加速器照血原理及劑量演示文稿

加速器照血原理及劑量演示文稿當(dāng)前第1頁\共有31頁\編于星期二\18點（優(yōu)選）加速器照血原理及劑量當(dāng)前第2頁\共有31頁\編于星期二\18點輻照血的歷史1965年，Hathaway報道了2例先天性免疫缺陷患兒，在輸血后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)消瘦、轉(zhuǎn)氨酶升高、發(fā)熱、皮疹、腹瀉，并最終死亡。這就是關(guān)于輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA-GVHD)的最早記錄。當(dāng)前第3頁\共有31頁\編于星期二\18點美國國立癌癥研究所報道，強(qiáng)烈化療及放療患者所引起TA-GVHD的發(fā)生率可達(dá)15～20%左右，死亡率達(dá)90%以上。它是輸血最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。TA-GVHD幾乎是致命性的，但它是可以預(yù)防的。血液輻照正是目前的最佳選擇。返回當(dāng)前第4頁\共有31頁\編于星期二\18點輻照血的概念welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience所謂輻照血主要是指經(jīng)過一定劑量的放射線(γ射線、x射線)照射處理后輸給患者的全血或成分血。血液輻照的目的是預(yù)防輸血后移植物抗宿主?。≒T-GVHD）。當(dāng)前第5頁\共有31頁\編于星期二\18點輻照血的原理利用放射性同位素（137Cs或60Co）衰變中產(chǎn)生射線，以電子粒子或次級電子的形式所致電離輻射作用，具有敏捷、快速地穿透有核細(xì)胞，直接損傷細(xì)胞核的DNA或間接依靠產(chǎn)生離子或自由基的生物損傷作用。高劑量放射性同位素可使細(xì)胞核DNA產(chǎn)生不可逆的損傷并干涉其正常修復(fù)過程，造成淋巴細(xì)胞喪失有絲分裂的活性和停止增值。另外γ射線還可以干擾細(xì)菌的復(fù)制，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。同事，不同病毒對γ射線敏感性不同，滅活病毒的效果隨照射劑量增強(qiáng)而增強(qiáng)。也就是說應(yīng)用適當(dāng)劑量的γ射線照射，具有殺菌、滅活淋巴結(jié)細(xì)胞和病毒的多重功效。輻照作用只發(fā)生于照射的瞬間，輻射后的血液及成分并沒放射活性。當(dāng)前第6頁\共有31頁\編于星期二\18點輻照血的意義1、降低發(fā)熱、過敏、溶血、TA-GVHD、細(xì)菌感染、急性肺損傷等數(shù)學(xué)反應(yīng)；2、目前預(yù)防TA-GVHD唯一有效方法；3、提高輸血安全，減少輸血反應(yīng)，降低輸血風(fēng)險。返回當(dāng)前第7頁\共有31頁\編于星期二\18點輻照血的優(yōu)點1、消毒、滅菌徹底，無污染，無殘留2、不需加熱，“冷消毒”法3、操作簡單快捷，可持續(xù)作業(yè)4、可預(yù)防TA-GVHD的發(fā)生當(dāng)前第8頁\共有31頁\編于星期二\18點當(dāng)前第9頁\共有31頁\編于星期二\18點輸血相關(guān)移植物抗宿主?。═A-GVHD）的相關(guān)知識TA-GVHD概念TA-GVHD臨床特征TA-GVHD發(fā)生率當(dāng)前第10頁\共有31頁\編于星期二\18點TA-GVHD的概念是指免疫缺損或免疫抑制的患者不能清除輸入血液中具有免疫活性的淋巴細(xì)胞，使其在體內(nèi)植活、增殖，將患者的組織器官識別為非己物質(zhì)，并作為靶目標(biāo)進(jìn)行免疫攻擊、破壞的一種致命性輸血并發(fā)癥。返回當(dāng)前第11頁\共有31頁\編于星期二\18點TA-GVHD的發(fā)病機(jī)制主要是受血者先天性或繼發(fā)性細(xì)胞免疫功能低下或受損,沒有能力清除輸入體內(nèi)血液中的具有免疫活性的淋巴細(xì)胞，從而使其在體內(nèi)殖活，增殖。殖活的細(xì)胞將受者的組織器官識別為非己物質(zhì)，并作為靶標(biāo)進(jìn)行免疫攻擊和破壞。在HLA單倍型的特殊組合(供血者a/a,受血者a/b)情況下，即使免疫功能健全的病人也有可能發(fā)生TA-GVHD：即當(dāng)HLA純合子輸血給雜合子時，即便是免疫功能正常的人，受者的免疫系統(tǒng)也有可能不能識別供者的淋巴細(xì)胞為非己細(xì)胞，而導(dǎo)致外來淋巴細(xì)胞在體內(nèi)的種植，產(chǎn)生對自體的免疫攻擊。返回當(dāng)前第12頁\共有31頁\編于星期二\18點TA-GVHD的臨床特征發(fā)熱:成人：輸血后4-23天。嬰兒：輸血后9-79天皮疹：多出現(xiàn)于發(fā)熱后24-48小時內(nèi)，成人：輸血后4-30天，嬰兒：輸血后5-116天。多器官功能衰竭

