呼吸末二氧化碳監(jiān)測(cè)

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——呼吸末二氧化碳監(jiān)測(cè)作者：xx

單位：呼吸二科概述1PETCO2波形及意義2應(yīng)用及意義3呼氣末二氧化碳過(guò)高4呼氣末二氧化碳過(guò)低5測(cè)量方法6優(yōu)點(diǎn)與不足8注意事項(xiàng)7總結(jié)9目錄2021/5/92一.概述

呼吸末CO2監(jiān)測(cè)已是中高檔監(jiān)護(hù)儀的必備監(jiān)測(cè)功能之一，特別適合于手術(shù)室、術(shù)后恢復(fù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和急診室等科室。隨著國(guó)產(chǎn)監(jiān)護(hù)儀逐漸具備呼吸末CO2監(jiān)測(cè)功能，特別是北京納雄公司和深圳邁瑞公司將呼吸末CO2測(cè)量技術(shù)國(guó)產(chǎn)化后，顯著地減低了應(yīng)用這項(xiàng)監(jiān)測(cè)功能的成本、加快應(yīng)用呼吸末CO2監(jiān)測(cè)功能的進(jìn)程、促進(jìn)呼吸末CO2監(jiān)測(cè)在臨床麻醉手術(shù)、急診和重癥監(jiān)護(hù)等科室的普及應(yīng)用。PetCO2監(jiān)護(hù)儀是基于CO2氣體僅對(duì)波長(zhǎng)為4.26μm的紅外線才有強(qiáng)烈的吸收作用的原理。當(dāng)傳感器發(fā)射出紅外線穿越中間的氣體取樣室時(shí)，室中流經(jīng)的CO2氣體吸收掉一部分紅外線能量，經(jīng)微電腦處理后，顯示PetCO2波形及值，PetCO2正常值為35-45mmHg。

2021/5/93二.PETCO2波形及意義2.1正常的CO2波形一般可分四相四段：

（1）Ⅰ相：吸氣基線，應(yīng)處于零位，是呼氣的開(kāi)始部分為呼吸道內(nèi)死腔氣，基本上不含二氧化碳。A-B段（2）Ⅱ相：呼氣上升支，較陡直，為肺泡和無(wú)效腔的混合氣。B-C段（3）Ⅲ相：二氧化碳曲線是水平或微向上傾斜，稱呼氣平臺(tái)，呼出氣全部為肺泡氣，其PaCO2變化很小，平臺(tái)終點(diǎn)為呼氣末氣流，為PETCO2值，接近水平的平臺(tái)波反映正常的呼氣氣流和不同部位的肺泡幾乎同步排空。C-D段（4）Ⅵ相：吸氣下降支，二氧化碳曲線迅速而陡直下降至基線新鮮氣體進(jìn)入氣道。D-E段2021/5/942.2異常的PETCO2波形（1）呼氣中CO2消失說(shuō)明有效的肺循環(huán)和肺通氣不足，或缺乏，如氣管插管誤入食管，通氣環(huán)路接頭脫落，環(huán)路漏氣，鈉石灰罐沒(méi)有封閉，或因通氣障礙所致如呼吸暫?；蚝粑拦Ｗ?，也可以見(jiàn)于心跳停止。（2）吸氣中出現(xiàn)CO2有意識(shí)地進(jìn)行重吸入時(shí)，異常的或大量的出現(xiàn)說(shuō)明麻醉環(huán)路有故障，如活瓣關(guān)閉失靈。CO2吸收劑失效，系統(tǒng)新鮮氣流不足。（3）呼出氣PETCO2波形異常：1、上升段延長(zhǎng)提示因呼吸道高位阻塞或支氣管痙攣以致呼氣流量下，2、肺泡平臺(tái)傾斜度增加，α角度增大，說(shuō)明因慢性阻塞性肺疾患或氣管痙攣使肺泡排氣不均，如哮喘。3、B線見(jiàn)于妊娠和極度肥胖者。4、C線和β角增大說(shuō)明有重復(fù)吸入。5、側(cè)臥位機(jī)械通氣時(shí)，肺泡平臺(tái)呈駝峰狀。2021/5/95

