離子通道與心律失常課件

一、心肌細(xì)胞離子通道心肌細(xì)胞離子通道離子通道是跨越整個(gè)磷脂雙分子層的巨型大分子結(jié)構(gòu)孔道。性質(zhì)：通透性、選擇性、門控機(jī)制。特點(diǎn)：高效、沒有衰減、和高能磷酸基水解不相關(guān)。心肌細(xì)胞離子通道內(nèi)向整流鉀通道（IK1）電壓依從性快鈉通道（INa）瞬時(shí)外向電流（Ito）延遲整流鉀通道（IK）電壓依賴性快鈣通道（IT-Ca）電壓依賴性慢鈣通道（IL-Ca）鈉-鈣交換電流（INa-Ca）Ach化學(xué)門控鉀通道（IKAch)ATP依從性鉀通道（IkATP)起搏電流（If)Cl-通道（ICl）晚鈉電流（lateINa）瞬間內(nèi)向電流（Iti）心肌細(xì)胞離子通道心肌細(xì)胞離子通道鈉通道失活機(jī)制心肌細(xì)胞離子通道縫隙連接模型心肌細(xì)胞離子通道鈉-鉀泵Terfenadine還見于陳舊性心梗、慢性心衰、心室肥厚和各種藥物所致的QT間期延長(zhǎng)。心外膜心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的1相切跡與Ito電流相關(guān)。Jwave+ST促進(jìn)了If，增加了自律性易患傾向性質(zhì)：通透性、選擇性、門控機(jī)制。離子通道與心臟的電活動(dòng)常有暈厥或猝死家族史。在KCNH2基因和KCNQl基因上均發(fā)現(xiàn)與短QT綜合征相關(guān)的突變位點(diǎn)心臟中層心?。∕細(xì)胞）動(dòng)作電位特性：M細(xì)胞也含有較多Ito，APD較前兩者為長(zhǎng)，且具有顯著的慢頻率依賴性和對(duì)某些藥物不適當(dāng)延長(zhǎng)的特殊反應(yīng)。SCN4B,NavB4Terfenadine心律失常緩慢型/快速型均有，提示病變可能累及多種心肌組織

緩慢型：竇緩，竇性停搏，竇房阻滯，房性游走節(jié)律，

房室阻滯，交界區(qū)逸搏

快速型：房早，房速，房撲和顫動(dòng)，室早，室速，

室撲和室顫致命性多形性室速/室顫，反復(fù)暈厥/猝死。Brugada綜合征:主要在右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)(V1-V3)出現(xiàn)一個(gè)顯著的J波,伴有ST段抬高,緊隨一個(gè)負(fù)向T波;常常出現(xiàn)聯(lián)律間期很短的室性早搏和快速的多性形性VT、自發(fā)性反復(fù)地心室顫動(dòng),而病人心臟結(jié)構(gòu)完全正常。延遲整流性鉀電流（IK）誘發(fā)因素：

LQT1多為運(yùn)動(dòng)(尤其是游泳)，在LQT2多為情緒激動(dòng)(如恐懼、緊張、聲音刺激等)，而LQT3多在安靜(如睡眠)時(shí)發(fā)作BrugadaSyndrome離子通道與心臟的電活動(dòng)減少INa和/或ICa對(duì)右心室外膜Ito優(yōu)勢(shì)二、離子通道與心臟的電活動(dòng)離子通道與心臟的電活動(dòng)心室肌動(dòng)作電位離子通道與心臟的電活動(dòng)離子通道與心臟的電活動(dòng)Na+Na+-

電壓依從性快鈉通道（INa）-Na+Na+Na+Na+++心肌細(xì)胞（抗心律失常藥-鈉通道阻滯藥）-離子通道與心臟的電活動(dòng)K+K+K+-+-+K+K+K+主要表現(xiàn)在心房肌和心室肌的外膜側(cè),Ito主要形成動(dòng)作電位的復(fù)極Ⅰ期?？杀?-胺基吡啶(4-AP)阻斷,也可被奎尼丁及其它一些藥物阻斷。瞬時(shí)外向電流（Ito）離子通道與心臟的電活動(dòng)Ito在心室內(nèi)中外膜不同分布的分子基礎(chǔ)離子通道與心臟的電活動(dòng)DiDiegoetal.AmJPhysiol271:H548-H561,1996