發(fā)病率0.1~1%，死亡率90%。當(dāng)前第13頁\共有31頁\編于星期二\18點TA-GVHD的預(yù)防⑴嚴(yán)格控制輸血適應(yīng)證。⑵過濾去除活性細(xì)胞（淋巴細(xì)胞見附表）。⑶對組織相容性復(fù)合體抗原進(jìn)行修飾。⑷血液輻照。目前認(rèn)為輸血前對血制品進(jìn)行照射，是預(yù)防TA-GVHD惟一有效的方法。其機(jī)制是：淋巴細(xì)胞對γ射線敏感，通過適當(dāng)劑量的γ射線照射，可使免疫活性淋巴細(xì)胞滅活，喪失增殖能力。而對紅細(xì)胞、血小板的功能及凝血因子活性影響不大。返回當(dāng)前第14頁\共有31頁\編于星期二\18點TA-GVHD發(fā)生率(1)一般受血者：0.01%～0.1%（日本1/874；美國1/7174；加拿大1/1664；德國1/3144）(2)惡性淋巴瘤病人：0.1%～2.0%

(3)強(qiáng)化療后：15%～20%(美國國家癌癥研究所1995年報告)

(4)成人心臟手術(shù)病人：0.28%（4/1439）（日本Nagoya大學(xué)，回顧性調(diào)查，Transfusion1998,38:117-1118）(5)放化療免疫功能低下血液病患者中：2%（4/200）（北京大學(xué)人民醫(yī)院，臨床血液學(xué)雜志2000，13：153-155）當(dāng)前第15頁\共有31頁\編于星期二\18點TA-GVHD的高危人群當(dāng)前第16頁\共有31頁\編于星期二\18點當(dāng)前第17頁\共有31頁\編于星期二\18點TA-GVHD的診斷TA-GVHD不易診斷，大多報道的病例多為死亡后確診，由于其缺乏特異性癥狀和體征，極易誤診為其它疾病，多數(shù)患者死亡迅速，故臨床醫(yī)生很難判斷患者所出現(xiàn)的一系列臨床癥狀與輸血有關(guān)。有關(guān)診斷思路可以考慮如下:輸血后1～2周出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、全血細(xì)胞減少，有時出現(xiàn)肝功異常和消化道癥狀，又不能用原發(fā)病完全解釋，應(yīng)考慮本病的可能性；皮膚活檢是最容易做的早期組織學(xué)診斷，可出現(xiàn)表皮細(xì)胞核異常，皮膚基底層變性、液化，嗜酸性細(xì)胞成衛(wèi)星狀壞死，真皮與表皮交界部位單核、淋巴細(xì)胞浸潤；供、受體細(xì)胞基因或DNA分析，但他們不能作為TA-GVHD的重要指征，因為嵌合體狀態(tài)僅在輸血后12周暫時存在；多態(tài)等位基因分析、檢測HLA多態(tài)標(biāo)志物時采取外周血、皮膚、指甲碎片，用PCR擴(kuò)增直接染色、微衛(wèi)星、合成寡核苷酸探針檢測。在受體內(nèi)測出供體淋巴細(xì)胞植活的證據(jù)，可以作出TA—GVHD的可靠診斷。