癌痛的藥物治療注意事項(xiàng)課件整理

癌痛病因、機(jī)制及分類

（一）癌痛病因。1.腫瘤相關(guān)性疼痛2.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛3.非腫瘤因素性疼痛（二）癌痛機(jī)制與分類1、傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛2、按發(fā)病持續(xù)時(shí)間分急性疼痛和慢性疼痛

癌痛治療

癌痛的治療方法包括：病因治療藥物止痛治療非藥物治療。

3疼痛用藥如何選擇？

癌痛程度－常用評(píng)估方法數(shù)字分級(jí)法Numericalratingscale,NRS面部表情疼痛評(píng)分量表法Wong-Baker臉譜主訴分級(jí)法Verbalratingscale,VRS

數(shù)字分級(jí)法（NRS）用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛0為無痛，10為最劇烈疼痛讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛

臉譜法（Wong-Baker臉）面部表情疼痛評(píng)分量表法：由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照《面部表情疼痛評(píng)分量表》（見圖2）進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。

主訴分級(jí)法（VRS）0級(jí)：無痛Ⅰ級(jí)(輕度)雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾Ⅱ級(jí)(中度)疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾Ⅲ級(jí)(重度)疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位輕度疼痛：首選第一階梯NSAIDs(以阿司匹林為代表)面部表情疼痛評(píng)分量表法：由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照《面部表情疼痛評(píng)分量表》（見圖2）進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。重度疼痛：首選強(qiáng)阿片類藥物（以嗎啡為代表），并可同時(shí)合用NSAIDs。腎功能不良者藥物清除減緩，代謝產(chǎn)物半衰期約為度冷丁的4倍，易造成體內(nèi)蓄積，加重神經(jīng)毒性重度疼痛：首選強(qiáng)阿片類藥物（以嗎啡為代表），并可同時(shí)合用NSAIDs。注意芬太尼透皮貼起效時(shí)間慢的特點(diǎn)。癌痛患者沒有極量限制。必須慎用于下列患者：①有藥物濫用史；1月10日：注射用帕瑞昔布鈉（特耐）總劑量120mg+曲馬多+芬太尼透皮貼8.呼吸抑制(R<8/min，和/或潮氣量減少，潮式呼吸，紫紺)嗎啡鎮(zhèn)痛效果與劑量呈正相關(guān)羅通定（植物華千金藤提取的生物堿，機(jī)制不明）面部表情疼痛評(píng)分量表法Verbalratingscale,VRS嗎啡緩釋片（美施康定）

1）首選無創(chuàng)途徑給藥：口服給藥。2）按階梯用藥。3）按時(shí)用藥。4）個(gè)體化給藥。5）注意具體細(xì)節(jié)。WHO癌癥三階梯止痛治療原則

WHO階梯止痛方案如果疼痛繼續(xù)加劇這是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高此外，對(duì)有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物如果疼痛繼續(xù)加劇輕度疼痛：首選第一階梯NSAIDs(以阿司匹林為代表)中度疼痛：首選弱阿片類藥物（以可待因?yàn)榇恚?，并可合用NSAIDs重度疼痛：首選強(qiáng)阿片類藥物（以嗎啡為代表），并可同時(shí)合用NSAIDs。在用阿片類藥物的同時(shí)，合用NSAIDs既可增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，還可以減少阿片類藥物用量。三階梯鎮(zhèn)痛用藥的同時(shí)，根據(jù)病情選擇合用三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥等輔助用藥。

藥房現(xiàn)有的非甾體類抗炎藥(NSAID)