離子通道與心臟的電活動(dòng)-+-+Ca2+Ca2+★心臟慢反應(yīng)細(xì)胞除極

（竇房結(jié)、房室結(jié)）★心肌細(xì)胞收縮性★心肌細(xì)胞動(dòng)作電位平臺(tái)期鈣內(nèi)流★平滑肌細(xì)胞緊張性Ca2+Ca2+Ca2+電壓依賴性鈣通道（ICa）-+離子通道與心臟的電活動(dòng)減少INa和/或ICa對(duì)右心室外膜Ito優(yōu)勢(shì)產(chǎn)生的動(dòng)作電位穹隆丟失的影離子通道與心臟的電活動(dòng)K+K+K+-+-+K+K+K+抗心律失常藥-鉀通道阻滯藥（延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥物）：主要抑制Ik鉀電流，延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程，降低自律性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期。延遲性整流鉀通道(Ik)離子通道與心臟的電活動(dòng)(IKs

Blocker)此處消融，隨訪2年無發(fā)作。SCN5A;SCN3B;SCN1B;CACNA1C;CACNB2bKCNE3;GPD1LKCNJ2,Kir2.#LateINa主要抑制Ik鉀電流，延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程，降低自律性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期。心律失常緩慢型/快速型均有，提示病變可能累及多種心肌組織

緩慢型：竇緩，竇性停搏，竇房阻滯，房性游走節(jié)律，

房室阻滯，交界區(qū)逸搏

快速型：房早，房速，房撲和顫動(dòng)，室早，室速，

室撲和室顫左室后乳頭肌與室間隔的相交處，在心室波前后可記錄到多個(gè)高頻電位。心肌梗死后的LQTS和TdP鈉-鈣交換電流（INa-Ca）Ikr、Iks等鉀外流減少或鈣內(nèi)流增加-鈣超載，早期后除極誘發(fā)的2相折返。也有報(bào)道靜滴利多卡因使暈厥更頻繁。后又報(bào)道奎尼丁可延長(zhǎng)QT間期和防治快速心律失常。PacingClinElectrophysiol.KCNJ8/KATP?（AFbegetsAF）電壓依從性快鈉通道（INa）3倍而短QT者猝死為QT間期正常者的2.此時(shí)離子活動(dòng)以慢鈣內(nèi)流（ICa）為主，Ito相對(duì)較慢。SCN5A,NaV1.離子通道與心臟的電活動(dòng)臨床表現(xiàn)：

靜息基因攜帶者。離子通道與心臟的電活動(dòng)延遲整流性鉀電流（IK）快速激活成分（IKr）慢速激活成分（IKs）基因和定位HERG，定位在m11,h7q35-36mink+KvLQT1，定位在h21q22+h11p15.5電流特征快速激活，電導(dǎo)~10pS,內(nèi)向整流緩慢激活，電導(dǎo)~5pS,無內(nèi)向整流或外向整流電流衰減現(xiàn)象無有異丙腎上腺素與溫度無影響增強(qiáng)心率心率慢時(shí)增強(qiáng)心率快時(shí)增強(qiáng)主要阻滯藥Dofetilide,E-4031,索他洛爾，奎尼丁Amiodarone,Indapamide離子通道與心臟的電活動(dòng)–35mV–85mVIf受細(xì)胞內(nèi)cAMP調(diào)節(jié)，cAMP增高，則If電流增大。起搏電流（If)離子通道與心臟的電活動(dòng)J波形成的機(jī)理：

J波與心外膜心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的1相切跡行對(duì)應(yīng)。心外膜心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的1相切跡與Ito電流相關(guān)。

