食管癌治療的進(jìn)展年課件

食管癌治療的新進(jìn)展年定位

以腫瘤上緣所在的位置決定

以上切牙到腫瘤上緣的距離來表示具體位置頸段食管上接下咽，向下至胸骨切跡平面的胸廓入口，前鄰氣管、兩側(cè)與頸血管鞘毗鄰，后面是頸椎，內(nèi)鏡檢查距門齒15厘米至＜20厘米。胸上段食管上至胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平，其前方由氣管、主動(dòng)脈弓及分支和大靜脈包繞，后面為胸椎。內(nèi)鏡檢查距門齒20厘米至＜25厘米胸中段食管上至奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，前方是兩個(gè)肺門之間結(jié)構(gòu)，左鄰胸降主動(dòng)脈，右側(cè)是胸膜，后方為胸椎。內(nèi)鏡檢查距門齒25厘米＜30厘米。胸下段食管及食管胃交界上至下肺靜脈水平，向下終于胃，由于這是食管的末節(jié)，故包括了食管胃交界。（Esophagogastricjunction,EGJ)其前鄰心包，后鄰脊椎，左為胸降主動(dòng)脈，右為胸膜。該段食管穿越膈肌，在腹腔走行距離長短不一，在某些情況如食管裂孔疝時(shí)，腹段食管可消失，故腹段食管包括在胸下段食管中。食管胃交界癌與賁門癌EGJ上5厘米的食管遠(yuǎn)端與EGJ以下5厘米的胃近端是一個(gè)充滿爭議的部位。新版TNM分期協(xié)調(diào)統(tǒng)一了食管癌TNM分期與胃癌TNM分期內(nèi)容，作出明確規(guī)定：凡腫瘤中心位于1）食管下段；2）EGJ；3）胃近端5厘米但已侵犯食管下段或EGJ者，均按食管腺癌TNM分期；4）胃近端5厘米內(nèi)發(fā)生的腺癌未侵犯EGJ者可稱賁門癌，連同胃其他部位發(fā)生的腫瘤，皆按胃癌的TNM標(biāo)準(zhǔn)分期。食管癌的TNMG定義及分級(jí)食管結(jié)構(gòu)及腫瘤進(jìn)展示意圖原發(fā)腫瘤(primarytumor,T)Tx:原發(fā)腫瘤不能確定；T0:無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis:重度不典型增生；T1:腫瘤侵犯粘膜固有層、粘膜肌層或粘膜下層；T1a:侵犯粘膜固有層或粘膜肌層；T1b:侵犯粘膜下層；內(nèi)鏡檢查距門齒15厘米至＜20厘米。T44582.分期TNMG部位-30--食管癌外科治療模式選擇粘膜癌1261.例數(shù)LN轉(zhuǎn)移率（%）055.粘膜癌1261.3P后縱膈淋巴結(jié)：位于氣管分叉之上，也稱上段食管旁淋巴結(jié)我國食管癌外科治療結(jié)果20.Tis:重度不典型增生；4）胃近端5厘米內(nèi)發(fā)生的腺癌未侵犯EGJ者可稱賁門癌，連同胃其他部位發(fā)生的腫瘤，皆按胃癌的TNM標(biāo)準(zhǔn)分期。6前縱膈淋巴結(jié)：位于升主動(dòng)脈和無名動(dòng)脈前方分叉以下食管中下段癌伴有右上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：推薦右后外側(cè)開胸+腹正中切口開腹二切口行二野淋巴結(jié)清掃或三切口+三野淋巴結(jié)清掃(頸部B超顯示有淋巴結(jié)腫大者)。T1a:侵犯粘膜固有層或粘膜肌層；早中期食管癌(侵及粘膜下層，cT1—2NOM0)：胸腔鏡輔助食管癌切除手術(shù)治療或常規(guī)開胸手術(shù)治療。19脾淋巴結(jié)：位于脾動(dòng)脈走行區(qū)食管癌外科治療模式比較T2:腫瘤侵犯食管肌層；T3:腫瘤侵犯食管纖維膜；T4:腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)；T4a:侵犯胸膜、心包或膈?。籘4b:侵犯其他臨近結(jié)構(gòu)如主動(dòng)脈、椎體、氣管等。區(qū)域淋巴結(jié)

（RegionalLymphNodes)Nx:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定；N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1:1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2:3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3:≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；注：必須將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

（DistantMetastasis,M)M0:無遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移；M1:有遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移。腫瘤分化程度

