溟y組從泵房內(nèi)氮?dú)夤艿郎锨懈钕聛?，切割后的氮?dú)夤艿拦芸谖捶舛?，與大氣聯(lián)通，該氮?dú)夤芫€和事故儲(chǔ)罐通過氮?dú)忾y組（旁路閥開啟）聯(lián)通。當(dāng)前第48頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)18日，準(zhǔn)備在泵房北側(cè)氮?dú)夤芫€（與15日動(dòng)火切割的為同一條氮?dú)夤芫€，距離v181011儲(chǔ)罐246m）上進(jìn)行電氣焊。上午10點(diǎn)，辦二級(jí)動(dòng)火票證過程中，作業(yè)規(guī)程要求的動(dòng)火管道進(jìn)行盲板隔斷（工藝員認(rèn)定無需盲板）、可燃?xì)怏w進(jìn)行分析等所有安全措施均未落實(shí)，也未到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，簽批了票證。

由于上午公司有外來人員參觀，未進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。當(dāng)前第49頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)14：30，檢修作業(yè)人員將氮?dú)夥峙渑_(tái)搬到1810罐組泵房北側(cè)，開始安裝分配臺(tái)，并用電焊在氮?dú)夤芫€豎管側(cè)焊接了一根支撐柱。但是動(dòng)火前還是沒有進(jìn)行動(dòng)火分析。苯泵房內(nèi)的可燃有毒氣體檢測(cè)報(bào)警儀未投入運(yùn)行。15:11-12，在動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)的焊工切破氮?dú)夤芫€，點(diǎn)燃了氮?dú)夤艿纼?nèi)的粗苯可燃?xì)怏w。15：13，儲(chǔ)罐爆燃當(dāng)前第50頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)當(dāng)前第51頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)事故部分視頻當(dāng)前第52頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)事故直接原因：?通過技術(shù)分析確認(rèn)：苯加工分廠V181011事故儲(chǔ)罐進(jìn)料后，違反操作規(guī)程液位過低，浮盤長期落底，儲(chǔ)罐內(nèi)形成爆炸性混合氣體并竄入與儲(chǔ)罐相通的氮?dú)夤芫€。在未采取盲板隔斷、可燃?xì)怏w分析和現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)等安全措施的情況下，違章動(dòng)火切割氮?dú)夤芫€是引發(fā)粗苯儲(chǔ)罐爆燃的直接原因。當(dāng)前第53頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)粗苯卸車后，浮盤支撐腿高度為1.8m，液面高度0.88m，導(dǎo)致浮盤和油面之間形成0.92m高的氣相空間，粗苯液體在25℃下蒸發(fā)起來的可燃?xì)怏w充滿該氣相空間后，可進(jìn)一步通過浮盤上的通氣孔（在浮盤落底狀態(tài)下，浮盤上的通氣孔處于開啟狀態(tài)）擴(kuò)散進(jìn)入到浮盤上的氣相空間，事故前，在這種狀態(tài)下的儲(chǔ)存時(shí)間已達(dá)79天。完全可使儲(chǔ)罐內(nèi)液面上部約5400m3的氣相空間內(nèi)充滿了可燃?xì)怏w。當(dāng)前第54頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)

8月9日至15日期間與事故粗苯儲(chǔ)罐相連的氮?dú)夤艿纼?nèi)充滿氮?dú)狻?氮?dú)夤芫€上位于儲(chǔ)罐罐頂?shù)慕刂归y開啟、止回閥正常、調(diào)節(jié)閥組旁通閥開啟，已構(gòu)成一個(gè)完整的可燃?xì)怏w擴(kuò)散通路。?8月15日，切割走氮?dú)夥峙渑_(tái)后未封堵氮?dú)夤艿拦芸?，引起管道?nèi)氮?dú)馔庑?，?dāng)?shù)獨(dú)夤艿纼?nèi)壓力接近大氣壓時(shí)，粗苯儲(chǔ)罐內(nèi)處于微正壓狀態(tài)的可燃?xì)怏w順氮?dú)庵Ч芎椭鞴?，通過開啟的罐頂?shù)獨(dú)饨刂归y、調(diào)節(jié)閥組旁通閥向泵房方向擴(kuò)散，雖然氮?dú)庵Ч艿郎显O(shè)有止回閥，但是在氣流緩慢流動(dòng)的情況下，氣體在止回閥內(nèi)可反向流動(dòng)，導(dǎo)致儲(chǔ)罐內(nèi)的可燃?xì)怏w可沿氮?dú)夤艿乐鸩綌U(kuò)散到位于泵房內(nèi)的敞開管口處。