J波變化的特點(diǎn)呈Ito電流依賴性離子通道與心臟的電活動(dòng)ST段抬高機(jī)制:以前：損傷電流除極受阻現(xiàn)在：心室復(fù)極平臺(tái)期心內(nèi)膜和心外膜間的電位差是ST段抬高的重要機(jī)制離子通道與心臟的電活動(dòng)動(dòng)作電位在復(fù)極過程中所伴隨的繼發(fā)性除極，稱為后除極。

早期后除極（EAD）

是指發(fā)生在動(dòng)作電位2，3相的膜電位震蕩。

延遲后除極（DAD）

是指發(fā)生在動(dòng)作電位4相的膜電位振蕩。離子通道與心臟的電活動(dòng)后除極振幅的決定因素

早期后除極發(fā)生于基礎(chǔ)心率減慢的基礎(chǔ)上，心率越慢EAD幅度越大。

延遲后除極發(fā)生于基礎(chǔ)心率加快的基礎(chǔ)上，心率越快，幅度越大。

離子通道與心臟的電活動(dòng)與QT間期有關(guān)的離子通道影響QT間期變化的機(jī)制離子通道與心臟的電活動(dòng)T波及T波異常的細(xì)胞電生理機(jī)制和離子基礎(chǔ)2相折返心肌細(xì)胞復(fù)極存在明顯藥理及電生理異質(zhì)性。心外膜層心肌動(dòng)作電位的特性：正常時(shí)，心外膜層心肌細(xì)胞動(dòng)作電位特性是0相幅度較低，復(fù)極1相尖峰和2相圓頂狀明顯，完全復(fù)極結(jié)束于T波頂峰，其APD相對(duì)較短,而且易受一些因素影響。心外膜層心肌細(xì)胞動(dòng)作電位呈典型尖峰和圓頂狀主要與Ito有關(guān)，且右心室含Ito較左心室明顯。心內(nèi)膜層心肌動(dòng)作電位特性：0相幅度較心外膜心肌高，APD相對(duì)較長(zhǎng)，而動(dòng)作電位切跡不明顯。這主要是由于心內(nèi)膜層心肌細(xì)胞的Ito分布很少，致使動(dòng)作電位缺乏尖峰和圓頂形的特征。心臟中層心?。∕細(xì)胞）動(dòng)作電位特性：M細(xì)胞也含有較多Ito，APD較前兩者為長(zhǎng)，且具有顯著的慢頻率依賴性和對(duì)某些藥物不適當(dāng)延長(zhǎng)的特殊反應(yīng)。在緩慢心率或某些藥物作用下，其APD顯著延長(zhǎng)，致使心室肌跨壁復(fù)極離散度（TDR）增大，而產(chǎn)生早期后除極（EAD）。M細(xì)胞對(duì)細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平十分敏感,這是易誘發(fā)EAD和延長(zhǎng)APD的離子基礎(chǔ)。2相折返正常時(shí)，心外膜復(fù)極結(jié)束最早，M細(xì)胞最晚，故APD心外膜層心肌細(xì)胞最短，M細(xì)胞最長(zhǎng),心內(nèi)膜層介于二者之間，復(fù)極差異很小。2相平臺(tái)期反映在體表心電圖上ST段呈正常的等電位線、T波直立。此時(shí)離子活動(dòng)以慢鈣內(nèi)流（ICa）為主，Ito相對(duì)較慢。3種心肌細(xì)胞對(duì)某些藥物和病理情況的反應(yīng)不同,可使心外膜APD縮短，2相平臺(tái)丟失，而心內(nèi)膜2相平臺(tái)仍存在,APD不縮短,導(dǎo)致跨壁電壓梯度（TVG）、TDR和有效不應(yīng)期（ERP）增大。體表心電圖呈現(xiàn)ST段抬高、T波倒置及顯著性J波，也由于心肌電異質(zhì)性增加，發(fā)生折返性心律失常。折返發(fā)生與復(fù)極2相平臺(tái)丟失有關(guān)，故稱為2相折返。微循環(huán)不好，高鉀不易緩解；這主要是由于心內(nèi)膜層心肌細(xì)胞的Ito分布很少，致使動(dòng)作電位缺乏尖峰和圓頂形的特征。CAV3,Caveolin-3此時(shí)離子活動(dòng)以慢鈣內(nèi)流（ICa）為主，Ito相對(duì)較慢。離子通道與心臟的電活動(dòng)mink+KvLQT1，定位在h21q22+h11p15.急性冠脈綜合征超急期心臟性猝死的機(jī)制J波綜合征AKAP9,Yotiao二、離子通道與心臟的電活動(dòng)細(xì)胞外高鉀，使細(xì)胞膜超極化，降低了鈉通道的利用率，因此導(dǎo)致傳導(dǎo)緩慢，鈉通道進(jìn)一步受阻，導(dǎo)致傳導(dǎo)的中斷。特征性V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段呈穹隆型或馬鞍型抬高、伴或不伴RBBB。TDRthresholdforReentry心律失常緩慢型/快速型均有，提示病變可能累及多種心肌組織