三.呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及意義3.1監(jiān)測(cè)通氣功能

無(wú)明顯心肺疾病的患者V/Q比值正常，一定程度上PETCO2可以反映PaCO2，可迅速反映病人的通氣狀態(tài)，在呼吸治療或麻醉手術(shù)過(guò)程中，可隨時(shí)調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率，保證正常通氣，避免通氣過(guò)度或通氣不足。（當(dāng)PETCO2與PaCO2存在差值時(shí)，其敏感性和特異性下降，由于通氣不足的臨床表現(xiàn)不敏感，也無(wú)特異性，）PETCO2波形的輔助診斷價(jià)值較高。3.2確定氣管的位置

看到PETCO2的圖形就可判斷進(jìn)入氣管，確定雙腔氣管導(dǎo)管的正確位置。如果氣管和導(dǎo)管部分阻塞，PETCO2和氣道壓力升高，壓力波形高尖，平臺(tái)降低。2021/5/963.3及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)的機(jī)械故障

1、呼吸環(huán)路接頭脫落、回路漏氣，頭面部手術(shù)容易造成接頭處脫落，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)二氧化碳波形消失，氣管壓力驟然下降。2、導(dǎo)管扭曲打折，氣道阻塞、活瓣失靈，也會(huì)發(fā)生二氧化碳波形的消失或明顯的下降，同時(shí)也會(huì)發(fā)現(xiàn)氣道壓力猛增。3、導(dǎo)管為部分梗阻表現(xiàn)為PETCO2增高，同時(shí)伴有氣道壓力增高，如脊柱手術(shù)俯臥位病人，壓力波形變尖，平臺(tái)降低。3.4調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)和指導(dǎo)呼吸機(jī)的撤除：（1）調(diào)節(jié)通氣量；（2）選擇最佳PEEP值，一般來(lái)說(shuō)最小PETCO2值的PEEP為最佳PEEP值；（3）可用以指導(dǎo)呼吸機(jī)的暫時(shí)停用，當(dāng)自主呼吸時(shí)SpO2和PETCO2保持正常，可以撤除呼吸機(jī)2021/5/973.5監(jiān)測(cè)體內(nèi)CO2產(chǎn)量的變化

1、靜脈注入大量NaHCO2,PETCO2顯著增高，是反映心輸出量的指標(biāo)之一；2、重吸入、體溫升高，突然放松止血帶以及惡性高熱，均使CO2產(chǎn)量增多；3、PETCO2迅速增高是惡性高熱敏感的早期指標(biāo)。3.6了解肺泡無(wú)效腔量及肺血流量變化

PaCO2為有血液灌注的肺泡的PACO2、PETCO2為有通氣的PaCO2，若PETCO2低于PaCO2，PETCO2增加或CO2波形上升呈斜形，說(shuō)明肺泡無(wú)效腔量增加及肺血流量減少，方偉武等[11]報(bào)道側(cè)臥位時(shí)，不管是控制呼吸或自主呼吸都會(huì)發(fā)生無(wú)效腔的改變，此時(shí)上側(cè)肺有良好的通氣而血流灌注不足，下側(cè)肺則灌注充分而通氣不足，可增加無(wú)效腔。2021/5/983.7監(jiān)測(cè)循環(huán)功能

PETCO2也可反映循環(huán)功能，在低血壓、低血容量、休克和心衰時(shí)，隨著肺血流減少，PETCO2逐漸降低，呼吸心跳停止，PETCO2急劇降至零，復(fù)蘇后逐漸回升，如PETCO2大于1.33kPa（10mmHg）,則復(fù)蘇成功率高。3.8診斷肺栓塞如空氣、羊水、脂肪和血栓栓塞時(shí)，PETCO2突然降低與低血壓不同，低血壓時(shí)PETCO2逐漸降低。