當(dāng)前第55頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)導(dǎo)致事故的間接原因：?1、建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)管理不嚴(yán)格。?工程建設(shè)結(jié)束后，公司未嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)和建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”的相關(guān)規(guī)定。在氮?dú)庀到y(tǒng)和油氣回收設(shè)施未正常投用，儲(chǔ)罐壓力遠(yuǎn)傳監(jiān)控設(shè)施未安裝，罐組和泵房區(qū)域可燃有毒氣體檢測(cè)報(bào)警設(shè)施未投用，未用氮?dú)鈱?duì)粗苯儲(chǔ)罐進(jìn)行吹掃置換，未明確儲(chǔ)罐是否具備安全條件的情況下盲目進(jìn)料。當(dāng)前第56頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)七、嚴(yán)禁可燃和有毒氣體泄漏等報(bào)警系統(tǒng)處于非正常狀態(tài)（64號(hào)令）?可燃?xì)怏w和有毒氣體泄漏等報(bào)警系統(tǒng)是可燃有毒氣體泄漏的重要預(yù)警手段?？扇己陀卸練怏w含量超出安全規(guī)定要求但不能被檢測(cè)出時(shí)，極易發(fā)生事故。例如，2010年11月20日，榆社化工股份有限公司樹脂二廠2#聚合廠房內(nèi)發(fā)生了空間爆炸，造成4人死亡、2人重傷、3人輕傷，經(jīng)濟(jì)損失2500萬元。雖然事故直接原因是位于2#聚合廠房四層南側(cè)待出料的9號(hào)釜頂部氯乙烯單體進(jìn)料管與總排空管控制閥下連接的上彎頭焊縫開裂導(dǎo)致氯乙烯泄漏，泄漏的氯乙烯漏進(jìn)9號(hào)釜一層?xùn)|側(cè)出料泵旁的混凝土柱上的聚合釜出料泵啟動(dòng)開關(guān)，產(chǎn)生電氣火花，引起廠房內(nèi)的氯乙烯氣體空間爆炸，但是本應(yīng)起到報(bào)警作用的泄漏氣體檢測(cè)儀卻沒有發(fā)出報(bào)警，未起到預(yù)防事故發(fā)生的作用，最終導(dǎo)致了事故的發(fā)生。當(dāng)前第57頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)油氣罐區(qū)防火防爆十條規(guī)定（安監(jiān)總局84號(hào)令）一、嚴(yán)禁油氣儲(chǔ)罐超溫、超壓、超液位操作和隨意變更儲(chǔ)存介質(zhì)。二、嚴(yán)禁在油氣罐區(qū)手動(dòng)切水、切罐、裝卸車時(shí)作業(yè)人員離開現(xiàn)場(chǎng)。三、嚴(yán)禁關(guān)閉在用油氣儲(chǔ)罐安全閥切斷閥和在泄壓排放系統(tǒng)加盲板。四、嚴(yán)禁停用油氣罐區(qū)溫度、壓力、液位、可燃及有毒氣體報(bào)警和聯(lián)鎖系統(tǒng)。五、嚴(yán)禁未進(jìn)行氣體檢測(cè)和辦理作業(yè)許可證，在油氣罐區(qū)動(dòng)火或進(jìn)入受限空間作業(yè)。六、嚴(yán)禁內(nèi)浮頂儲(chǔ)罐運(yùn)行中浮盤落底。七、嚴(yán)禁向油氣儲(chǔ)罐或與儲(chǔ)罐連接管道中直接添加性質(zhì)不明或能發(fā)生劇烈反應(yīng)的物質(zhì)。八、嚴(yán)禁在油氣罐區(qū)使用非防爆照明、電氣設(shè)施、工器具和電子器材。九、嚴(yán)禁培訓(xùn)不合格人員和無相關(guān)資質(zhì)承包商進(jìn)入油氣罐區(qū)作業(yè)，未經(jīng)許可機(jī)動(dòng)車輛及外來人員不得進(jìn)入罐區(qū)。十、嚴(yán)禁油氣罐區(qū)設(shè)備設(shè)施不完好或帶病運(yùn)行。當(dāng)前第58頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)五、嚴(yán)禁未進(jìn)行氣體檢測(cè)和辦理作業(yè)許可證，在油氣罐區(qū)動(dòng)火或進(jìn)入受限空間作業(yè)。?本條主要規(guī)定了油氣罐區(qū)動(dòng)火和受限空間作業(yè)管理要求。