（HistologicGrade,G）Gx:分化程度不能確定---按G1分期G1:高分化癌G2:中分化癌G3:低分化癌G4:未分化癌----按G3分期食管癌的TNM分期（鱗癌）分期TNMG部位0is001,x-ⅠA1001,x-ⅠB1002-3-2-3001,x下段，xⅡA2-3001,x中、上段2-3002-3下段，xⅡB2-3002-3中、上段1-210--食管癌的TNM分期（鱗癌）分期TNMG部位ⅢA1-220--310--4a00--ⅢB320--ⅢC4a1-20--4b-0---30--Ⅳ--1--食管癌的TNM分期（腺癌）分期TNMG部位0is001,x-ⅠA1001-2,x-ⅠB1003-2001-2,x-ⅡA2003-ⅡB300--1-210--食管癌的TNM分期（腺癌）分期TNMG部位ⅢA1-220--310--4a00--ⅢB320--ⅢC4a1-20--4b-0---30--Ⅳ--1--食管癌的引流淋巴結(jié)

分組及名稱食管淋巴結(jié)食管癌、肺癌的引流淋巴結(jié)分組及名稱1鎖骨上淋巴結(jié)：位于胸骨上切跡與鎖骨上2R右上氣管旁淋巴結(jié)：位于氣管與無名動(dòng)脈根部交角與肺尖之間2L左上氣管旁淋巴結(jié)：位于主動(dòng)脈弓頂與肺尖之間3P后縱膈淋巴結(jié)：位于氣管分叉之上，也稱上段食管旁淋巴結(jié)030.中國是食管癌發(fā)病大國，發(fā)病率和死亡率居第4位310--1995孫克林二野44.食管粘膜切除術(shù)的適應(yīng)征頸部和胸部淋巴結(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為19．7％和27．8％(肖澤芬)ⅢA1-220--（Esophagogastricjunction,EGJ)其前鄰心包，后鄰脊椎，左為胸降主動(dòng)脈，右為胸膜。20.食管粘膜上皮內(nèi)癌(m1癌)，粘膜內(nèi)癌(mm癌)未侵及粘膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；2008張合明二野53.-30--ⅡA2003-2L左上氣管旁淋巴結(jié)：位于主動(dòng)脈弓頂與肺尖之間國內(nèi)外資料證實(shí)二野或三野清掃能明顯提高5年生存率（10~20%），減少局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率（33·9~9·7）。T4b:侵犯其他臨近結(jié)構(gòu)如主動(dòng)脈、椎體、氣管等。（%）（%）（%）分期TNMG部位上至奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，前方是兩個(gè)肺門之間結(jié)構(gòu)，左鄰胸降主動(dòng)脈，右側(cè)是胸膜，后方為胸椎。T1:腫瘤侵犯粘膜固有層、粘膜肌層或粘膜下層；食管癌、肺癌的引流淋巴結(jié)分組及名稱4R右下氣管旁淋巴結(jié)：位于氣管與無名動(dòng)脈根部交角與奇靜脈頭端之間4L左下氣管旁淋巴結(jié)：位于主動(dòng)脈弓頂與隆凸之間5主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)：位于主動(dòng)脈弓下、主動(dòng)脈旁及動(dòng)脈導(dǎo)管側(cè)面6前縱膈淋巴結(jié)：位于升主動(dòng)脈和無名動(dòng)脈前方7隆凸下淋巴結(jié)：位于氣管分叉的根部食管癌、肺癌的引流淋巴結(jié)分組及名稱8M中段食管旁淋巴結(jié)：位于氣管隆凸至下肺靜脈根部之間8L下段食管旁淋巴結(jié)：位于下肺靜脈根部與食管胃交界之間9下肺韌帶淋巴結(jié)：位于下肺韌帶內(nèi)食管癌、肺癌的引流淋巴結(jié)分組及名稱10R右氣管支氣管淋巴結(jié)：位于奇靜脈頭端與右上葉支氣管起始部之間10L左氣管支氣管淋巴結(jié)：位于隆凸與左上葉支氣管起始部之間11肺葉間淋巴結(jié)12肺葉淋巴結(jié)13肺段淋巴結(jié)14肺次段淋巴結(jié)食管癌、肺癌的引流淋巴結(jié)分組及名稱15橫膈淋巴結(jié)：位于膈肌膨隆面與膈腳之間16賁門周圍淋巴結(jié)：位于胃食管交界周圍的淋巴結(jié)17胃左淋巴結(jié)：位于胃左動(dòng)脈走行區(qū)18肝總淋巴結(jié)：位于肝總動(dòng)脈走行區(qū)19脾淋巴結(jié)：位于脾動(dòng)脈走行區(qū)20腹腔淋巴結(jié)：位于腹腔動(dòng)脈周圍食管癌治療現(xiàn)狀食管癌的流行趨勢中國是食管癌發(fā)病大國，發(fā)病率和死亡率居第4位全球每年死于食管癌約30萬人（中國占半數(shù)以上）特殊地理分布發(fā)病模式，河南林縣等地區(qū)高發(fā)中國食管癌仍占絕大多數(shù)，近年發(fā)病率有所下降食管癌目前治療狀況初診時(shí)約有80%的患者已屬中、晚期，失去治愈機(jī)會(huì)目前食管癌以外科為主的綜合治療，但總的食管癌五年生存率＜10%手術(shù)切除后總5年生存約30%，Ⅰ期食管癌5年五年生存率約70—90%食管癌的預(yù)后取決于就診時(shí)的TNM分期我國食管癌外科治療結(jié)果年代作者病例數(shù)吻合口瘺率手術(shù)死亡率5年生存率（%）（%）（%）1994邵令方64283.62.340.41996許廣照28761.32.142.31998李保田22011.61.030.01998張汝剛54983.83.530.42001佘志廉2301.71.340.92003彭林3560.80.055.52006呂英義5761.90.349.22009吳昌榮16902.20.254.8早期食管癌外科治療結(jié)果

