硬膜下血腫清除去骨瓣減壓術(shù)課件

討論：你知道為什么要去骨瓣減壓嗎？有專門討論提出去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)該作到:1.能有效的清除血腫及壞死腦組織。2.形成足夠的減壓面積，緩解高顱壓。3.術(shù)中易于控制出血，特別是深部出血。4.避免或者減少進一步腦損害。5.盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間。6.便于二期手術(shù)修復(fù)。

解剖知識1用物準備2手術(shù)步驟3注意事項4一、解剖知識一、解剖知識1、顱骨成人顱由23塊顱骨組成，除6塊聽小骨除外。腦顱骨位于顱的后上方，圍成顱腔，容納腦。面顱骨位于顱的前下方，構(gòu)成面部的輪廓，圍成眶、鼻腔和口腔。（1）、面顱解剖圖（2）、腦顱腦顱骨共8塊，包括成對的頂骨、顳骨、和不成對的額骨、篩骨、蝶骨和枕骨。額骨位于前部，枕骨位于后方，顱頂中線兩側(cè)為頂骨，側(cè)方為顳骨，蝶骨位于顱低中部，其前方為篩骨。（2）、腦顱解剖圖3、顱的各平面圖顱的頂面觀顱的低內(nèi)面觀顱的側(cè)面觀A、顱的頂面觀：顱頂呈卵圓形，前窄后寬，

呈“工”字形的3條縫額骨和頂骨之間為冠狀縫1兩頂骨之間為矢狀縫2頂骨與枕骨之間為人字縫3A、顱頂面觀圖B、顱底內(nèi)面觀:由前向后梯狀排列著3個窩顱前窩1顱中窩2顱后窩3B、顱底內(nèi)面觀圖C、顱的側(cè)面觀:主要由額骨、頂骨、顳骨、蝶骨、和枕骨構(gòu)成。額、頂、顳、蝶4骨會合處構(gòu)成一“H”形的縫，稱為翼點，此處最為薄弱，內(nèi)有腦膜中動脈前支通過，若此處骨折，容易損傷該動脈，導(dǎo)致硬膜外血腫。標準外傷大骨瓣開顱術(shù)：在額前、顴弓中點上方及額骨角突后鉆孔，用銑刀形成幾近一側(cè)的巨大骨窗。（1）額頂枕區(qū)頭皮由淺入深分為5層：皮膚、淺筋膜即皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層、骨膜。腳踏開關(guān)接口：連接腳踏開關(guān)大額顳瓣：分別在眉弓間上1cm、中線旁1cm、額后中線旁1cm、額骨角突后、顴弓中點上方1cm、外耳孔上方8cm和額后孔與顳后孔之間鉆6個孔，可以形成8cm*13cm的骨窗，必要時可以將額后孔與顳后孔之間的鉆孔向后或者向前移動，可以相應(yīng)的擴大或者縮小骨窗。遞神經(jīng)剝離子剝離孔內(nèi)碎骨渣；顳頂瓣：沿周邊鉆5孔、可以形成約9*10cm骨窗C、顱的側(cè)面觀:主要由額骨、頂骨、顳骨、蝶骨、和枕骨構(gòu)成。紗布，紗球，扎邊，棉球，導(dǎo)尿包，吸引管，腦外護皮巾，電刀，電刀清潔片，沖洗球，輸液器，1、4、7#線，20#、11#刀，6*14圓針，8*24圓針，9*24角針，3-0#可吸收縫線或者八根針，腦棉片，明膠海綿，骨臘，頭皮夾，手套（做橡皮條），（雙級、負壓引流球）雙額瓣：發(fā)際內(nèi)冠狀皮膚切口。標準外傷大骨瓣開顱術(shù)：在額前、顴弓中點上方及額骨角突后鉆孔，用銑刀形成幾近一側(cè)的巨大骨窗。在鋪大洞單前，腦外護皮巾對半剪，一半貼在切口處蝶骨位于顱低中部，其前方為篩骨。