口腔外科課件：第八章 口腔頜面部腫瘤1

口腔頜面部腫瘤小品女王：趙麗蓉香港藝人：沈殿霞（肥肥）新聞聯(lián)播播音員：羅京林黛玉扮演者：陳曉旭香港明星：梅艷芳傅彪周總理：死于膀胱癌趙麗蓉：死于肝癌沈殿霞：死于肝癌羅京：死于肺癌陳曉旭：死于乳腺癌梅艷芳：死于宮頸癌傅彪：死于肝癌全世界每年約有700萬人死于惡性腫瘤。

我國腫瘤發(fā)病率和死亡率都呈上升趨勢。惡性腫瘤，城市居民死因第一位，死亡率139/10萬；農(nóng)村地區(qū)第三位，死亡率106/10萬。按死亡率排列我國危害最重的惡性腫瘤依次為胃癌、肝癌、肺癌、食道癌、大腸癌、白血病、惡性淋巴瘤、子宮頸癌等。ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways.有時是治愈；常常是幫助；總是去安慰。

美特魯多

概念（tumor）腫瘤是機體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細胞在基因水平上失去對其生長的正常調(diào)控，導(dǎo)致克隆性異常增生而形成的新生物（neoplasm），常表現(xiàn)為局部腫塊（tumor）

。根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性及其對機體危害性的不同，將腫瘤分為良性與惡性，后者常見的為癌（cancer）與肉瘤第一節(jié)概述

自給自足的生長信號抗生長信號的不敏感回避凋亡潛力無限的復(fù)制能力持續(xù)的血管生長組織浸潤和轉(zhuǎn)移避免免疫摧毀促進腫瘤炎癥細胞能量異?；蚪M不穩(wěn)定和突變腫瘤十大特征一個腫瘤一個細胞單克隆性增生不成熟性：表現(xiàn)出代謝、功能和結(jié)構(gòu)的幼稚性。遺傳性：能將增生的特點傳給子代細胞，病因消除后仍繼續(xù)生長。與機體不協(xié)調(diào)性：持續(xù)性生長，破壞正常組織。瘤性增生又稱異常增生，具有以下特點：腫瘤性增生非腫瘤性增生增生單克隆性多克隆性分化程度失去分化成熟能力分化成熟與機體協(xié)調(diào)性相對自主性具有自限性病因去除持續(xù)生長停止生長形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能異常正常對機體影響有害有利腫瘤性增生與非腫瘤性增生的區(qū)別：一、臨床流行病學(xué)（一）發(fā)病率與構(gòu)成比：長江以北，口腔Ca占全身惡性腫瘤的1.45～5.6%，長江以南為1.75～5.18%。不同的國家發(fā)病率相差甚大，印度，口腔癌占全身惡性腫瘤的40%以上（嚼檳榔）。（二）性別、年齡：男:女=2:1。血管瘤、囊腫、牙源性腫瘤多見于兒童、青少年；肉瘤亦多見于15～20歲青少年，癌多見50左右老人。（三）組織來源：良性腫瘤→以牙源性及上皮組織腫瘤為多見。如成釉細胞瘤，多形性腺瘤（混合瘤）。惡性腫瘤→以上皮組織來源多見，尤其是鱗癌占頜面部惡性腫瘤的80%以上。

（四）、好發(fā)部位

良性：牙齦、口腔粘膜、頜骨與顏面部惡性：舌、頰、牙齦、腭、上頜竇病因的綜合作用二、致病因素

外因：①物理因素②化學(xué)因素③生物因素④營養(yǎng)因素

內(nèi)因：①精神因素②內(nèi)分泌因素③免疫因素④遺傳因素⑤基因突變

吸煙苯芘、N-亞硝基呱啶、砷干擾DNA

飲酒化學(xué)燒傷+細胞膜通透性+溶于酒精中

致癌物質(zhì)吸收危險度167.6712.40510150支10-20支20-30支>40支吸煙量/天2310.1615.2051015200g170g(60Z)255.15g(90Z)283.5g(100Z)飲酒量/天化學(xué)致癌物口腔癌的致病因素