緩慢型：竇緩，竇性停搏，竇房阻滯，房性游走節(jié)律，

房室阻滯，交界區(qū)逸搏

快速型：房早，房速，房撲和顫動(dòng)，室早，室速，

室撲和室顫無癥狀的自發(fā)ECG異常者。離子通道與心臟的電活動(dòng)快速激活成分（IKr）電壓依從性快鈉通道（INa）2型：J波幅度(≥2mm)引起ST段逐漸下斜型抬高(在基線上方仍然≥1mm)，緊隨正向或雙向T波，形成“馬鞍型”ST段圖型。還見于陳舊性心梗、慢性心衰、心室肥厚和各種藥物所致的QT間期延長(zhǎng)。體表心電圖呈現(xiàn)ST段抬高、T波倒置及顯著性J波，也由于心肌電異質(zhì)性增加，發(fā)生折返性心律失常。離子通道與心臟的電活動(dòng)緊急處理:室速/室顫電復(fù)律后，靜滴異丙腎可使抬高ST段恢復(fù)正常，預(yù)防室顫電風(fēng)暴。阻滯劑：無效氟卡尼對(duì)LQT3可能有較好前景

3.IK1↓、INa↓、Ito↓、If↓、IkATP↓IKAch↓延遲整流性鉀電流（IK）這主要是由于心內(nèi)膜層心肌細(xì)胞的Ito分布很少，致使動(dòng)作電位缺乏尖峰和圓頂形的特征。鈉-鈣交換電流（INa-Ca）心肌梗死后的LQTS和TdP目前常用心得安，氨酰心胺，美多心胺。離子通道與心臟的電活動(dòng)II,IIIandaVf離子通道與心臟的電活動(dòng)緩慢激活，電導(dǎo)~5pS,無內(nèi)向整流或外向整流延遲性整流鉀通道(Ik)也有報(bào)道維拉帕米無效。主要表現(xiàn)在心房肌和心室肌的外膜側(cè),Ito主要形成動(dòng)作電位的復(fù)極Ⅰ期。部分休息時(shí)QT正常，發(fā)作時(shí)亦顯示延長(zhǎng)主要抑制Ik鉀電流，延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程，降低自律性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期。阻滯劑：無效3倍而短QT者猝死為QT間期正常者的2.2相折返2相折返A(chǔ)ntzelevitchetal.JACC28:1836-1848,19962相折返LukasandAntzelevitch.CardiovascRes32:593-603,1996

2相折返50mV1mVEndoEpi2Epi1ECGControlTerfenadineTerfenadine(5mM)ABCDFishandAntzelevitch,HeartRhythm1:210-217,2004TerfenadineTDREDR100msec鈉鈣電流阻斷產(chǎn)生的ST段抬高和2相折返2相折返LukasandAntzelevitch.CardiovascRes32:593-603,1996