4、游離皮瓣、剝離骨膜大額顳瓣：分別在眉弓間上1cm、中線旁1cm、額后中線旁1cm、額骨角突后、顴弓中點上方1cm、外耳孔上方8cm和額后孔與顳后孔之間鉆6個孔，可以形成8cm*13cm的骨窗，必要時可以將額后孔與顳后孔之間的鉆孔向后或者向前移動，可以相應(yīng)的擴大或者縮小骨窗。（1）、整機結(jié)構(gòu)和組成C、顱側(cè)面觀圖2、腦圖2、腦的相關(guān)知識1、腦和脊髓的表面包有三層被膜；有支持，保護，營養(yǎng)腦和脊髓的作用。硬膜1蛛網(wǎng)膜2軟膜3A、被膜圖B、硬腦膜硬腦膜:由兩層構(gòu)成，外層即顱骨內(nèi)膜；內(nèi)層較外層堅厚。兩層之間有豐富的血管和神經(jīng)。硬腦膜與顱蓋骨連接疏松，易于分離，當硬腦膜血管損傷時，可在硬腦膜與顱骨之間形成硬膜外血腫。C、區(qū)分圖2、腦的相關(guān)知識2、腦的動脈主要是來自頸內(nèi)動脈和椎動脈3、腦脊液由各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護、營養(yǎng)、運輸代謝產(chǎn)物和調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓作用。腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙時，可引起腦積水或者顱內(nèi)壓增高。4、人類腦神經(jīng)共有12對。A、腦的動脈圖B、腦的靜脈圖3、頭皮局部解剖知識頭皮是覆蓋在頭顱外的軟組織。頭皮的分層：按位置分為額頂枕區(qū)與顳區(qū)兩個部分，其分層不盡相同。（1）額頂枕區(qū)頭皮由淺入深分為5層：皮膚、淺筋膜即皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層、骨膜。（2）顳區(qū)頭皮由淺入深分為6層：皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、顳深筋膜、顳肌、骨膜。標準外傷大骨瓣開顱術(shù)：在額前、顴弓中點上方及額骨角突后鉆孔，用銑刀形成幾近一側(cè)的巨大骨窗。避免使用外接線和多點轉(zhuǎn)換器。電纜插頭損壞或進水時，禁止使用微電機縫合腦膜時不要忘記清點基數(shù)，以防有腦棉片等遺落在腦組織內(nèi)。巡回護士注意觀察病人尿量，各路管道是否通暢，加強巡視。只有在使用磨轉(zhuǎn)和小骨鉆鋸功能下的電機才能正反轉(zhuǎn)切換。9、放置引流管，縫合，包扎遞銑刀從骨窗與骨窗之間直接切開形成骨瓣；硬腦膜與顱蓋骨連接疏松，易于分離，當硬腦膜血管損傷時，可在硬腦膜與顱骨之間形成硬膜外血腫。硬腦膜與顱蓋骨連接疏松，易于分離，當硬腦膜血管損傷時，可在硬腦膜與顱骨之間形成硬膜外血腫。2、腦的動脈主要是來自頸內(nèi)動脈和椎動脈C、顱的側(cè)面觀:主要由額骨、頂骨、顳骨、蝶骨、和枕骨構(gòu)成。無菌技術(shù)要求高，避免發(fā)生顱內(nèi)感染。皮瓣形成后，圓針4#線懸吊，線打結(jié)用橡皮筋直鉗做牽引固定于托盤上，濕紗布覆蓋保護皮瓣內(nèi)面；觸摸屏：設(shè)定工作參數(shù)和實時顯示工作狀態(tài)及提示信息你會怎么準備？二、用物準備二、用物準備器械敷料使用物品顱腦動力系統(tǒng)儀器1、器械敷料開顱包顱腦動力系統(tǒng)12樣普敷清敷蘭敷持物缸燈柄

