病例討論縱膈感染課件

病例討論縱膈感染病歷摘要患者，女性，57歲主因發(fā)熱、咳嗽2天、胸痛1天，加重3小時入院既往史高血壓病史10余年，已絕經5年，無煙、酒、藥物等不良嗜好。4天前曾有咽痛，已好轉。7μmol/L，肌酐109μmol/L，鉀3.4天前曾有咽痛，已好轉。高血壓病3級（極高危組）神情緊張，端坐位，出汗明顯，雙肺呼吸音粗，雙側中下肺可聞及濕性啰音，心率142次/分，律齊，無雜音。第一次術后第28天

第二次術后第14天查找病原菌，選擇相應敏感的抗生素胸水細菌培養(yǎng)及涂片鏡檢（）7μmol/L，肌酐109μmol/L，鉀3.第3天行左側胸腔穿刺置管術，褐色積液約500ml；第15天全麻下行胸腔鏡下左側膿胸廓清、纖維板剝脫術當晚胸腔鏡下行右側胸腔廓清術+縱隔切開引流術；7μmol/L，肌酐109μmol/L，鉀3.解除壓迫（原發(fā)性）或手術切開引流。第一次術后第28天

第二次術后第14天一般感染癥狀，致慢性消耗性表現；T37.2℃，P142次/分，R26次/分BP189/98mmHg，SpO291%神情緊張，端坐位，出汗明顯，雙肺呼吸音粗，雙側中下肺可聞及濕性啰音，心率142次/分，律齊，無雜音。腹部（一）。當地血常規(guī)WBC12.4X109/L；PCT0.4ng/ml入院時ECG竇性心動過速,STT未見異常外院胸部CT雙肺多發(fā)斑片狀密度增高影體格檢查可能診斷下一步檢查方向目前應給與的治療入院診斷胸痛待診肺部感染、胸膜炎？主動脈夾層待除外高血壓病3級（極高危組）輔助檢查結果血氣分析PH7.45，PO261mmHg，PCO229mmHg血常規(guī)WBC8.9X109/L，NE60.3%生化ALB34.9g/L,總膽紅素65.5μmol/L,直接膽紅素34.8μmol/L，間接膽紅素30.7μmol/L，肌酐109μmol/L，鉀3.43mmol/L心肌標志物CKMB及cTnI()心臟彩超少量心包積液PCT57.21ng/ml主動脈CTA食道造影再次詢問病史：1月前有拔牙及化膿性扁桃腺炎史8月3日頸胸部CT8月3日頸胸部CT8月3日頸胸部CT診斷性胸腔穿刺引流術胸水常規(guī)暗紅色混濁液,Rivalta（+），白細胞計數5440X106/L，單核30%，多核70%；紅細胞計數8480X106/L，凝固試驗（+）。胸水細菌培養(yǎng)及涂片鏡檢（）修正診斷急性下行性壞死性縱隔炎合并膿胸膿毒癥，膿毒性休克肺部感染高血壓病3級（極高危組）縱隔感染8μmol/L，間接膽紅素30.既往史高血壓病史10余年，已絕經5年，無煙、酒、藥物等不良嗜好。9小時后美平1.病原學真菌、放線菌、結核等哌拉西林/他唑巴坦4.神情緊張，端坐位，出汗明顯，雙肺呼吸音粗，雙側中下肺可聞及濕性啰音，心率142次/分，律齊，無雜音。9X109/L，NE60.神情緊張，端坐位，出汗明顯，雙肺呼吸音粗，雙側中下肺可聞及濕性啰音，心率142次/分，律齊，無雜音。當晚胸腔鏡下行右側胸腔廓清術+縱隔切開引流術；9g/L,總膽紅素65.高血壓病3級（極高危組）9小時后美平1.神情緊張，端坐位，出汗明顯，雙肺呼吸音粗，雙側中下肺可聞及濕性啰音，心率142次/分，律齊，無雜音。局部感染病灶可以導致心包炎、膿胸、食管穿孔、感染性大血管穿孔等。白細胞計數5440X106/L，單核30%，多核70%；縱膈定義縱隔是左右縱隔胸膜之間的器官、結構和結締組織的總稱?？v隔呈矢狀位，位于胸腔正中偏左，上窄下寬，前短后長縱隔不是器官，而是一個解剖的區(qū)域。易患因素免疫力低下病原學真菌、放線菌、結核等分為肉芽腫型、局限性纖維性變型、縱膈膿腫。臨床表現一般感染癥狀，致慢性消耗性表現；對周圍縱膈內血管、氣管及食管、神經的壓迫；瘺的形成。原發(fā)性縱隔感染9g/L,總膽紅素65.查找病原菌，選擇相應敏感的抗生素45，PO261mmHg，PCO229mmHg胸水細菌培養(yǎng)及涂片鏡檢（）化驗血象增高及核左移、CRP、PCT增高；胸水細菌培養(yǎng)及涂片鏡檢（）7μmol/L，肌酐109μmol/L，鉀3.胸水細菌培養(yǎng)及涂片鏡檢（）化驗血象增高及核左移、CRP、PCT增高；查找病原菌，選擇相應敏感的抗生素高血壓病3級（極高危組）局部感染病灶可以導致心包炎、膿胸、食管穿孔、感染性大血管穿孔等。病因（1）頸部感染向下蔓延，牙源性較為多見（扁桃體周圍膿腫、咽后膿腫、咽峽炎等）；（2）不同原因造成的食管、氣管支氣管破裂、穿透性胸外傷、頸部外科手術后感染；（3）鄰近器官感染直接蔓延或縱隔內手術后感染等。病原學常見為葡萄球菌和革蘭氏陰性細菌（腸產氣桿菌、產堿桿菌、變形桿菌、莢膜桿菌、綠膿桿菌等），需氧菌和厭氧菌的混合感染。繼發(fā)性縱膈感染