類別藥物初始用藥量（mg）用藥時(shí)間最高限量注意事項(xiàng)環(huán)氧化酶-1阿司匹林300-600q4-6h1300mg，q6h注意消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。對(duì)乙酰氨基酚250-500q4-6h4000mg/d雙氯芬酸25q8-12h150mg/d布洛芬200-300q4-6h3200mg/d氯諾昔康8q12h32mg/d吲哚美辛腸溶片25-50mg2-3次150mg/d藥房含有吲哚美辛的藥物還有中成藥，新癀片（每片含吲哚美辛6.8mg）環(huán)氧化酶-2塞來昔布100-200q12-24h400mg/d禁忌：磺胺過敏；冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)圍手術(shù)期疼痛；活動(dòng)性消化道潰瘍/出血；重度心力衰竭依托考昔30-60mg每日1次120mg/d適應(yīng)癥骨關(guān)節(jié)炎急性期和慢性期癥狀；急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。注射用帕瑞昔布鈉40mg隨后視需要間隔6-12小時(shí)給予20mg或40mg80mg老年患者（≥65歲）不必進(jìn)行劑量調(diào)整，體重低于50kg的老年患者，初始劑量應(yīng)減至常規(guī)推薦劑量的一半且每日最高劑量應(yīng)減至40mg；禁忌：嚴(yán)重肝功能損傷（白蛋白＜25g/L或肝功能評(píng)分≥10）；炎癥性腸?。黄溆嘟赏麃砦舨挤嚷宸阴プ⑸湟?0mg禁忌：冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)圍手術(shù)期疼痛；活動(dòng)性消化道潰瘍/出血；重度心力衰竭、高血壓；正在使用諾氟沙星等的患者；不能用于發(fā)熱患者的解熱和腰痛癥患者的鎮(zhèn)痛。復(fù)合藥物氨酚曲馬多（37.5mg：325mg）1-2片q4-6h6片酒精、安眠藥、麻醉藥、中樞鎮(zhèn)痛藥、阿片類或精神病藥物急性中毒的患者禁用。無耐藥性及依賴性，均有封頂效應(yīng)（日限制劑量/最高限量）高蛋白結(jié)合率>90%。不應(yīng)在同一時(shí)間給兩種NSAIDs藥，但一種無效，另一種可能有效。當(dāng)用藥已到封頂效應(yīng)時(shí)如仍未能理想緩解疼痛，應(yīng)改用或合用阿片類鎮(zhèn)痛藥。非甾體類抗炎藥常見的不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。使用COX-2抑制劑時(shí)關(guān)注心血管不良反應(yīng)尤其老年患者。其不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相關(guān)。12非甾體抗炎藥特點(diǎn)藥房現(xiàn)有的阿片類/非阿片類鎮(zhèn)痛藥類別藥物強(qiáng)阿片類藥物鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）嗎啡（注射液/片）芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）舒芬太尼注射液鹽酸哌替啶（度冷?。┤醢⑵愃幬锪姿峥纱蚱前⑵愔袠墟?zhèn)痛藥曲馬多（與阿片受體有弱親和力）其他鎮(zhèn)痛藥羅通定（植物華千金藤提取的生物堿，機(jī)制不明）阿片類鎮(zhèn)痛藥是中、重度疼痛治療的首選阿片類藥物及非阿片類藥物鎮(zhèn)痛藥物比較嗎啡緩釋片（美施康定）嗎啡注射液?jiǎn)岱绕姨嵬钙べN劑（多瑞吉）芬太尼注射液舒芬太尼鹽酸羥可酮控釋片（奧施康定）鹽酸哌替啶磷酸可待因片曲馬多羅通定起效時(shí)間2-3hIv/ivd:即刻ih:1-5min60min8-12h靜脈：1minIm：7-8min1-3min1h內(nèi)im:10min30-45min10-20min10-30min作用時(shí)間12h4-6h4-6h72h30min；1-2h2-8h12h2-4h4h6h3-5h與嗎啡比較的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度110060-80800-1000（比芬太尼強(qiáng)5-7倍）1/10-1/81/12-1/71/10-1/8弱于杜冷丁強(qiáng)于非甾體

