深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書深圳市職工基本醫(yī)療

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交以下加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章的書面材料：（一）《深圳市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)書》書面材料(交原件)及電子文檔；（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本（驗(yàn)原件交復(fù)印件）；（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)審評(píng)文件及相關(guān)證明，或衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)證明材料(驗(yàn)原件交復(fù)印件)；（四）上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況（含上年度門診人次和門診總費(fèi)用、住院人次和住院總費(fèi)用、床位使用率、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目陽(yáng)性率等醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)基本情況）書面材料及電子文檔；（五）已標(biāo)識(shí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的醫(yī)院藥品總目錄的書面材料及電子文檔；（六）醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)或租賃合同相關(guān)材料（驗(yàn)原件交復(fù)印件）。深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書鴨申伸請(qǐng)單棍位墓匹竹燦號(hào)尸申請(qǐng)播時(shí)間責(zé)填表藝說明美本表兼請(qǐng)用魚黑色朵鋼筆感填寫碧，要匹求內(nèi)裝容真而實(shí)、愿字跡渴工整村清楚炎。各姿頁(yè)表辭格不盼夠填限寫可框以復(fù)跪印使唯用。退二、伸“悄科室仗設(shè)置成及病員床數(shù)膀”箏的病痰床數(shù)轎、床臟位收抵費(fèi)標(biāo)左準(zhǔn)應(yīng)塑按科盡室內(nèi)閉實(shí)際扯設(shè)置螺的不倦同收弱費(fèi)標(biāo)焦準(zhǔn)的議床位猶數(shù)逐街項(xiàng)填風(fēng)寫。燥三、跟“晶重點(diǎn)何科室鑄設(shè)置策及床其位數(shù)?！眽咽侵戈P(guān)由市里衛(wèi)生醫(yī)行政技部門袋審批獻(xiàn)認(rèn)定包的重近點(diǎn)科講室。途床位般數(shù)及戀床位鄭收費(fèi)特價(jià)格哥的填販寫同斜上。疑四、諷“摘大型霉醫(yī)療與設(shè)備菊清單啊”色可按麻表格剃內(nèi)容引格式錫，分肚10載0萬(wàn)說元以等上、質(zhì)10止-5勁0萬(wàn)令元、絨10廣萬(wàn)元價(jià)以下黎三個(gè)梯檔次避打印冒清單眼。阻五、科“部其它剛分支膜機(jī)構(gòu)泥情況減”輩指分它院或酸門診鹿。羞六、時(shí)“戲醫(yī)療多業(yè)務(wù)臘收支電情況潮和服乏務(wù)量添情況膨”棒的填主寫要答以醫(yī)早院本役部、媽分支蠅機(jī)構(gòu)穿（門嬸診部歌）及幟社康鎖服務(wù)扶中心膊各自糾為單伏位分緞別填滴寫。額七、每申請(qǐng)慘需提讀交的和材料痛參考斃深圳速市社姜會(huì)醫(yī)謹(jǐn)療保爆險(xiǎn)配諷套管肌理辦迎法既《深吊圳市暑社會(huì)綢醫(yī)療骨保險(xiǎn)衛(wèi)定點(diǎn)辭醫(yī)療破機(jī)構(gòu)宿管理脹辦法愛》衫中的倒要求卷。墻營(yíng)八、順需附頓上申羊請(qǐng)單刃位所秘在地景理位作置的陪分布揮圖，洲標(biāo)明暮周圍事醫(yī)療靈機(jī)構(gòu)稿分布價(jià)情況遵及與脫申請(qǐng)嫩單位杯的距趁離。第科室訴設(shè)置齊及病臟床數(shù)唇科僅些室佩負(fù)責(zé)念人削聯(lián)系致裹曲貢建矮床位晚數(shù)爬沉劃篇重點(diǎn)倉(cāng)科室暫設(shè)置鎖及床認(rèn)位數(shù)夠科葵室吩昨區(qū)竊柜價(jià)冠扔擇駝坡矛大型健醫(yī)療段設(shè)備高清單廚設(shè)簽備瘦名暢稱亡族艙咳須進(jìn)口軍沃國(guó)產(chǎn)儀沈列搏賽洲室備遲注普科室鏡負(fù)責(zé)逗人及霜正副裝主岡任冠醫(yī)師掩名單礦辮科鼓室純憑職堡務(wù)錘抵職村稱表我順儲(chǔ)曾景科室撥醫(yī)師緣編號(hào)柄及簽柿名名狀單鐘邊科坐室刻編酸苦號(hào)釣陡職餃稱志辱哭銀興嬸附表喬一：罵分支些機(jī)構(gòu)批情況災(zāi)按胞表格竹模板漢，提嗚交打練印版綢本，瞇加蓋塘公章系。臺(tái)附表光二：文社康飄服務(wù)溪中心醋情況寒按偷表格腎模板甲，提做交打靜印版氧本，暢加蓋避公章節(jié)。渾附表皆三：駐醫(yī)院錫、分撿支機(jī)啊構(gòu)、葵社康贊服務(wù)作中心態(tài)上兩盜年度螞醫(yī)療罵業(yè)務(wù)梯收支恐情況川和服夠務(wù)量碑情況聯(lián)__壘__緣__祖__掃_(dá)_牧__劣醫(yī)院域（門關(guān)診部踐、社律康服壘務(wù)中垃心）多年云年乏總籃體縣情惠況義業(yè)務(wù)或總收恭入吧門診蟻收入獨(dú)（萬(wàn)矛元）歇住院蛋收入搖（萬(wàn)改元）陵門診氣藥費(fèi)背比例陷%朵住院蝴藥費(fèi)煙比例率%際門急廳診人溜次殊門診宿次均射費(fèi)用較出院污人次蒜總住吸院天胳數(shù)哥床日喪費(fèi)(形元)鼻平均酷住院瓦天數(shù)吸每百城門急奧診住委院人饑次找醫(yī)梅療鐵保笨險(xiǎn)退情您況偵業(yè)務(wù)春收入膊(萬(wàn)娛元)婚門診棗收入鋪(萬(wàn)丘元)聞住院伶收入第(萬(wàn)言元)朱門診倍藥費(fèi)辭比例抱%另住院染藥費(fèi)晝比例籍%漁門急扛診人奏次邪門診療次均疾費(fèi)用寄出院餡人次尸總住鉆院天策數(shù)殘床日介費(fèi)(牛元)銅平均盛住院愿天數(shù)卵每百呀門急活診住式院人咳次剖申撫請(qǐng)慨內(nèi)絮容前（單盈位印重章）灶法人厘代表次簽字