2、使用物品紗布，紗球，扎邊，棉球，導(dǎo)尿包，吸引管，腦外護皮巾，電刀，電刀清潔片，沖洗球，輸液器，1、4、7#線，20#、11#刀，6*14圓針，8*24圓針，9*24角針，3-0#可吸收縫線或者八根針，腦棉片，明膠海綿，骨臘，頭皮夾，手套（做橡皮條），（雙級、負壓引流球）

雙級腳踏、頭圈、托盤、記號筆、眼膏、眼貼膜、甘露醇、硫酸慶大霉素注射液、（網(wǎng)帽、數(shù)字止血紗、生物腦膜）3、顱腦動力系統(tǒng)儀器DK-N-MS手術(shù)動力系統(tǒng)裝置適用于神經(jīng)外科或其它外科手術(shù)中對人體骨組織和（或）軟組織的鉆削、銑削、鋸切、磨削處理。（1）、整機結(jié)構(gòu)和組成主機前面板電機接口：連接微電機腳踏開關(guān)接口：連接腳踏開關(guān)觸摸屏：設(shè)定工作參數(shù)和實時顯示工作狀態(tài)及提示信息主機關(guān)閉電源后再次開機應(yīng)間隔3秒以上。避免使用外接線和多點轉(zhuǎn)換器。切勿妨礙主機后面板通風(fēng)（2）、腳踏開關(guān)腳踏開關(guān)上配有左鍵、右鍵和速度控制踏板，根據(jù)左右鍵上標識的內(nèi)容來切換各種功能工作狀態(tài)，切換結(jié)果必須以液晶屏實際顯示為準。向下踩腳踏開關(guān)速度控制踏板時，電機轉(zhuǎn)速隨之增加，踩到極限位置時轉(zhuǎn)速最高。只有在使用磨轉(zhuǎn)和小骨鉆鋸功能下的電機才能正反轉(zhuǎn)切換。踩踏腳踏按鈕持續(xù)2秒以上為長按，反之為短按（3）、微電機微電機由電機主體、電纜和插頭組成，插頭端與主機接口連接，電機主軸端與各功能手機手柄連接傳遞動力，電機主體上有進風(fēng)口和出風(fēng)口來冷卻微電機。不要靠近易燃性氣體防止異物掉進微電機的孔內(nèi)使用時請勿遮擋進風(fēng)口和出風(fēng)口電纜插頭損壞或進水時，禁止使用微電機請用專用清潔潤滑劑清洗潤滑微電機（4）、顱骨鉆頭1、顱骨板厚度小于3mm時，禁止使用2、顱骨鉆頭具有鉆穿即停功能，有效保護手術(shù)安全（5）、磨鉆手柄、磨鉆頭、銑刀腦顱骨共8塊，包括成對的頂骨、顳骨、和不成對的額骨、篩骨、蝶骨和枕骨。大額顳瓣：分別在眉弓間上1cm、中線旁1cm、額后中線旁1cm、額骨角突后、顴弓中點上方1cm、外耳孔上方8cm和額后孔與顳后孔之間鉆6個孔，可以形成8cm*13cm的骨窗，必要時可以將額后孔與顳后孔之間的鉆孔向后或者向前移動，可以相應(yīng)的擴大或者縮小骨窗。顳頂瓣：沿周邊鉆5孔、可以形成約9*10cm骨窗蝶骨位于顱低中部，其前方為篩骨。標準外傷大骨瓣開顱術(shù)：在額前、顴弓中點上方及額骨角突后鉆孔，用銑刀形成幾近一側(cè)的巨大骨窗。遞雙氧水、生理鹽水、含硫酸慶大霉素的鹽水沖洗，觀察并雙極電凝徹底止血；（2）顳區(qū)頭皮由淺入深分為6層：皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、顳深筋膜、顳肌、骨膜。