[Drug][Drug][Drug]多型性室速

PolymorphicVT(PVT)IKr,IKs,IK1,Ina,ICaIAch,IK-ATPICaINa

ItoINaICaItoQTQTQTTDRTDRTDRTdPPVTPVTLongQTSyndromeBrugadaSyndromeERSyndrome[Disease][Disease][Disease]msecchangeTDRthresholdforReentry+離子通道與心臟的電活動(dòng)TDR=Tpeak-TendYanandAntzelevitch.Circulation.98:1928-36,1998Antzelevitchetal.JCardiovascElectrophysiol.1999;10:1124-52.心外膜心室肌細(xì)胞平臺(tái)和M細(xì)胞平臺(tái)間出現(xiàn)電位差時(shí)，T波開始，當(dāng)前者復(fù)極完畢，兩者的電位差最大時(shí)，T波達(dá)到頂峰(Tpeak)；心內(nèi)膜下心室肌的復(fù)極限制了T波幅值的高度；當(dāng)M細(xì)胞復(fù)極完畢，T波也結(jié)束(Tend)。Tpeak_Tend的差異反映了心外膜下心室肌細(xì)胞和M細(xì)胞APD的差異,可以作為跨壁復(fù)極離散度(TDR)的一個(gè)指標(biāo)。三、原發(fā)的離子通道異常原發(fā)的離子通道異常先天性LQTsBrugada綜合征短QT綜合征特發(fā)性室顫特發(fā)性病竇綜合征特發(fā)性房-室阻滯嬰兒猝死綜合征兒茶酚胺性多形性室性心動(dòng)過速(家族性多形性室速)致心律失常性右室發(fā)育不良家族性心房顫動(dòng)先天性LQTs綜合征特點(diǎn)：

是Q-T間期明顯延長(zhǎng)，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)型室速、昏厥、甚至猝死，根據(jù)基因特點(diǎn)將其分為L(zhǎng)QTsl~12型。心電圖：

QTc≥0.48s;T波:LQT1為寬大T波，LQT2為低振幅頓挫T波，LQT3為晚發(fā)高尖狹窄T波。LQT4和LQT7是雙相T波或U波臨床：

尖端扭轉(zhuǎn)性室速-暈厥-猝死、或僅有暈厥、僅有QTc延長(zhǎng)或臨界值、或無任何癥狀。部分休息時(shí)QT正常，發(fā)作時(shí)亦顯示延長(zhǎng)誘發(fā)因素：

LQT1多為運(yùn)動(dòng)(尤其是游泳)，在LQT2多為情緒激動(dòng)(如恐懼、緊張、聲音刺激等)，而LQT3多在安靜(如睡眠)時(shí)發(fā)作先天性LQTs綜合征ChromosomeGeneIonChannel

?LQT111KCNQ1,KvLQT1

$IKs?LQT27KCNH2,HERG

$IKr?LQT33SCN5A,NaV1.5#LateINa?LQT44Ankyrin-B,ANK2#Cai,#LateINa??LQT521KCNE1,minK

$

IKs

?LQT621KCNE2,MiRP1

$IKr?LQT717KCNJ2,Kir2.1

$IK1?LQT86CACNA1C,CaV1.2

#ICa?LQT93CAV3,Caveolin-3#LateINa?LQT1011SCN4B,NavB4#LateINa?LQT117AKAP9,Yotiao

$IKs?LQT1220SNTA1,a-1Syntrophin#LateINa先天性LQTs綜合征Ikr、Iks等鉀外流減少或鈣內(nèi)流增加-鈣超載，早期后除極誘發(fā)的2相折返。

還見于陳舊性心梗、慢性心衰、心室肥厚和各種藥物所致的QT間期延長(zhǎng)。先天性LQTs綜合征治療：

1.β阻滯劑：LQT1和LQT2患者TdP和猝死多發(fā)生在激動(dòng)或興奮時(shí)，與兒茶酚胺有關(guān)。目前常用心得安，氨酰心胺，美多心胺。β阻滯劑對(duì)LQT1最有效，對(duì)LQT2次之，對(duì)LQT3更不理想。另外QTc＞500ms及7歲前即發(fā)病者預(yù)示β受阻滯劉效果差。

2.鈉電流阻滯劑：美西律、氟卡尼使QTc縮短,在LQT3較LQT1和LQT2有效。美西律可為L(zhǎng)QT1、LQT2的補(bǔ)充治療。氟卡尼對(duì)LQT3可能有較好前景