動(dòng)火作業(yè)前要分析檢測(cè)油氣罐區(qū)動(dòng)火點(diǎn)周圍可燃?xì)怏w含量，進(jìn)入受限空間作業(yè)前要對(duì)儲(chǔ)罐內(nèi)可燃、有毒氣體和氧含量進(jìn)行分析。動(dòng)火和進(jìn)入受限空間作業(yè)一直是事故多發(fā)環(huán)節(jié)，油氣罐區(qū)儲(chǔ)存物料多，一旦發(fā)生事故，往往后果嚴(yán)重，必須嚴(yán)格審批管理，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和作業(yè)過程可能存在的危險(xiǎn)、有害因素進(jìn)行辨識(shí)，制定相應(yīng)的安全措施并落實(shí)，相關(guān)人員按照權(quán)限進(jìn)行簽字確認(rèn)，作業(yè)過程中要有監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，具體管理程序應(yīng)符合《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)程》（GB30871）的要求。?典型事故案例：2010年6月2日，中石油大連石化三苯罐區(qū)發(fā)生爆炸著火事故，造成4人死亡，事故直接原因是非法分包的承包商作業(yè)人員在三苯罐區(qū)一儲(chǔ)罐罐頂違章進(jìn)行氣割動(dòng)火作業(yè)，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆氣體，回火至罐內(nèi)引起儲(chǔ)罐爆炸。2004年10月27日，中石油大慶石化發(fā)生酸性水罐爆炸事故，造成7人死亡，事故主要原因是罐內(nèi)的爆炸性混合氣體從焊縫開裂處泄漏，遇到氣割管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣引起爆炸。當(dāng)前第59頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)六、嚴(yán)禁內(nèi)浮頂儲(chǔ)罐運(yùn)行中浮盤落底。?本條主要規(guī)定了對(duì)內(nèi)浮頂儲(chǔ)罐液位的要求。浮盤落底是指因儲(chǔ)罐液位過低，浮盤落在了支撐腿上。正常運(yùn)行時(shí)浮盤落底后會(huì)在浮盤和油面之間形成氣相空間，在物料流速過快時(shí)物料管線管口靜電易聚集，極易引發(fā)著火爆炸事故。?典型事故案例：2011年8月29日，中石油大連石化柴油罐發(fā)生爆炸著火事故，事故主要原因是事故儲(chǔ)罐送油造成液位過低，浮盤與柴油液面之間形成氣相空間，造成空氣進(jìn)入；同時(shí)，上游裝置操作波動(dòng)，進(jìn)入事故儲(chǔ)罐的柴油中輕組分含量增加，在浮盤下方形成爆炸性混合氣體；加之進(jìn)油流速過快，產(chǎn)生大量靜電無法及時(shí)導(dǎo)出產(chǎn)生放電，引發(fā)爆炸著火。當(dāng)前第60頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)十、嚴(yán)禁油氣罐區(qū)設(shè)備設(shè)施不完好或帶病運(yùn)行。?本條主要規(guī)定了油氣罐區(qū)設(shè)備設(shè)施的管理要求。油氣罐區(qū)儲(chǔ)罐、管道管件、安全附件、防雷防靜電、消防應(yīng)急及其他設(shè)備設(shè)施都要定期維護(hù)保養(yǎng)，并保證完好運(yùn)行。?典型事故案例：2010年1月7日，中石油蘭州石化碳四球罐發(fā)生爆炸著火事故，造成6人死亡、6人受傷，事故主要原因是裂解碳四球罐出口管線彎頭失效破裂，發(fā)生物料泄漏，泄漏的裂解碳四達(dá)到爆炸極限，遇點(diǎn)火源發(fā)生空間爆炸，進(jìn)而引起周邊儲(chǔ)罐泄漏、著火和爆炸。當(dāng)前第61頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)導(dǎo)致事故的間接原因：

2、罐區(qū)生產(chǎn)安全管理不落實(shí)。?一是執(zhí)行工藝控制指標(biāo)不嚴(yán)格。罐區(qū)裝置單位違反崗位操作規(guī)程中液位最低不得低于2m下限的工藝指標(biāo)，致使v181011儲(chǔ)罐的浮盤長達(dá)79天處于落底狀態(tài)。同時(shí)也違反《油氣罐區(qū)防火防爆十條規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第84號(hào)）嚴(yán)禁內(nèi)浮頂儲(chǔ)罐運(yùn)行中浮盤落底的規(guī)定。當(dāng)前第62頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)二是特殊作業(yè)管理混亂。