當(dāng)前第18頁\共有31頁\編于星期二\18點TA-GVHD的治療TA-GVHD治療效果極差，可以采用高劑量類固醇治療，但其效果并未被證實。其它試驗性治療硫磺嘌呤、甲氨喋呤和抗胸腺細(xì)胞球蛋白等，但沒有一種藥物有顯著療效。其它處理涉及到對全血細(xì)胞下降的一些支持性療法，如抗生素、抗霉菌藥物和一些血液制品。盡管采取積極治療措施，但不能降低其死亡率，由此可見本病的預(yù)防極為重要。當(dāng)前第19頁\共有31頁\編于星期二\18點TA-GVHD的預(yù)防⑴嚴(yán)格控制輸血適應(yīng)證。⑵過濾去除活性細(xì)胞（淋巴細(xì)胞見附表）。⑶對組織相容性復(fù)合體抗原進(jìn)行修飾。⑷血液輻照。目前認(rèn)為輸血前對血制品進(jìn)行照射，是預(yù)防TA-GVHD惟一有效的方法。其機(jī)制是：淋巴細(xì)胞對γ射線敏感，通過適當(dāng)劑量的γ射線照射，可使免疫活性淋巴細(xì)胞滅活，喪失增殖能力。而對紅細(xì)胞、血小板的功能及凝血因子活性影響不大。當(dāng)前第20頁\共有31頁\編于星期二\18點TA-GVHD的預(yù)防應(yīng)盡量避免親屬之間的輸血避免輸新鮮的血液濾除白細(xì)胞高危人群必須輸射線輻照的血液當(dāng)前第21頁\共有31頁\編于星期二\18點美國血庫聯(lián)合會標(biāo)準(zhǔn)委員會確定了必須

接受輻照血的標(biāo)準(zhǔn)（1996年制定）1）對胎兒進(jìn)行子宮內(nèi)輸血2）選擇性的免疫功能不全或免疫損害的受血者3）獻(xiàn)血者與受血者有血緣關(guān)系4）受血者曾接受過骨髓移植或外周血干細(xì)胞移植5）HLA選擇性血小板或已知HLA純合子血小板的受血者當(dāng)前第22頁\共有31頁\編于星期二\18點日本輸血學(xué)會、紅十字會的

血液輻照準(zhǔn)則（1999）1）心血管外科手術(shù)；2）癌切除外科手術(shù)；3）先天性免疫缺陷；4）造血干細(xì)胞移植；5）胎兒；6）新生兒；7）因接受臟器移植免疫系統(tǒng)功能低下；8）老人；9）大出血、嚴(yán)重外傷。當(dāng)前第23頁\共有31頁\編于星期二\18點輻照血液質(zhì)量要求并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以最大程度地滅活血液制品中的淋巴細(xì)胞（特別是T淋巴細(xì)胞），最低限度減少有效血液成分的損傷為原則。淋巴細(xì)胞滅活水平對紅細(xì)胞質(zhì)量的影響對血小板、粒細(xì)胞質(zhì)量的影響輻照對血液質(zhì)量的影響當(dāng)前第24頁\共有31頁\編于星期二\18點淋巴細(xì)胞含量與TA-GVHD密切相關(guān)，但誘發(fā)TA-GVHD的淋巴細(xì)胞最低數(shù)量并不清楚，因此輻照血液應(yīng)含淋巴細(xì)胞的最低標(biāo)準(zhǔn)尚未確定。