3.心臟起搏：起搏對(duì)心動(dòng)過緩/長(zhǎng)間歇依賴性心律失常如LQT3有效。

4.左側(cè)心臟交感神經(jīng)切除術(shù)(LCSD)

5.ICD治療：高危、發(fā)生過惡性心律失常、反復(fù)暈厥者，安裝ICD。Brugada綜合征是由編碼心肌離子通道基因突變引起遺傳性離子通道疾病。心臟結(jié)構(gòu)正常。特征性V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段呈穹隆型或馬鞍型抬高、伴或不伴RBBB。致命性多形性室速/室顫，反復(fù)暈厥/猝死。Brugada綜合征LocusIonchannelGene/ProteinBrS13p21↓InaSCN5A,Nav1.5BrS23p24↓INaGPD1LBrS312p13.3↓ICaCACNA1C,Cav1.2BrS410p12.33↓ICaCACNB2b,Cavb2bBrS519q13.1↓INaSCN1B,Navb1BrS611q13-q14↑ItoKCNE3,MiRP2BrS711q23.3↑INaSCN3B,Navb3電壓依從性快鈉通道（INa）氟卡尼對(duì)LQT3可能有較好前景

3.Terfenadine電壓依賴性鈣通道（ICa）電壓依從性快鈉通道（INa）二、離子通道與心臟的電活動(dòng)3倍而短QT者猝死為QT間期正常者的2.一位34歲既往健康中國(guó)男性以心臟驟停和反復(fù)室顫住院，排除心肌梗死，心臟檢查包括超聲和心導(dǎo)管檢查基本正常。心臟起搏：起搏對(duì)心動(dòng)過緩/長(zhǎng)間歇依賴性心律失常如LQT3有效。KCNJ2,Kir2.心肌梗死后的LQTS和TdPTDRthresholdforReentryTerfenadine特點(diǎn)：

是Q-T間期明顯延長(zhǎng)，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)型室速、昏厥、甚至猝死，根據(jù)基因特點(diǎn)將其分為L(zhǎng)QTsl~12型。快速激活，電導(dǎo)~10pS,內(nèi)向整流誘發(fā)因素：

LQT1多為運(yùn)動(dòng)(尤其是游泳)，在LQT2多為情緒激動(dòng)(如恐懼、緊張、聲音刺激等)，而LQT3多在安靜(如睡眠)時(shí)發(fā)作指無明確器質(zhì)性心臟病變依據(jù)和無促心律失常因素存在的一種室性心動(dòng)過速。Antzelevitchetal.主要抑制Ik鉀電流，延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程，降低自律性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期。非藥物治療：置入ICD、射頻導(dǎo)管消融器、搏起治療。CAV3,Caveolin-3短暫外向電流阻滯劑(Ito)：心臟選擇性/通道特異性。Brugada綜合征心外膜瞬時(shí)外向鉀電流(Ito)增加，穹窿消失與心內(nèi)膜的電位差增大，誘發(fā)對(duì)2相折返性室速、室顫。還見于急性冠脈綜合征超急期的J波形成、短QT綜合征等J波綜合征。Brugada綜合征Brugada綜合征:

主要在右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)(V1-V3)出現(xiàn)一個(gè)顯著的J波,伴有ST段抬高,緊隨一個(gè)負(fù)向T波;常常出現(xiàn)聯(lián)律間期很短的室性早搏和快速的多性形性VT、自發(fā)性反復(fù)地心室顫動(dòng),而病人心臟結(jié)構(gòu)完全正常。

PacingClinElectrophysiol.2000;23:266–267Brugada綜合征心電圖分型：

1型：以突出的“穹隆型”ST段抬高為特征，表現(xiàn)為J波或抬高的ST段頂點(diǎn)>2mm,伴隨T波倒置，很少或無等電位線分離。

2型：J波幅度(≥2mm)引起ST段逐漸下斜型抬高(在基線上方仍然≥1mm)，緊隨正向或雙向T波，形成“馬鞍型”ST段圖型。

3型：右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高<1mm，可表現(xiàn)為“馬鞍型”或“穹隆型”，或兩者兼有。Brugada綜合征臨床表現(xiàn)：