阿片類止痛藥物特點(diǎn)本類藥物鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，僅限于急性劇烈疼痛的短期使用或晚期癌性疼痛。無劑量極限性（無天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯。癌痛患者沒有極量限制。必須慎用于下列患者：①有藥物濫用史；②顱腦損傷或顱內(nèi)壓升高；③嚴(yán)重慢性阻塞性疾??；④嚴(yán)重肺源性心臟?。虎輫?yán)重支氣管哮喘；大多數(shù)鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸中樞有抑制作用，中毒劑量可因呼吸抑制而死亡。注意阿片類與苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥、酒精、抗精神病藥等藥物聯(lián)合的呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。15腎功能不良者藥物清除減緩，代謝產(chǎn)物半衰期約為度冷丁的4倍，易造成體內(nèi)蓄積，加重神經(jīng)毒性800-1000（比芬太尼強(qiáng)5-7倍）面部表情疼痛評(píng)分量表法度冷丁不宜用于癌痛治療有時(shí)可出現(xiàn)心動(dòng)過緩和低血壓。這是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）呼吸抑制(R<8/min，和/或潮氣量減少，潮式呼吸，紫紺)極度過量時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停，深昏迷疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾癌痛患者沒有極量限制。1、帕瑞昔布鈉（特耐）一天總劑量120mg超過最大日劑量。芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）鹽酸羥可酮控釋片（奧施康定）芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）

嗎啡無天花板效應(yīng)(CeilingEffect)嗎啡鎮(zhèn)痛效果劑量嗎啡鎮(zhèn)痛效果與劑量呈正相關(guān)使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量天花板效應(yīng)

奧施康定?雙相釋放，有效止痛芬太尼透皮貼劑特點(diǎn)經(jīng)皮膚給藥，避免首過效應(yīng)，生物利用度高，減少肝臟不良反應(yīng)。8-12h起效，藥物作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)2-3天，減少給藥生物利用度高，提高依從性，不易產(chǎn)生耐受性。藥物緩慢、平穩(wěn)釋放、血藥濃度低，不易達(dá)到峰值，不易造成濫用。用藥部位為前胸、后背、上臂、大腿內(nèi)側(cè)貼藥后應(yīng)按壓30秒。貼藥前用藥部位用清水擦洗干凈，不宜用可使膜變性的酒精。

度冷丁不宜用于癌痛治療止痛作用欠佳，鎮(zhèn)痛作用≌嗎啡1/8-1/10；維持時(shí)間短，僅2.5-3.5h腎功能不良者藥物清除減緩，代謝產(chǎn)物半衰期約為度冷丁的4倍，易造成體內(nèi)蓄積，加重神經(jīng)毒性成癮性較高口服效價(jià)低無耐藥性及依賴性，均有封頂效應(yīng)（日限制劑量/最高限量）嗎啡緩釋片（美施康定）癌痛病因、機(jī)制及分類鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）面部表情疼痛評(píng)分量表法羅通定（植物華千金藤提取的生物堿，機(jī)制不明）必須慎用于下列患者：①有藥物濫用史；用藥部位為前胸、后背、上臂、大腿內(nèi)側(cè)注意阿片類與苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥、酒精、抗精神病藥等藥物聯(lián)合的呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。無耐藥性及依賴性，均有封頂效應(yīng)（日限制劑量/最高限量）患者女，79歲，女，診斷：老年性骨質(zhì)疏松、肺占位性病變（左下肺）、高血壓、膽囊結(jié)石、肝囊腫、手術(shù)史，本次入院疼痛明顯考慮轉(zhuǎn)移瘤，鎮(zhèn)痛方案：1）首選無創(chuàng)途徑給藥：口服給藥。1月10日：注射用帕瑞昔布鈉（特耐）總劑量120mg+曲馬多+芬太尼透皮貼8.這是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高患者女，79歲，女，診斷：老年性骨質(zhì)疏松、肺占位性病變（左下肺）、高血壓、膽囊結(jié)石、肝囊腫、手術(shù)史，本次入院疼痛明顯考慮轉(zhuǎn)移瘤，鎮(zhèn)痛方案：羅通定也不適用于癌痛具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠及安定作用。鎮(zhèn)痛作用弱于哌替啶強(qiáng)于一般解熱鎮(zhèn)痛藥。對(duì)慢性持續(xù)性疼痛及內(nèi)臟鈍痛效果較好，對(duì)急性銳痛（如手術(shù)后疼痛，創(chuàng)傷疼痛等）、晚期癌癥痛效果較差。

阿片類過量/中毒臨床表現(xiàn)：

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呼吸抑制(R<8/min，和/或潮氣量減少，潮式呼吸，紫紺)