3.9非氣管插管病人監(jiān)測(cè)可了解通氣功能和呼吸頻率，用于高位硬膜外麻醉病人，非氣管插管全身麻醉（如小兒基礎(chǔ)麻醉）及重危病人監(jiān)測(cè)，有利于觀察病情變化和呼吸治療。使用時(shí)可將導(dǎo)管置于鼻腔內(nèi)或用面罩測(cè)量，并能同時(shí)吸氧。文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)鼻采樣PaCO2與PETCO2相關(guān)顯著(r=0.96,P<0.01)。因此，經(jīng)鼻采樣的PETCO2是一種操作簡(jiǎn)便，連續(xù)、無(wú)創(chuàng)和反應(yīng)迅速的定量呼吸監(jiān)測(cè)方法。2021/5/99四.呼氣末二氧化碳過(guò)高：

其重要的生理意義是肺泡通氣不足或輸入肺泡的CO2增多。常有以下四種情形出現(xiàn)，曲線圖形各異。①特點(diǎn)是呼吸頻率和峰相正常，但ETCO2值高于正常。常見(jiàn)于人工通氣病人，其預(yù)定的呼吸頻率可正常，但分鐘通氣量太低，或由于病情發(fā)生變化，如惡性高熱時(shí)增加CO2的產(chǎn)生等。②呼吸緩，峰相長(zhǎng)，ETCO2高于正常。見(jiàn)于：顱內(nèi)壓增高，麻醉性鎮(zhèn)痛藥如哌替啶、芬太尼等對(duì)呼吸的抑制；呼吸頻率與分鐘通氣量都過(guò)低時(shí)。③呼吸過(guò)速，峰相短，ETCO2高于正常。見(jiàn)于淺而快呼吸，試圖以提高呼吸頻率來(lái)代償呼吸的抑制，如吸入某揮發(fā)性麻醉藥有自主呼吸的病人；機(jī)械通氣時(shí)呼吸頻率較快，但潮氣量不足。④值得警惕的一種嚴(yán)重通氣不足，表現(xiàn)為呼吸快速，潮氣量極低，多數(shù)的峰相不正常，只在按壓胸部后或一次用力呼氣才可見(jiàn)到真實(shí)的CO2值。這見(jiàn)于有較嚴(yán)重呼吸肌麻痹病人的自主呼吸中；機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)故障或回路系統(tǒng)有漏氣。2021/5/910五.呼氣末二氧化碳過(guò)低：

主要是肺泡通氣過(guò)度或輸入肺泡的CO2減少。有以下三種情形。①呼吸頻率和峰相正常，但ETCO2過(guò)低。見(jiàn)于潮氣量過(guò)大的機(jī)械通氣；休克、體溫低下的病人；亦可見(jiàn)于處在代謝性酸中毒代償期的自主呼吸病人。②呼吸過(guò)緩，峰相長(zhǎng)，ETCO2值低。如人工通氣時(shí)，頻率過(guò)慢，潮氣量過(guò)大；患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可呈中樞性通氣過(guò)度，另外體溫太低時(shí)也有類似的表現(xiàn)。③呼吸過(guò)速，峰相短，ETCO2值低。人工通氣的頻率和潮氣量均屬太高；病人因疼痛、代謝性酸中毒、低氧血癥、嚴(yán)重休克狀態(tài)或中樞神經(jīng)性的通氣過(guò)度。2021/5/911