物理因素

口腔癌的致病因素

光輻射紫外線

白種人、戶外作業(yè)者

易患唇癌

刺激與損傷

口腔癌的致病因素

殘根、殘冠，

口腔衛(wèi)生差

易患頰癌、舌癌

叼煙頭

易患唇癌鼻咽癌惡淋－EB病毒

生物因素

口腔癌的致病因素

營養(yǎng)因素(vitAvitB硒Se鍺Ge)

機體免疫狀態(tài)（免疫監(jiān)測、預(yù)后）

遺傳因素(癌基因與抗癌基因）

精神因素（人體功能失調(diào)）

醫(yī)源性致癌（放射性癌）口腔癌的致病因素三、臨床表現(xiàn)

（一）命名原則（二）腫瘤的一般形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)（三）良惡性腫瘤的區(qū)別（四）原位癌與腫瘤的轉(zhuǎn)移一、命名原則：（一）腫瘤命名的一般原則（體現(xiàn)腫瘤的組織來源和生物學(xué)特性）

良性腫瘤：組織/細胞類型+瘤（-oma）如舌部血管瘤，頰部乳頭狀瘤。

惡性腫瘤：上皮組織起源的組織/細胞類型+癌（carcinoma）

間葉組織起源的組織/細胞類型+肉瘤（sarcoma）如：上唇鱗癌，下頜骨骨肉瘤。癌肉瘤（carcinosarcoma)：一個腫瘤有癌和肉瘤兩種成分

臨界瘤：有些良性腫瘤也具有惡性傾向，可能會轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤，臨床上稱此類腫瘤為“臨界瘤”。如成釉細胞瘤，多形性腺瘤

（一）腫瘤的命名和分類二、腫瘤命名的特殊情況

1.以母細胞瘤命名（-blastoma）

2.以病、瘤命名

3.以惡性…瘤命名

4.以人名命名

5.以腫瘤細胞的形態(tài)命名

6.以瘤病命名（-omatosis）（二）、腫瘤的一般形態(tài)

（1）腫瘤的形狀（2）腫瘤的數(shù)目和大小（3）腫瘤的顏色（4）腫瘤的質(zhì)地（5）腫瘤是否具有包膜（1）腫瘤的形狀乳頭狀囊狀多房性囊狀結(jié)節(jié)狀乳頭狀分葉狀（2）腫瘤的數(shù)目和大小家族性結(jié)腸息肉狀腺瘤多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病（2）腫瘤的數(shù)目和大小（3）腫瘤的顏色一般為灰白或灰紅色，但與組織來源有關(guān)（4）腫瘤的質(zhì)地起源組織、實質(zhì)與間質(zhì)的比例、有無變性壞死骨瘤硬脂肪軟實質(zhì)多軟伴出血壞死軟（5）腫瘤的包膜（6）、腫瘤的組織結(jié)構(gòu)（一）腫瘤的實質(zhì)實質(zhì)（parenchyma）：即腫瘤細胞，是腫瘤的主要成分，其分化程度和異型性大小可確定腫瘤的良、惡性及惡性程度。（二）腫瘤的間質(zhì)間質(zhì)（mesenchyma,stroma）：基本成分是結(jié)締組織和血管，可有淋巴管。其內(nèi)浸潤的免疫細胞是機體對腫瘤組織發(fā)生的免疫反應(yīng)。（一）腫瘤的實質(zhì)具有特異性1.定義：是腫瘤細胞的總稱，是腫瘤的主要成分。2.特點：決定腫瘤的生物學(xué)特征以及每種腫瘤的特殊性3.數(shù)量：一種腫瘤通常只有一種實質(zhì)，少數(shù)腫瘤含兩種或多種實質(zhì)。纖維腺瘤、畸胎瘤（二）腫瘤的間質(zhì)沒有特異性1.組成：結(jié)締組織和血管，肌成纖維細胞，伴淋巴管。2.功能：支持、營養(yǎng)實質(zhì)。血管豐富生長快4.肌成纖維細胞：抑制瘤細胞游走、擴散。3.淋巴細胞：機體對腫瘤的免疫反應(yīng)，多則預(yù)后較好分化程度異型性惡性程度高小低中較大中低大高未分化顯著很高分化(differentiation)原始幼稚細胞發(fā)育為成熟細胞的過程。