踩踏腳踏按鈕持續(xù)2秒以上為長按，反之為短按避免使用外接線和多點轉(zhuǎn)換器。消毒鋪單前，需保護病人角膜，涂眼膏貼眼膜貼；更換手術(shù)刀，遞有齒鑷游離翻轉(zhuǎn)皮瓣；B、顱底內(nèi)面觀:由前向后梯狀排列著3個窩切開皮膚后，請更換刀片。腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙時，可引起腦積水或者顱內(nèi)壓增高。巡回護士注意觀察病人尿量，各路管道是否通暢，加強巡視。三、手術(shù)步驟大單對折塞入頭下，巡回護士需協(xié)助抬頭；大單對折鋪頭上托盤方向和兩側(cè)臺上備大角針4線縫單子與頭皮在鋪大洞單前，腦外護皮巾對半剪，一半貼在切口處留下的治療巾做袋子放置電刀吸引器和雙級，兩把布巾鉗固定雙級與輸液器連接好，輸液器接0.9％氯化鈉，可以保持鑷頭部清潔無焦痂，合理控制沖水滴速。1、消毒鋪單2、切口的選擇大額顳瓣：切口起于眉弓間向上2cm、沿正中線向上8cm、折向外耳道上方8cm、向下止于顴弓中點上方1cm。顳頂瓣：切口起于顴弓中點上方1~2cm、向前上沿冠狀縫前1cm到中線旁4cm、轉(zhuǎn)向頂結(jié)節(jié)上方、向下止于乳突最高點后1cm上1cm。2、切口的選擇雙額瓣：發(fā)際內(nèi)冠狀皮膚切口。顳枕瓣：切口起于耳廓上緣的根部、向上到中線旁2cm、向后止于橫竇上1cm。標準外傷大骨瓣開顱術(shù)：切口起于前額發(fā)際下2cm、中線旁2cm、一直向后沿橫竇上1cm折向前、在耳廓前方向下止于顴弓中點上方1cm，形成大問號狀切口。3、切開皮膚至帽狀腱膜20#刀切皮，電刀有齒鑷切帽狀腱膜層，電刀電凝止血；每切一段，頭皮夾鉗上頭皮夾，遞頭皮夾鉗鉗頭皮止血，出血部位遞雙極電凝止血。4、游離皮瓣、剝離骨膜更換手術(shù)刀，遞有齒鑷游離翻轉(zhuǎn)皮瓣；皮瓣形成后，圓針4#線懸吊，線打結(jié)用橡皮筋直鉗做牽引固定于托盤上，濕紗布覆蓋保護皮瓣內(nèi)面；遞骨膜剝離器剝離骨膜，檢查骨折情況。5、骨窗的選擇大額顳瓣：分別在眉弓間上1cm、中線旁1cm、額后中線旁1cm、額骨角突后、顴弓中點上方1cm、外耳孔上方8cm和額后孔與顳后孔之間鉆6個孔，可以形成8cm*13cm的骨窗，必要時可以將額后孔與顳后孔之間的鉆孔向后或者向前移動，可以相應(yīng)的擴大或者縮小骨窗。

顳頂瓣：沿周邊鉆5孔、可以形成約9*10cm骨窗術(shù)中易于控制出血，特別是深部出血。C、顱的側(cè)面觀:主要由額骨、頂骨、顳骨、蝶骨、和枕骨構(gòu)成。標準外傷大骨瓣開顱術(shù)：在額前、顴弓中點上方及額骨角突后鉆孔，用銑刀形成幾近一側(cè)的巨大骨窗。額、頂、顳、蝶4骨會合處構(gòu)成一“H”形的縫，稱為翼點，此處最為薄弱，內(nèi)有腦膜中動脈前支通過，若此處骨折，容易損傷該動脈，導(dǎo)致硬膜外血腫。電纜插頭損壞或進水時，禁止使用微電機臺上備大角針4線縫單子與頭皮防止異物掉進微電機的孔內(nèi)顳頂瓣：切口起于顴弓中點上方1~2cm、向前上沿冠狀縫前1cm到中線旁4cm、轉(zhuǎn)向頂結(jié)節(jié)上方、向下止于乳突最高點后1cm上1cm。