年代作者病歷數(shù)5年生存率10年生存率（%）（%）2001邵令方20492.671.62002王國清30784.172.92005平育敏32971.163.6食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律

例數(shù)LN轉(zhuǎn)移率（%）原位癌760.0粘膜癌1261.4粘膜下癌3415.6T13423.5T28248.8T330461.8T44582.2食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)5年生存率的影響

年代作者LN(—)LN(+)LNM﹥31995孫克林二野44.912.80（﹥5）2008張合明二野53.917.52.9（﹥4）2001佘志廉二野41.814.5三野67.324.02006朱宗海二野62.230.2食管癌外科治療模式比較

左后外側(cè)一切口一不完全二野清掃，不能清掃右上縱膈淋巴結(jié)和右側(cè)氣管食管溝，導(dǎo)致術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率33．9％，其中下頸上縱膈淋巴結(jié)復(fù)發(fā)占64．0％(佘志廉)；頸部和胸部淋巴結(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為19．7％和27．8％(肖澤芬)

食管癌外科治療模式比較

普通三切口——較完全的二野清掃。右后外側(cè)開胸+上腹部正中切口(Ivor．Lewis）——完全二野淋巴結(jié)清掃右后外側(cè)開胸+上腹部正中切口+頸部U形切口——完全三野淋巴結(jié)清掃。國內(nèi)外資料證實(shí)二野或三野清掃能明顯提高5年生存率（10~20%），減少局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率（33·9~9·7）。

食管癌外科治療模式選擇

右后外側(cè)三切口+三野清掃手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，對(duì)早期和晚期食管癌益處不大，只適合胸段中晚期食管癌懷疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人。

食管粘膜切除術(shù)的適應(yīng)征食管粘膜上皮內(nèi)癌(m1癌)，粘膜內(nèi)癌(mm癌)未侵及粘膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；20.3）胃近端5厘米但已侵犯食管下段或EGJ者，均按食管腺癌TNM分期；340.13肺段淋巴結(jié)14肺次段淋巴結(jié)142.8-30---30--Gx:分化程度不能確定---按G1分期ⅠA1001-2,x-1-210--ⅢC4a1-20--2009吳昌榮16902.030.我國食管癌外科治療結(jié)果Tis:重度不典型增生；上至下肺靜脈水平，向下終于胃，由于這是食管的末節(jié)，故包括了食管胃交界。3P后縱膈淋巴結(jié)：位于氣管分叉之上，也稱上段食管旁淋巴結(jié)食管癌外科治療模式選擇

右后外側(cè)二切口+二野清掃適合胸中下段中晚期食管癌不伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人

左后外側(cè)一切口是否可以考慮逐漸被放棄?新技術(shù)在外科治療中的應(yīng)用一、早期食管癌的內(nèi)鏡下治療

食管鏡下食管粘膜切除術(shù)(Endoscopicesophagealmucosectomy)

食管鏡下食管粘膜癌組織燒灼破壞技術(shù)：氬離子束凝固術(shù)、光動(dòng)力學(xué)治療(Photodynamictherapy，PDT)、

內(nèi)鏡激光治療、局部藥物注射等食管粘膜切除術(shù)的適應(yīng)征

·病灶長度小于3cm，寬度小于1／2食管周徑；食管粘膜上皮內(nèi)癌(m1癌)，粘膜內(nèi)癌(mm癌)未侵及粘膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；食管上皮重度不典型增生及Barrett’s食管粘膜高度腺上皮不典型增生。