苯加工分廠動(dòng)火作業(yè)存在嚴(yán)重的違章指揮和違章作業(yè)行為，違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)程》（GB30871），未核實(shí)動(dòng)火分級(jí)的準(zhǔn)確性，未全面開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未采用盲板徹底隔斷管線，進(jìn)行可燃?xì)怏w分析等安全措施，未經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)違規(guī)簽字和審批。當(dāng)前第63頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)三是設(shè)備、工藝和組織機(jī)構(gòu)變更隨意。違反國家安全監(jiān)管總局《關(guān)于加強(qiáng)化工過程安全管理的指導(dǎo)意見》（安監(jiān)總管三〔2013〕88號(hào)）規(guī)定，公司在v181011儲(chǔ)罐上進(jìn)行油氣回收系統(tǒng)改造時(shí)，未對(duì)內(nèi)浮頂儲(chǔ)罐改造成帶氮封的內(nèi)浮頂儲(chǔ)罐進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，沒有認(rèn)知氮?dú)夤芫€停供氮?dú)饪赡軐?dǎo)致可燃?xì)怏w竄入氮?dú)夤芫€的風(fēng)險(xiǎn)，未經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)，操作規(guī)程沒有增加氮?dú)夤芫€正常、異常操作的相關(guān)內(nèi)容。氮?dú)夤芫€分配臺(tái)改裝、儲(chǔ)罐頂部安全附件等設(shè)施進(jìn)行調(diào)整和改造、更換儲(chǔ)罐液位計(jì)以及組織機(jī)構(gòu)和人員調(diào)整也沒有進(jìn)行變更管理。當(dāng)前第64頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)變更管理是指對(duì)人員、工作過程、工作程序、技術(shù)、設(shè)施等永久性或暫時(shí)性的變化進(jìn)行有計(jì)劃的控制，確保變更帶來的危害得到充分識(shí)別，風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制。變更按內(nèi)容分為工藝技術(shù)變更、設(shè)備設(shè)施變更和管理變更等。變更管理在我國化工企業(yè)安全管理中是薄弱環(huán)節(jié)。發(fā)生變更時(shí)，如果未對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析并采取安全措施，就極易形成重大事故隱患，甚至造成事故。例如，2010年7月16日，遼寧省大連市的大連中石油國際儲(chǔ)運(yùn)有限公司原油罐區(qū)發(fā)生的輸油管道爆炸事故，造成嚴(yán)重環(huán)境污染和1名作業(yè)人員失蹤、1名消防戰(zhàn)士犧牲。該起事故是未嚴(yán)格執(zhí)行變更管理程序?qū)е率鹿拾l(fā)生的典型案例。事故單位的原油硫化氫脫除劑的活性組分由有機(jī)胺類變更為雙氧水，脫除劑組分發(fā)生了變更，加注過程操作條件也發(fā)生了變化，但企業(yè)沒有針對(duì)這些變更進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，也沒有制定風(fēng)險(xiǎn)控制方案，導(dǎo)致了在加劑過程中發(fā)生火災(zāi)爆炸事故，大火持續(xù)燃燒15個(gè)小時(shí)，泄漏原油流入附近海域。當(dāng)前第65頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)四是培訓(xùn)教育效果不到位。雖然公司對(duì)從業(yè)人員和維保隊(duì)伍（承包商派遣勞動(dòng)者）進(jìn)行過特殊作業(yè)、操作規(guī)程等方面的教育培訓(xùn)，但培訓(xùn)授課形式單一、內(nèi)容不全面，員工學(xué)習(xí)不認(rèn)真，考核不嚴(yán)格，導(dǎo)致有關(guān)人員未掌握特殊作業(yè)的程序、分級(jí)準(zhǔn)則及安全措施。