靜息基因攜帶者。

激發(fā)試驗(yàn)才表現(xiàn)出ECG異常者。

無癥狀的自發(fā)ECG異常者。

暈厥反復(fù)發(fā)作者。

心臟性猝死者：睡眠猝死尖叫，睡眠之死。

常有暈厥或猝死家族史。

發(fā)病年齡:35-40歲，男/女=8:1，青年男性。Brugada綜合征治療：

1.緊急處理:室速/室顫電復(fù)律后，靜滴異丙腎可使抬高ST段恢復(fù)正常，預(yù)防室顫電風(fēng)暴。

2.非藥物治療：置入ICD、射頻導(dǎo)管消融器、搏起治療。

3.藥物治療：奎尼?。鹤铚c內(nèi)流和Ito1000~2000mg/d有效胺碘酮：無效

阻滯劑：無效

Ic類：氟卡尼、普羅帕酮禁忌

Ia類：普魯卡因胺、雙異丙苯胺禁忌

磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑(cilostazol)報(bào)道有效

短暫外向電流阻滯劑(Ito)：心臟選擇性/通道特異性。短QT綜合征短QT間期可為特發(fā)性或繼發(fā)性，特發(fā)性且伴有心律失常者，稱為短QT綜合征診斷以Bazett心率校正QT間期QTc(QTc=QT/√RR)為標(biāo)準(zhǔn)，QTc<300ms為短QT長(zhǎng)QT者猝死為QT間期正常者的2.3倍而短QT者猝死為QT間期正常者的2.4倍在KCNH2基因和KCNQl基因上均發(fā)現(xiàn)與短QT綜合征相關(guān)的突變位點(diǎn)短QT綜合征短QT綜合征輕者無癥狀,或心悸頭暈，重者暈厥和猝死心律失常緩慢型/快速型均有，提示病變可能累及多種心肌組織

緩慢型：竇緩，竇性停搏，竇房阻滯，房性游走節(jié)律，

房室阻滯，交界區(qū)逸搏

快速型：房早，房速，房撲和顫動(dòng)，室早，室速，

室撲和室顫可以某種心律失常為主，但常為多種并存短QT綜合征個(gè)例：靜滴和口服維拉帕米可防治室性心律失常和猝死；也有報(bào)道維拉帕米無效。大量利多卡因和普羅帕酮可終止室速，口服慢心律可預(yù)防發(fā)作；也有報(bào)道靜滴利多卡因使暈厥更頻繁。Caita等對(duì)短QT綜合征ICD治療，但在竇性心律下ICD有較多的不恰當(dāng)放電；后又報(bào)道奎尼丁可延長(zhǎng)QT間期和防治快速心律失常。左室后乳頭肌與室間隔的相交處，在心室波前后可記錄到多個(gè)高頻電位。此處消融，隨訪2年無發(fā)作。特發(fā)性室顫指無明確器質(zhì)性心臟病變依據(jù)和無促心律失常因素存在的一種室性心動(dòng)過速。心外膜Ito介導(dǎo)的動(dòng)作電位切跡在心電圖上表現(xiàn)為J波。動(dòng)作電位穹隆的丟失使跨室壁復(fù)極離散度增加，可通過局部再除極發(fā)生2位相折返，產(chǎn)生R-on-T期前收縮，誘發(fā)多形性VT和VF。特發(fā)性室顫JwaveJwave+STJwave+ST一位34歲既往健康中國(guó)男性以心臟驟停和反復(fù)室顫住院，排除心肌梗死，心臟檢查包括超聲和心導(dǎo)管檢查基本正常。J波綜合癥過早復(fù)極綜合癥原發(fā)性室顫Brugada綜合征解剖部位左前側(cè)壁左下后壁右心室心外膜Ito密度小中？大J波幅度小中大ST段抬高V4-V6,II,IIIandaVfV1-V3ST段抬高動(dòng)態(tài)變化心動(dòng)過緩Na+阻滯劑