根據(jù)氣體的采樣方法不同，CO2監(jiān)測(cè)儀有旁流型(sidestream)和主流型(mainstream)兩種：1.旁流型是由有流量調(diào)節(jié)的抽氣泵把氣體樣本送至紅外線測(cè)量室，氣流速度為20～300ml/min，所需氣體量小、測(cè)量敏感度高和反應(yīng)快(85ms)。旁流型和主流型相比，旁流型不需要密閉的呼吸回路，因此可用于鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜病人的呼吸監(jiān)測(cè)中，監(jiān)測(cè)病人自主呼吸時(shí)CO2濃度。2.主流型是將紅外線傳感器直接連接于氣管導(dǎo)管接頭上，使呼吸氣體直接與傳感器接觸。因此，主流型僅能用于氣管插管的病人，不能用于自主呼吸病人的監(jiān)測(cè)。質(zhì)普儀法雖然能同時(shí)監(jiān)測(cè)病人呼出氣體中成分含量，反應(yīng)快，能連續(xù)監(jiān)測(cè)，但該儀器價(jià)格昂貴，難以在臨床廣泛應(yīng)用。比色法是以探測(cè)器的色澤變化來(lái)確定CETCO2和判斷導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)，當(dāng)有胃液或其他酸性物質(zhì)接觸后探測(cè)器上色澤不能復(fù)原，是一種簡(jiǎn)便有用的方法，但其精確性還需接受考驗(yàn)。六.呼氣末二氧化碳測(cè)量方法2021/5/912七.呼氣末二氧化碳測(cè)量的注意事項(xiàng)：1.當(dāng)傳感器從一個(gè)模版移動(dòng)到另一個(gè)模版上去時(shí)，都要進(jìn)行一次校準(zhǔn)。2.當(dāng)傳感器與模塊連接時(shí)，至少每天進(jìn)行一次準(zhǔn)確度檢查，如傳感器不能通過(guò)準(zhǔn)確度檢查，則需要校準(zhǔn)。3.一旦CO2傳感器校準(zhǔn)了，校準(zhǔn)的數(shù)據(jù)保持在模塊中，因此如果將模塊拔出插到另一個(gè)監(jiān)護(hù)儀而同一個(gè)傳感器仍連接，那就不需要進(jìn)行校準(zhǔn)。4.當(dāng)正處于校準(zhǔn)模塊時(shí)，CO2模塊不能監(jiān)護(hù)患者。5.不允許在有霧狀的藥物環(huán)境中測(cè)量CO2，如霧化吸入時(shí)。2021/5/913八.呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)與不足臨床研究證實(shí)，PETCO2監(jiān)測(cè)是目前有重要價(jià)值的監(jiān)測(cè)方法，對(duì)判斷病情的發(fā)展有現(xiàn)實(shí)意義。有報(bào)道經(jīng)鼻氧管采樣測(cè)定的PETCO2與PaCO2，呈正相關(guān)關(guān)系，且該方法有許多的優(yōu)點(diǎn):①監(jiān)測(cè)清醒病人自主呼吸時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管采樣測(cè)定的PETCO2，并未受到鼻咽部死腔氣體的存在而影響其結(jié)果，在非封閉條件下PETCO2亦能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)PaCO2，達(dá)到無(wú)創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測(cè)肺功能通氣、換氣的目的。②可用于非氣管插管的病人，特別是小兒，能連續(xù)監(jiān)測(cè)危重病人的PETCO2，可減少抽取動(dòng)脈血的次數(shù)，減少病人的痛苦。③不僅可以連續(xù)監(jiān)測(cè)肺通氣、換氣功能，而且能反映循環(huán)、代謝功能的改變。④簡(jiǎn)單易學(xué)，不需要特殊的技術(shù)。不足之處:嚴(yán)重心肺疾病、采樣管堵塞及呼吸頻率等均可影響PETCO2的測(cè)定。①心肺嚴(yán)重疾病患者V/Q比例失調(diào)，Pa-ETCO2差值增大，經(jīng)鼻氧管采樣測(cè)定的PETCO2不能作為通氣功能的判斷指標(biāo)，需同時(shí)測(cè)定PaCO2作為參考。②采樣管可因分泌物堵塞或扭曲而影響PETCO2的監(jiān)測(cè)結(jié)果。③若呼吸頻率太快，呼出氣體不能在呼氣期完全排出，同時(shí)CO2監(jiān)測(cè)儀來(lái)不及反應(yīng)，均可產(chǎn)生PETCO2的監(jiān)測(cè)誤差。④旁流式CO2監(jiān)測(cè)儀可因氣體彌散、采樣管的材質(zhì)和氣體樣品