2023輸尿管狹窄的外科治療（全文）

2023輸尿管狹窄的外科治療（全文）當(dāng)輸尿管狹窄導(dǎo)致明顯瘢痕或輸尿管梗阻時(shí)則應(yīng)選擇外科治療，治療方法以手術(shù)修復(fù)為主，手術(shù)方式取決于狹窄段的位置和長度。近年來，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在國內(nèi)廣泛開展，相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。.留置輸尿管支架適用于輸尿管狹窄未發(fā)生完全梗阻者，可留置輸尿管支架以擴(kuò)張狹窄段輸尿管，留置時(shí)間不宜超過3個(gè)月。對于一般狀況較差不能耐受手術(shù)或不宜手術(shù)的患者也可長期留置支架以解除梗阻。.腔內(nèi)輸尿管切開術(shù)適用于狹窄段＜2cm的輸尿管狹窄，該手術(shù)的治療效果存在一定爭議。輸尿管完全閉鎖、腹膜后纖維化不宜采用該手術(shù)。在直視下采用冷刀、電刀或激光將狹窄段完全切開至可見輸尿管周圍脂肪。不同部位的狹窄段切開方向也不同，上段狹窄應(yīng)在外側(cè)切開，跨骼血管處應(yīng)在內(nèi)前方、外側(cè)或前外側(cè)切開，壁內(nèi)段應(yīng)在6點(diǎn)處切開，器血管以下可在后外側(cè)切開。.輸尿管氣囊擴(kuò)張術(shù)經(jīng)輸尿管鏡插入斑馬導(dǎo)絲，在X線定位下沿導(dǎo)絲插入不透X線標(biāo)記的氣囊導(dǎo)管至狹窄部位,注入造影劑膨脹氣囊使得狹窄段完全擴(kuò)張，持續(xù)時(shí)間約3分鐘。拔除氣囊導(dǎo)管，行輸尿管鏡檢查，必要時(shí)可重復(fù)擴(kuò)張。.輸尿管吻合術(shù)適用于狹窄段2~3cm的中、上段狹窄,包括輸尿管輸尿管端-端吻合術(shù)和輸尿管輸尿管端-側(cè)吻合術(shù)。術(shù)中可充分游離輸尿管兩端，以減少吻合后輸尿管張力，切斷狹窄部位后在兩斷端相反位置的管壁縱行切開約0.8cm,形成寬闊的斜形吻合口，防止術(shù)后再狹窄，縫合時(shí)可使用4-0可吸收線做間斷縫合，并保證創(chuàng)緣對合整齊、無張力、不漏尿。術(shù)中應(yīng)注意勿損傷輸尿管外膜及其營養(yǎng)血管，為了保證腎盂尿液通暢引流，可放置輸尿管支架作引流之用。.輸尿管膀胱吻合術(shù)適用于狹窄段3~4cm的下段狹窄。開放性手術(shù)中將輸尿管下段游離8Toem長，注意保存其血液供應(yīng)，切除狹窄段后插8號輸尿管導(dǎo)管至腎盂；游離同側(cè)膀胱底部至三角區(qū)附近，注入生理鹽水使膀胱呈半充盈狀態(tài)，在輸尿管殘端內(nèi)側(cè)的膀胱壁上作長約3cm的縱向切口，并作黏膜下剝離，使有足夠位置形成黏膜下輸尿管隧道；于膀胱切口遠(yuǎn)端作一黏膜切口，用探針將輸尿管導(dǎo)管通過膀胱黏膜開口帶入膀胱內(nèi)，將輸尿管末端前壁切開，與膀胱黏膜切口作斜形縫合，最后縫合膀胱肌層固定、包埋輸尿管。腹腔鏡輸尿管膀胱吻合術(shù)步驟與開放性手術(shù)類似,在充分游離輸尿管下段后，靠近膀胱壁處采用Hem-o-lok夾閉輸尿管并離斷，于膀胱側(cè)后壁做切口，切開漿肌層至黏膜下層，暴露黏膜，距離輸尿管末端約2cm處將輸尿管漿肌層縫合固定于膀胱切口近端漿肌層，間斷縫合膀胱黏膜與輸尿管，先縫合吻合口后壁，置入雙J導(dǎo)管后再縫合吻合口前壁，最后縫合膀胱漿肌層。.帶蒂大網(wǎng)膜包被術(shù)適用于狹窄段4Toem者。術(shù)中縱行切開狹窄段輸尿管，找到并裁剪大網(wǎng)膜，用帶蒂大網(wǎng)膜包被狹窄段，3-0可吸收線固定，大網(wǎng)膜上下緣應(yīng)超出輸尿管上下切開部位至少2cmo.輸尿管松解術(shù)適用于腹膜后纖維化等引起的輸尿管狹窄。由于輸尿管常被腹膜后纖維結(jié)締組織緊密包裹，在分離的時(shí)候可能較為困難，切勿強(qiáng)行分離，以免導(dǎo)致出血，可采用鈍性加銳性結(jié)合的方法逐步游離受累輸尿管。若完全游離后狹窄仍未解除，可考慮切除該段輸尿管，行端-端吻合等手術(shù)。.其他對于下段輸尿管的長段狹窄，還可考慮行腰大肌懸吊術(shù)(psoashitch)或膀胱瓣輸尿管成形術(shù)(Boariflap)。當(dāng)其他方法無法重建輸尿管或膀胱不適用于重建時(shí)，可行回腸代輸尿管術(shù)，而闌尾或輸卵管已被證實(shí)不適合作為輸尿管替代物，回腸代輸尿管術(shù)主要并發(fā)癥包括早期尿外滲、尿囊腫形成以及由于水腫、黏液栓子或吻合口狹窄等引起的梗阻。近年來，有學(xué)者報(bào)道