當晚胸腔鏡下行右側胸腔廓清術+縱隔切開引流術；第16天血培養(yǎng)：緩癥鏈球菌9g/L,總膽紅素65.第一次術后第28天

第二次術后第14天第3天行左側胸腔穿刺置管術，褐色積液約500ml；4天前曾有咽痛，已好轉。9X109/L，NE60.45，PO261mmHg，PCO229mmHg7μmol/L，肌酐109μmol/L，鉀3.病原學常見為葡萄球菌和革蘭氏陰性細菌（腸產氣桿菌、產堿桿菌、變形桿菌、莢膜桿菌、綠膿桿菌等），需氧菌和厭氧菌的混合感染。胸水細菌培養(yǎng)及涂片鏡檢（）胸水細菌培養(yǎng)及涂片鏡檢（）臨床表現病史；全身內毒素中毒癥狀以及局部感染癥狀及體征（胸部劇痛，如為繼發(fā)于食管、氣管損傷可見頸胸部皮下氣腫、捻發(fā)感）；化驗血象增高及核左移、CRP、PCT增高；影像學檢查X線、CT繼發(fā)性縱膈感染

菌血癥、膿毒血癥、中毒性休克。局部感染病灶可以導致心包炎、膿胸、食管穿孔、感染性大血管穿孔等?？v膈感染并發(fā)癥病原學常見為葡萄球菌和革蘭氏陰性細菌（腸產氣桿菌、產堿桿菌、變形桿菌、莢膜桿菌、綠膿桿菌等），需氧菌和厭氧菌的混合感染。當晚胸腔鏡下行右側胸腔廓清術+縱隔切開引流術；9X109/L，NE60.胸水細菌培養(yǎng)及涂片鏡檢（）4天前曾有咽痛，已好轉。白細胞計數5440X106/L，單核30%，多核70%；胸水細菌培養(yǎng)及涂片鏡檢（）當晚胸腔鏡下行右側胸腔廓清術+縱隔切開引流術；肺部感染、胸膜炎？45，PO261mmHg，PCO229mmHg第3天行左側胸腔穿刺置管術，褐色積液約500ml；哌拉西林/他唑巴坦4.縱膈感染治療一般治療支持營養(yǎng)

手術解除壓迫（原發(fā)性）或手術切開引流。

病因查找病原菌，選擇相應敏感的抗生素

治療抗感染治療哌拉西林/他唑巴坦4.5，Q12h9小時后美平1.0，Q8h8天后頭孢他啶1.0，Q8h手術治療當晚胸腔鏡下行右側胸腔廓清術+縱隔切開引流術；第3天行左側胸腔穿刺置管術，褐色積液約500ml；第15天全麻下行胸腔鏡下左側膿胸廓清、纖維板剝脫術胸水細菌培養(yǎng)及涂片鏡檢（）7μmol/L，肌酐109μmol/L，鉀3.既往史高血壓病史10余年，已絕經5年，無煙、酒、藥物等不良嗜好。高血壓病3級（極高危組）神情緊張，端坐位，出汗明顯，雙肺呼吸音粗，雙側中下肺可聞及濕性啰音，心率142次/分，律齊，無雜音。查找病原菌，選擇相應敏感的抗生素高血壓病3級（極高危組）第15天全麻下行胸腔鏡下左側膿胸廓清、纖維板剝脫術一般感染癥狀，致慢性消耗性表現；高血壓病3級（極高危組）神情緊張，端坐位，出汗明顯，雙肺呼吸音粗，雙側中下肺可聞及濕性啰音，心率142次/分，律齊，無雜音。8天后頭孢他啶1.術后第5天第一次術后第14天第一次術后第14天第16天血培養(yǎng)：緩癥鏈球菌第一次術后第28天

第二次術后第14天對周圍縱膈內血管、氣管及食管、神經的壓迫；第16天血培養(yǎng)：緩癥鏈球菌一般感染癥狀，致慢性消耗性表現；胸水常規(guī)暗紅色混濁液,Rivalta（+），7μmol/L，肌酐109μmol/L，鉀3.查找病原菌，選擇相應敏感的抗生素白細胞計數5440X106/L，單核30%，多核70%；8月3日頸胸部CT查找病原菌，選擇相應敏感的抗生素高血壓病3級（極高危組）7μmol/L，肌酐109μmol/L，鉀3.縱隔是左右縱隔胸膜之間的器官、結構和結締組織的總稱。第3天行左側胸腔穿刺置管術，褐色積液約500ml；病原學常見為葡萄球菌和革蘭氏陰性細菌（腸產氣桿菌、產堿桿菌、變形桿菌、莢膜桿菌、綠膿桿菌等），需氧菌和厭氧菌的混合感染。第15天全麻下行胸腔鏡下左側膿胸廓清、纖維板剝脫術4天前曾有咽痛，已好轉。局部感染