電纜插頭損壞或進水時，禁止使用微電機形成足夠的減壓面積，緩解高顱壓。4、游離皮瓣、剝離骨膜硬腦膜與顱蓋骨連接疏松，易于分離，當硬腦膜血管損傷時，可在硬腦膜與顱骨之間形成硬膜外血腫。遞紗布棉墊覆蓋切口網(wǎng)帽包扎?？p合腦膜時不要忘記清點基數(shù)，以防有腦棉片等遺落在腦組織內(nèi)。踩踏腳踏按鈕持續(xù)2秒以上為長按，反之為短按5、骨窗的選擇雙額瓣：額骨在中線處留有1cm骨橋，形成雙側(cè)額骨瓣。雙側(cè)額骨瓣的總面積大約在7*（10~12）cm。

顳枕瓣：沿切口周邊鉆4孔，可形成約7*8cm骨窗。標準外傷大骨瓣開顱術(shù)：在額前、顴弓中點上方及額骨角突后鉆孔，用銑刀形成幾近一側(cè)的巨大骨窗。骨窗可以達12~15cm以上。6、骨瓣形成遞顱骨磨鉆鉆孔形成骨窗，同時遞沖洗球邊沖洗遞神經(jīng)剝離子剝離孔內(nèi)碎骨渣；遞銑刀從骨窗與骨窗之間直接切開形成骨瓣；遞神經(jīng)剝離子沿骨瓣邊緣分離硬腦膜與顱骨，再用腦壓板掀開骨瓣；骨瓣存放好，臺上護士不可丟棄。遞鷹嘴咬骨鉗咬平骨窗邊緣，骨蠟止血。6、檢查、切開硬腦膜遞沖洗球沖洗腦膜，遞雙極電凝止血，檢查整體情況，選擇切除硬腦膜的大??；先遞11#尖刀在硬腦膜上切1到3個小的十字切口開窗，乳突吸引器邊在切口上吸腦脊液和血積液；這時臺下巡回護士快速滴甘露醇，降低顱內(nèi)壓；遞有齒鑷或者槍狀有齒鑷和腦膜剪擴大切口，切除部分腦膜，放于鹽水中保存，不可丟棄。按手術(shù)部位選擇相應(yīng)的體位，記號筆標記后，護士與醫(yī)生需再次確認手術(shù)部位，分清左右。盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間。遞紗布棉墊覆蓋切口網(wǎng)帽包扎。踩踏腳踏按鈕持續(xù)2秒以上為長按，反之為短按額、頂、顳、蝶4骨會合處構(gòu)成一“H”形的縫，稱為翼點，此處最為薄弱，內(nèi)有腦膜中動脈前支通過，若此處骨折，容易損傷該動脈，導(dǎo)致硬膜外血腫。A、顱的頂面觀：顱頂呈卵圓形，前窄后寬，

呈“工”字形的3條縫只有在使用磨轉(zhuǎn)和小骨鉆鋸功能下的電機才能正反轉(zhuǎn)切換。4、游離皮瓣、剝離骨膜軟膜大額顳瓣：切口起于眉弓間向上2cm、沿正中線向上8cm、折向外耳道上方8cm、向下止于顴弓中點上方1cm。遞6*14的圓針1#線或者八根針或者3-0#可吸收縫線，將生物腦膜與未剪下的硬腦膜邊緣連續(xù)縫合，使硬腦膜完整包裹覆蓋腦組織。硬腦膜與顱蓋骨連接疏松，易于分離，當硬腦膜血管損傷時，可在硬腦膜與顱骨之間形成硬膜外血腫。主機關(guān)閉電源后再次開機應(yīng)間隔3秒以上。20#刀切皮，電刀有齒鑷切帽狀腱膜層，電刀電凝止血；顳頂瓣：沿周邊鉆5孔、可以形成約9*10cm骨窗7、清除腦內(nèi)血腫遞腦壓板清除整塊血腫，乳突吸引器吸除，向腦深部分離直達血腫腔內(nèi)，清除血腫或軟化壞死的腦組織，遞雙極電凝止血；遞槍狀無齒鑷夾取明膠海綿和打濕的腦棉片壓迫止血，也會使用腦外數(shù)字止血紗，需幫助醫(yī)生把止血紗、腦棉片、明膠海綿弄成所需的形狀大小供使用。