異型性反應(yīng)了腫瘤組織的成熟程度（分化程度）

（三）良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別良性腫瘤惡性腫瘤組織分化程度核分裂生長速度繼發(fā)改變分化好，異型性小，與原有組織的形態(tài)相似分化不好，異型性大，與原有組織的形態(tài)差別大。無或稀少，不見病理性核分裂多見，可見病理性分裂像緩慢較快很少發(fā)生壞死、出血常發(fā)生出血壞死，潰瘍形成良性腫瘤惡性腫瘤生長方式轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)對機體影響膨脹性或外生性，前者常有包膜形成，與周圍組織一般分界清楚，故通?？赏苿?。浸潤性或外生性生長，前者無包膜，一般與周圍組織分界不清，不能推動。后者常伴有浸潤不轉(zhuǎn)移常有轉(zhuǎn)移手術(shù)切除后很少復(fù)發(fā)手術(shù)切除等治療后常有復(fù)發(fā)較小，主要是局部壓迫或阻塞。較大，壓迫、阻塞、破壞組織。惡病質(zhì)，副腫瘤綜合征一般指粘膜或皮膚鱗狀上皮內(nèi)的重度不典型增生幾乎累積或累及上皮的全層，但尚未侵破基底膜而向下浸潤者。是一種早期癌，早發(fā)現(xiàn)，早治療。

原位癌（Carcinomainsitu）“惡病質(zhì)”：表現(xiàn)為消瘦、貧血，機體衰竭等癥狀。往往是惡性腫瘤晚期的癥狀，這是由于腫瘤迅速生長，破壞而產(chǎn)生毒素，引起代謝紊亂加之感染，出血、疼痛、饑餓使機體不斷消耗所致?？谇粣盒阅[瘤生長較快有：潰瘍型、外生型及浸潤性三種生長方式。潰瘍型：多發(fā)生于皮膚或粘膜的淺部，表面壞死脫落并向周圍擴展，形成中間凹陷，邊緣隆起的火山口狀潰瘍。外生型：腫瘤迅速向表面增生，形成菜花樣，常合併感染、壞死。浸潤型：腫瘤向深層的周圍組織擴展，侵入粘膜下層和肌肉，表面有微凸起，并可捫到不易移動的硬塊。（1）浸潤型（2）外生型+浸潤型（3）潰瘍型+浸潤型快、出血、疼痛、麻木、麻痹、張口受限口腔頜面部癌轉(zhuǎn)移問題：口腔有行使語言、咀嚼，吞咽功能，由于口腔頜面部淋巴回流的特點，常促使癌細胞早期向下頜下，頦下及頸深Ln轉(zhuǎn)移。如發(fā)現(xiàn)頸淺Ln有轉(zhuǎn)移，往往提示癌腫已屬晚期，為什么？（因為癌細胞轉(zhuǎn)移至頸深Ln或L管時，可以發(fā)生阻塞，使L管內(nèi)的癌細胞隨L液逆行轉(zhuǎn)移至頸淺Ln。)

轉(zhuǎn)移（metastasis)概念：轉(zhuǎn)移是指惡性瘤細胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔,遷徙到遠隔部位并繼續(xù)生長,形成與原發(fā)瘤同類型腫瘤的過程。常見的轉(zhuǎn)移途徑有:(1)淋巴道轉(zhuǎn)移:

是癌最常見的轉(zhuǎn)移方式轉(zhuǎn)移過程:局部Ln遠隔Ln胸導(dǎo)管血流。轉(zhuǎn)移瘤的特點:Ln腫大、灰白、質(zhì)硬，晚期融合轉(zhuǎn)移過程:從細靜脈或毛細血管或胸導(dǎo)管入血，順血流運行，并穿過血管壁在其它部位繼續(xù)生長形成轉(zhuǎn)移瘤。常見的轉(zhuǎn)移部位:

肺(最常見)、肝、骨。也可轉(zhuǎn)移到腦（可伴肺轉(zhuǎn)移或不伴肺轉(zhuǎn)移）和脊髓、甚至全身各部位。血道轉(zhuǎn)移瘤的特點:多個、界清、散在的瘤結(jié)節(jié)。一般位于近包膜處,靠近器官表面時可形成“癌臍”。(2)血道轉(zhuǎn)移:是肉瘤最常見的轉(zhuǎn)移途徑形成轉(zhuǎn)移灶的機率<1‰形成轉(zhuǎn)移的條件：

癌栓形成+浸潤機制腫瘤異質(zhì)化+高侵襲力亞克隆轉(zhuǎn)移部位的傾向性：

對器官的特殊親和力對器官的排斥性

腫瘤的血行播散體腔內(nèi)腫瘤蔓延至器官表面時,瘤細胞脫落種植在同一體腔其它器官的表面,繼續(xù)生長形成多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤。此種轉(zhuǎn)移相應(yīng)的漿膜腔常有血性積液。腹腔內(nèi)器官的癌腫（如胃癌）常發(fā)生廣泛的種植性轉(zhuǎn)移,在女性患者可形成Krukenberg瘤（卵巢的種植性轉(zhuǎn)移性粘液腺癌）。(3)種植性轉(zhuǎn)移:小結(jié)1.從遺傳的角度上，腫瘤是一種基因病2.腫瘤的形成是瘤細胞單克隆性擴增的結(jié)果3.環(huán)境和遺傳的致癌因素引起遺傳物質(zhì)的改變主要靶基因原癌基因和腫瘤抑制基因4.腫瘤的發(fā)生不是單個基因突變的結(jié)果，而是一個長期的，分階段的、多種基因突變積累的過程5.機體免疫監(jiān)視體系在防止腫瘤發(fā)生上起重要作用，腫瘤的發(fā)生是免疫監(jiān)視功能喪失的結(jié)果。四、診斷早期發(fā)現(xiàn)，正確診斷是根治惡性腫瘤的關(guān)鍵。但遺憾的是，臨床早期誤診者仍隨時可見，誤診率幾乎接近30%。首先應(yīng)區(qū)別腫瘤和非腫瘤的疾?。ㄑ装Y、寄生蟲，畸形和組織增生所引起的腫塊）；其次應(yīng)鑒別良、惡性腫瘤。只有這樣，才能不會延誤治療的時機或避免給病人帶來不必要的肉體和精神創(chuàng)傷（如將炎癥當作惡性腫瘤治療）?？谇活M面部惡性腫瘤的診斷采集病史（不要忽視任何主訴）臨床檢查（不要忽略任何一個體征）影像學(xué)檢查（XCTMRISPECT)細胞學(xué)檢查（細針吸取活檢）組織學(xué)檢查（一）采集病史：1、最初出現(xiàn)癥狀的時間，確切的部位，生長速度及最近有否突然加速生長。2、發(fā)生腫瘤后，形態(tài)大小變化如何，有無疼痛、出血、潰瘍等。3、全身有無不適，食欲、消化功能如何。4、發(fā)病后有否作過治療，診斷治療過程如何。（二）臨床檢查：1、面部：望、觸、聽，可以了解腫瘤的形態(tài)，生長部位，體積大小，有無功能障礙，和腫瘤的邊界，質(zhì)地活動度及鄰近組織的關(guān)系。聽診對蔓狀血管瘤診斷有一定的幫助。2、全身：精神、營養(yǎng)狀況，惡病質(zhì)，有無遠處轉(zhuǎn)移，有無發(fā)生器質(zhì)性疾?。ㄈ缧摹⒎?、肝、腎功能的檢查）。總之，對口腔腫瘤的發(fā)生，也應(yīng)樹立整體的概念。