不清楚浮盤長期落底和氮封停供氮?dú)獾娘L(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前第66頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)五是日常隱患排查不認(rèn)真，治理不及時(shí)違反國家安監(jiān)總局《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則》規(guī)定，公司、分廠在工藝、設(shè)備、專業(yè)和安全檢查中，沒有發(fā)現(xiàn)儲(chǔ)罐長期低液位運(yùn)行和本應(yīng)關(guān)閉的氮?dú)夤芫€旁通閥處于開啟狀態(tài)等隱患，公司沒有發(fā)現(xiàn)分廠在特殊作業(yè)管理方面存在的諸多問題。罐區(qū)裝置在竣工驗(yàn)收發(fā)現(xiàn)的隱患和苯加工分廠上報(bào)的氣體檢測(cè)報(bào)警系統(tǒng)未投入使用的隱患長期得不到整改落實(shí)。當(dāng)前第67頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)五、必須按照《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則》要求排查治理隱患（64號(hào)令）?隱患是事故的根源。排查治理隱患，是安全生產(chǎn)工作的最基本任務(wù)，是預(yù)防和減少事故的最有效手段，也是安全生產(chǎn)的重要基礎(chǔ)性工作。?《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則》對(duì)企業(yè)建立并不斷完善隱患排查體制機(jī)制、制定完善管理制度、扎實(shí)開展隱患排查治理工作提出了明確要求和細(xì)致的規(guī)定。隱患排查走過場(chǎng)、隱患消除不及時(shí)，都可能成為事故的誘因。例如，2011年11月6日，吉林省松原市松原石油化工股份有限公司氣體分餾車間發(fā)生爆炸引起火災(zāi)，造成4人死亡、1人重傷，6人輕傷。事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生時(shí)，氣體分餾裝置存在硫化氫腐蝕，事發(fā)前曾出現(xiàn)硫化氫嚴(yán)重超標(biāo)現(xiàn)象，企業(yè)沒有據(jù)此縮短設(shè)備監(jiān)測(cè)檢查周期，排查隱患，加強(qiáng)維護(hù)保養(yǎng)，充分暴露出企業(yè)隱患治理工作沒有落實(shí)到位，為事故發(fā)生埋下伏筆。當(dāng)前第68頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)

3、內(nèi)浮頂儲(chǔ)罐罐頂弱頂結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)存在缺陷導(dǎo)致事故擴(kuò)大。?V181011事故儲(chǔ)罐公稱容積5700m3，事故前的79天內(nèi)，儲(chǔ)罐內(nèi)存在的液體粗苯為251.82噸，折合體積約286.3m3，占儲(chǔ)罐內(nèi)部空間體積僅為5%，儲(chǔ)罐內(nèi)氣相空間體積達(dá)到5413.7m3。?設(shè)計(jì)單位未認(rèn)真執(zhí)行《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50160-2008）6.20條規(guī)定，對(duì)發(fā)生事故的儲(chǔ)罐罐頂板與包邊角鋼之間的連接未完全采用弱頂結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，也未增加罐頂安全泄壓設(shè)施的設(shè)計(jì)措施。?致使儲(chǔ)罐內(nèi)發(fā)生爆燃時(shí)的威力大幅增大，爆炸產(chǎn)生的應(yīng)力，沒有使罐頂和罐壁連接處裂開，反而造成儲(chǔ)罐整體升起，罐底部的排污清掃孔首先撕裂，進(jìn)而使整個(gè)罐體與罐底完全撕裂開，導(dǎo)致罐內(nèi)粗苯液體從底部噴出，罐體爆燃，事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大。當(dāng)前第69頁\共有77頁\編于星期二\19點(diǎn)防范措施?（一）嚴(yán)格危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”和試生產(chǎn)管理。?安全設(shè)施具備和主體工程同時(shí)投入生產(chǎn)運(yùn)行的條件?組織設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等有關(guān)單位