8、沖洗傷口，縫合腦膜遞雙氧水、生理鹽水、含硫酸慶大霉素的鹽水沖洗，觀察并雙極電凝徹底止血；把生物腦膜放在含生理鹽水當中浸泡沖洗后才能使用；遞6*14的圓針1#線或者八根針或者3-0#可吸收縫線，將生物腦膜與未剪下的硬腦膜邊緣連續(xù)縫合，使硬腦膜完整包裹覆蓋腦組織。清點基數(shù)。9、放置引流管，縫合，包扎遞11#尖刀和彎血管鉗放置負壓引流管，遞9*24角針7#線固定引流管。（一般不再放置之前切下來的骨瓣、會進行二期手術(shù)顱骨修補術(shù)）8*24圓針4#線間斷縫合帽狀腱膜及皮下組織；清點基數(shù)，遞酒精紗球消毒切口皮膚，遞9*24角針1#線縫合皮膚，再次清點基數(shù)。遞紗布棉墊覆蓋切口網(wǎng)帽包扎。注意?。。∪鐩]有置深靜脈管，最好開通兩組靜脈通路。提前備好兩組吸引裝置消毒鋪單前，需保護病人角膜，涂眼膏貼眼膜貼；干棉球塞耳；病人注意保暖和安全，預(yù)防術(shù)中低體溫，防墜床、壓瘡和電刀燙傷等。按手術(shù)部位選擇相應(yīng)的體位，記號筆標記后，護士與醫(yī)生需再次確認手術(shù)部位，分清左右。注意?。。⊙不刈o士注意觀察病人尿量，各路管道是否通暢，加強巡視。術(shù)中沖洗腦內(nèi)和腦外的生理鹽水需分開放置不能混用，尤其是浸泡過生物腦膜的鹽水不能做術(shù)中沖洗用。切開皮膚后，請更換刀片。無菌技術(shù)要求高，避免發(fā)生顱內(nèi)感染。注意?。?！頭皮夾和剪的橡皮條不要忘記清點?？p合腦膜時不要忘記清點基數(shù)，以防有腦棉片等遺落在腦組織內(nèi)。腦棉片在術(shù)中會剪成小段，所以清點時要核對清楚，尤其是其完整性。李莎ThankYou!3、顱的各平面圖顱的頂面觀顱的低內(nèi)面觀顱的側(cè)面觀2、腦的相關(guān)知識2、腦的動脈主要是來自頸內(nèi)動脈和椎動脈3、腦脊液由各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護、營養(yǎng)、運輸代謝產(chǎn)物和調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓作用。腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙時，可引起腦積水或者顱內(nèi)壓增高。4、人類腦神經(jīng)共有12對。B、腦的靜脈圖你會怎么準備？二、用物準備（1）、整機結(jié)構(gòu)和組成主機前面板電機接口：連接微電機腳踏開關(guān)接口：連接腳踏開關(guān)觸摸屏：設(shè)定工作參數(shù)和實時顯示工作狀態(tài)及提示信息主機關(guān)閉電源后再次開機應(yīng)間隔3秒以上。避免使用外接線和多點轉(zhuǎn)換器。切勿妨礙主機后面板通風(fēng)1、顱骨板厚度小于3mm時，禁止使用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)：在額前、顴弓中點上方及額骨角突后鉆孔，用銑刀形成幾近一側(cè)的巨大骨窗。如沒有置深靜脈管，最好開通兩組靜脈通路。C、顱的側(cè)面觀:主要由額骨、頂骨、顳骨