（三）影像學(xué)檢查1、X-攝片，有助于了解骨組織腫瘤的性質(zhì)及其侵犯范圍。如良性→表現(xiàn)為膨脹性腫大，或壓迫性吸收，邊緣多較整齊；而惡性——邊緣不規(guī)則的浸蝕及溶骨現(xiàn)象。造影：涎腺、血管瘤。胸片—以了解有無發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移。（尤其是腺癌、惡性黑色素瘤、肉瘤）2、CT與MRI（磁其振成像）：能更明確的判斷病變累及范圍，大小和性質(zhì)，臨床上已普及。

3、PET、ECT對腫瘤有無遠處轉(zhuǎn)移，特別是骨、肺等病損的顯示良好。（四）病理檢查：1、穿刺：用于囊腫（有時有膽固醇結(jié)晶）、血管瘤、淋巴管瘤等非實質(zhì)性腫瘤。2、脫落C檢查：用于已破潰的之口腔頜面部腫瘤的檢查，因有假陽性，一般主要用于普查。3、活組織檢查：

原則上，活檢診斷與治療應(yīng)爭取一期完成。如不能，活檢時間與治療時間愈近越好。

1）切取或鉗取活組織檢查：a、適用于位置表淺或有潰瘍的腫瘤；b、在腫瘤邊緣與正常組織交界處（以鑒別有無浸潤）切取0.5～1cm的一塊楔狀組織（切除時，壞死區(qū)應(yīng)避免）。一般用11號手術(shù)刀切取，切下后立即放入10%甲醛溶液或95%酒精固定。舌根部可用組織鉗鉗取。c、活檢中應(yīng)盡量避免組織損傷，避免用染料類消毒劑，以免腫瘤C變形及染色而影響診斷。d、血管瘤及惡性黑色瘤禁忌切檢，以免出血或促使迅速轉(zhuǎn)移。E、一般用局部阻滯麻醉或不用麻醉。浸潤麻醉盡量不用。F、較小的腫塊可切除活檢（如Ln）這樣兼有治療意義。2）吸取活組織檢查：適用于深部腫瘤或表面完整的較大腫瘤及頸部Ln。一般用20號針頭附用50ml大針筒負壓下反復(fù)抽吸。取出組織、液體、行顯微鏡下檢查。缺點：吸取組織過少或部位不正確，可使診斷發(fā)生困難；也可能引起內(nèi)出血，癌C擴散。3）冰凍活組織檢查：臨床上已決定用手術(shù)治療，且臨床上不易確診而又懷疑有惡變的腫瘤，以便在手術(shù)中決定切除的范圍。如混合瘤，腫瘤如是惡性就應(yīng)擴大切除范圍。優(yōu)點：可迅速作出診斷，但有時切片厚診斷難，確診率在95%以上。隨著醫(yī)療水平的提高，應(yīng)用范圍逐漸擴大。（五）其它特殊檢查：1）放射性同位素：原理由于腫瘤C與正常C的代謝有區(qū)別，同位素的分布亦不同，如99m锝、32砱掃描圖可示頜骨惡性腫瘤區(qū)同位素濃聚。2）超聲波：主要用囊腫、深部腫塊的檢查。3）化驗；如晚期骨肉瘤患者的血清堿性砱酸酶可↑；多發(fā)性漿C肉瘤尿中可發(fā)現(xiàn)特殊的凝溶蛋白。

4）手術(shù)探查；

口腔頜面部惡性腫瘤的預(yù)防消除或減少致癌因素及時處理癌前病變加強防癌宣傳及普查“三早”原則口腔頜面部腫瘤的治療原則良性腫瘤：手術(shù)治療惡性腫瘤：綜合序列治療

手術(shù)＋放療＋化療＋其它

根據(jù)組織來源、細胞分化程度、腫瘤生長部位、臨床分期(TNM)及全身情況選擇具體方案

良性腫瘤：以手術(shù)切除為主。如為臨界瘤應(yīng)適當切除腫瘤周圍的部分正