近期報道用放射性核素氚胸苷(3T-TdR)摻入法測定T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化和限制性稀釋分析法(limiting-dilution-analysis，LDA)，證實25Gy輻照血液后T細(xì)胞增殖活力降低幾乎是零，但不能保證被完全滅活。淋巴細(xì)胞滅活水平的評價當(dāng)前第25頁\共有31頁\編于星期二\18點對紅細(xì)胞質(zhì)量的影響射線輻射血的目的是滅活淋巴細(xì)胞，保持其他細(xì)胞的功能和活力。對不同保存期全血進(jìn)行輻照，在繼續(xù)保存至36天過程中，與對照組相比，均未引起紅細(xì)胞ATP、2，3-DPG含量的明顯降低和血漿游離Hb的明顯升高，表明不論是新鮮血或是庫存血，25Gy劑量的輻照對紅細(xì)胞活性、功能均無明顯影響。血液在輻照后的一周內(nèi)K+升高迅速，因此對于不能耐受較高K+的新生兒、早產(chǎn)兒、腎功能不全患者以及大量輸血的患者等，血液輻照后應(yīng)立即使用。當(dāng)前第26頁\共有31頁\編于星期二\18點對血小板質(zhì)量的影響國外試驗研究表明，將保存了1天和5天的濃縮血小板分別用25Gy的射線進(jìn)行輻照，然后再保存至第8天時進(jìn)行各項指標(biāo)的檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，射線輻照不會對保存7天的濃縮血小板的質(zhì)量產(chǎn)生任何影響。當(dāng)前第27頁\共有31頁\編于星期二\18點各項實驗表明，射線輻照成分血液可以有效的預(yù)防TA-GVHD，并達(dá)到升高血紅蛋白含量，增加機(jī)體攜氧能力，提高血小板計數(shù)，有效預(yù)防出血的目的。建議35Gy輻照21天保存期前的血液，推薦輻照后當(dāng)天輸注，新鮮血液輻照后保存期不得超過一周。對兒科、大量輸血及肝腎功能障礙的患者最好輸注輻照當(dāng)天的新鮮血液。結(jié)論當(dāng)前第28頁\共有31頁\編于星期二\18點

FDA推薦輻照后紅細(xì)胞保存期不能超過28天，輸后恢復(fù)率應(yīng)>75%。

FDA推薦血小板保存期間5天內(nèi)任何時間輻照，并可以儲存到5天。粒細(xì)胞輻照后24小時內(nèi)應(yīng)用輻照血的保存當(dāng)前第29頁\共有31頁\編于星期二\18點輻照血有效期我們的研究結(jié)果表明：經(jīng)25Gy、35Gy、45Gy輻照的全血在輻照后4℃保存35天、28天、21天，其紅細(xì)胞活性及功能與未輻照組無差別，與未輻照組有同樣好的臨床療效，即25Gy～45Gy輻照血有效期保存至采血后21天是完全可以的；經(jīng)25Gy～50Gy劑量輻照的血小板的聚集、釋放功能及低滲休克反應(yīng)恢復(fù)率均與未輻照的普通血小板制品相似，可以與普通血小板保存相同的時間，即5天?，F(xiàn)在國內(nèi)的做法是血液輻照后立即使用，這在目前尚處于初步應(yīng)用階段是可行的，但隨著應(yīng)用量的增大，工作量逐漸加大，為了及時快速提供輻照血供應(yīng)服務(wù)，可以考慮預(yù)先制備保存輻照血制品。目前關(guān)于輻照血的研究和臨床應(yīng)用日益增多，可望在積累各種輻照血研究和應(yīng)用經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定出一個全國性的輻照血質(zhì)量管理規(guī)范。美國輻照紅細(xì)胞制品有效期為輻照后28天，當(dāng)已到原制品的有效期，則在原制品的有效期內(nèi)；日本輻照血保存時間同原制品相同，都為21天。當(dāng)前第30頁\共有31頁\編于星期二\18點北京血液中心輻照血研究及應(yīng)用情況

1999年北京血液中心