心動(dòng)過緩Na+阻滯劑心動(dòng)過緩Na+阻滯劑室顫？可能沒有有有奎尼丁效應(yīng)?ST段正常化并抑制室顫ST段正?；⒁种剖翌澔蛲蛔僈CNJ8/KATP?SCN5A,KCNJ8/KATPSCN5A;SCN3B;SCN1B;CACNA1C;CACNB2bKCNE3;GPD1L四、繼發(fā)的離子通道異常急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合征超急期心臟性猝死的機(jī)制J波綜合征J波綜合征是與J波有關(guān)的多種臨床綜合征的總稱,包括生理性心電圖變異的早期復(fù)極綜合征以及病理性的Brugada綜合征、預(yù)料不到的猝死綜合征、和特發(fā)性心室顫動(dòng)。急性冠脈綜合癥缺血時(shí)高鉀是電傳導(dǎo)最重要的決定性因素:

細(xì)胞膜受損，鉀離子外流；微循環(huán)不好，高鉀不易緩解；KATP通道激活。細(xì)胞外高鉀，使細(xì)胞膜超極化，降低了鈉通道的利用率，因此導(dǎo)致傳導(dǎo)緩慢，鈉通道進(jìn)一步受阻，導(dǎo)致傳導(dǎo)的中斷。膜興奮性下降并不導(dǎo)致非常慢的傳導(dǎo)，而是在傳導(dǎo)速度相對(duì)快的情況下導(dǎo)致傳導(dǎo)的中斷。急性冠脈綜合癥HalkinetalJACC38:1168-74,2001心肌梗死后的LQTS和TdP慢性心力衰竭Ito和Ik1降低，延長(zhǎng)APD促進(jìn)了If，增加了自律性易患傾向改變了裂隙結(jié)構(gòu)和分布改變了對(duì)抗心律失常藥物反應(yīng)慢性房顫心房肌傳導(dǎo)速度減慢心房肌不應(yīng)期縮短AF可引起心房動(dòng)作電位(APD)、有效不應(yīng)期(ERP)及有效不應(yīng)期頻率適應(yīng)性(ERPRA)和心房傳導(dǎo)速度的變化，即心房電重構(gòu)

后者反過來又促進(jìn)AF的發(fā)作和維持。（AFbegetsAF）

心房電重構(gòu)機(jī)制：離子通道改變

ICa↑IK1↓、INa↓、Ito

↓、If↓、IkATP

↓IKAch↓房顫時(shí)心房肌的電生理改變主要是由于ICa型鈣通道變化所決定的。復(fù)極鉀通道的表達(dá)下凋可能是心房細(xì)胞對(duì)高頻率心房電活動(dòng)的適應(yīng)性反應(yīng)．以抵消ERP的縮短。獲得性長(zhǎng)QT綜合征肥厚型心肌病擴(kuò)張型心肌病心力衰竭急性心肌梗死↓IKr↓IKs↑LateINa↑INa-Ca希望與諸位同仁

共同探討！謝謝！離子通道與心臟的電活動(dòng)-+-+Ca2+Ca2+★心臟慢反應(yīng)細(xì)胞除極

（竇房結(jié)、房室結(jié)）★心肌細(xì)胞收縮性★心肌細(xì)胞動(dòng)作電位平臺(tái)期鈣內(nèi)流★平滑肌細(xì)胞緊張性Ca2+Ca2+Ca2+電壓依賴性鈣通道（ICa）-+離子通道與心臟的電活動(dòng)K+K+K+-+-+K+K+K+抗心律失常藥-鉀通道阻滯藥（延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥物）：主要抑制Ik鉀電流，延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程，降低自律性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期。延遲性整流鉀通道(Ik)延遲性整流鉀通道(Ik)非藥物治療：置入ICD、射頻導(dǎo)管消融器、搏起治療。常有暈厥或猝死家族史。離子通道與心臟的電活動(dòng)折返發(fā)生與復(fù)極2相平臺(tái)丟失有關(guān)，故稱為2相折返。cAMP增高，則If電流增大?？剐穆墒СＫ?鉀通道阻滯藥β阻滯劑對(duì)LQT1最有