食管粘膜切除術(shù)(EMR)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)，療效好，恢復(fù)快，費(fèi)用低，不影響患者的生活質(zhì)量。

缺點(diǎn)：不能清掃淋巴結(jié)

早期食管癌的內(nèi)鏡診斷我國把早期食管癌分成充血型糜爛型斑塊型乳頭型充血型充血型糜爛型

13肺段淋巴結(jié)14肺次段淋巴結(jié)食管粘膜切除術(shù)的適應(yīng)征該段食管穿越膈肌，在腹腔走行距離長短不一，在某些情況如食管裂孔疝時(shí)，腹段食管可消失，故腹段食管包括在胸下段食管中。分期TNMG部位食管鏡下食管粘膜切除術(shù)內(nèi)鏡檢查距門齒15厘米至＜20厘米。食管癌的引流淋巴結(jié)

分組及名稱20.7隆凸下淋巴結(jié)：位于氣管分叉的根部349.0is001,x-2L左上氣管旁淋巴結(jié)：位于主動(dòng)脈弓頂與肺尖之間內(nèi)鏡檢查距門齒15厘米至＜20厘米。1-210--10R右氣管支氣管淋巴結(jié)：位于奇靜脈頭端與右上葉支氣管起始部之間ⅡB300--T13423.ⅢA1-220--區(qū)域淋巴結(jié)

（RegionalLymphNodes)初診時(shí)約有80%的患者已屬中、晚期，失去治愈機(jī)會(huì)142.0is001,x-斑塊型

斑塊型

早期食管癌外科治療選擇

早期粘膜上皮內(nèi)癌(m1癌)、粘膜內(nèi)癌(mm癌)未侵及粘膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者：推行食管粘膜切除早中期食管癌(侵及粘膜下層，cT1—2NOM0)：胸腔鏡輔助食管癌切除手術(shù)治療或常規(guī)開胸手術(shù)治療。

中晚期食管癌外科治療選擇

分叉以下食管中下段癌伴有右上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：推薦右后外側(cè)開胸+腹正中切口開腹二切口行二野淋巴結(jié)清掃或三切口+三野淋巴結(jié)清掃(頸部B超顯示有淋巴結(jié)腫大者)。分叉以上胸上段食管癌：推薦三野清掃的三切口手術(shù)。侵出肌層或有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者：推薦先行術(shù)前放療或放化療+手術(shù)·分叉以下中下段食管癌(不伴有右上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下)可以考慮左后外側(cè)一切口手術(shù)+術(shù)后綜合治療。

快速康復(fù)外科治療快速康復(fù)外科治療是指采用一系列方發(fā)、手段、技術(shù)促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)。它不是技術(shù)創(chuàng)新，而是一系列技術(shù)的組合。食管癌的腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑

空腸營養(yǎng)管的應(yīng)用術(shù)前放置與胃管同時(shí)放置術(shù)中放置吻合后插入放置管飼時(shí)間表第一天第二天第三天第四天第五天第六天輸注速率（ml/h）20406080100100輸注量（ml）4008001200160020002000輸注時(shí)間（h）202020202020輸注間隔（h）444444右后外側(cè)開胸+上腹部正中切口(Ivor．Lewis）——完全二野淋巴結(jié)清掃2009吳昌榮16902.340.食管粘膜切除術(shù)(EMR)優(yōu)缺點(diǎn)2001佘志廉2301.內(nèi)鏡檢查距門齒15厘米至＜20厘米。中國是食管癌發(fā)病大國，發(fā)病率和死亡率居第4位2006呂英義5761.分期TNMG部位4L左下氣管旁淋巴結(jié)：位于主動(dòng)脈弓頂與隆凸之間340.分期TNMG部位原位癌760.3）胃近端5厘米但已侵犯食管下段或EGJ者，均按食管腺癌TNM分期；G4:未分化癌----按G3分期310--3）胃近端5厘米但已侵犯食管下段或EGJ者，均按食管腺癌TNM分期；例數(shù)LN轉(zhuǎn)移率（%）20.食管上皮重度不典型增生及Barrett’s食管粘膜高度腺上皮不典型增生。3）胃近端5厘米但已侵犯食管下段或EGJ者，均按食管腺癌TNM分期；1996許廣照28761.4）胃近端5厘米內(nèi)發(fā)生的腺癌未侵犯EGJ者可稱賁門癌，連同胃其他部位發(fā)生的腫瘤，皆按胃癌的TNM標(biāo)準(zhǔn)分期。初診時(shí)約有80%的患者已屬中、晚期，失去治愈機(jī)會(huì)4b