針尖樣瞳孔,嗜睡狀至昏迷骨胳肌松馳，皮膚濕冷，有時(shí)可出現(xiàn)心動(dòng)過緩和低血壓。極度過量時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停，深昏迷

循環(huán)衰竭，心臟停搏，死亡不良反應(yīng)防治便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的。初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)，可考慮同時(shí)給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防惡心、嘔吐，如無惡心癥狀，則可停用止吐藥。便秘癥狀通常會(huì)持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過程，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治便秘。中毒解救藥物：阿片類受體拮抗劑：納洛酮。

病例討論患者女，79歲，女，診斷：老年性骨質(zhì)疏松、肺占位性病變（左下肺）、高血壓、膽囊結(jié)石、肝囊腫、手術(shù)史，本次入院疼痛明顯考慮轉(zhuǎn)移瘤，鎮(zhèn)痛方案：

醫(yī)囑類型藥物用法用量用藥時(shí)間長(zhǎng)囑塞來昔布0.2gbidpo01.08-01.09注射用帕瑞昔布鈉（特耐）40mgqdivd01.09（首次0）-11臨囑曲馬多注射液0.1gqdim01.08；01.09；01.10羅通定90mgqdim01.09氨酚曲馬多1片qdpo01.08注射用帕瑞昔布鈉（特耐）40mgqdivd01.10（2次）芬太尼透皮貼8.4mg01.10止痛方案1月9日：塞來昔布+曲馬多+羅通定1月10日：注射用帕瑞昔布鈉（特耐）總劑量120mg+曲馬多+芬太尼透皮貼8.4mg鎮(zhèn)痛方案選擇第三階梯（NSAIDs+強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥），聯(lián)合非阿片類藥物。注意事項(xiàng)：1、帕瑞昔布鈉（特耐）一天總劑量120mg超過最大日劑量。2、按照WHO癌癥三階梯止痛治療原則，首選口服給藥方式，如羥考酮。若患者有吞咽困難、嚴(yán)重嘔吐或胃腸梗阻，指南推薦可以首選芬太尼透皮貼或其他直腸栓劑等。注意芬太尼透皮貼起效時(shí)間慢的特點(diǎn)。

腎功能不良者藥物清除減緩，代謝產(chǎn)物半衰期約為度冷丁的4倍，易造成體內(nèi)蓄積，加重神經(jīng)毒性三階梯鎮(zhèn)痛用藥的同時(shí)，根據(jù)病情選擇合用三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥等輔助用藥。注意芬太尼透皮貼起效時(shí)間慢的特點(diǎn)。羅通定（植物華千金藤提取的生物堿，機(jī)制不明）癌痛患者沒有極量限制。循環(huán)衰竭，心臟停搏，死亡患者女，79歲，女，診斷：老年性骨質(zhì)疏松、肺占位性病變（左下肺）、高血壓、膽囊結(jié)石、肝囊腫、手術(shù)史，本次入院疼痛明顯考慮轉(zhuǎn)移瘤，鎮(zhèn)痛方案：劑量滴定個(gè)體差異明顯。嗎啡緩釋片（美施康定）嗎啡鎮(zhèn)痛效果與劑量呈正相關(guān)隨后視需要間隔6-12小時(shí)給予20mg或40mg度冷丁不宜用于癌痛治療1、帕瑞昔布鈉（特耐）一天總劑量120mg超過最大日劑量。40mgqdivd使用COX-2抑制劑時(shí)關(guān)注心血管不良反應(yīng)尤其老年患者。感謝聆聽中度疼痛：首選弱阿片類藥物（以可待因?yàn)榇恚?，并可合用NSAIDs冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)圍手術(shù)期疼痛；鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾奧施康定?雙相釋放，有效止痛癌痛患者沒有極量限制。隨后視需要間隔6-12小時(shí)給予20mg或40mg鎮(zhèn)痛作用弱于哌替啶強(qiáng)于一般解熱鎮(zhèn)痛藥。阿片類過量/中毒臨床表現(xiàn)：神經(jīng)病理性疼痛800-1000（比芬太尼強(qiáng)5-7倍）面部表情疼痛評(píng)分量表法患者女，79歲，女，診斷：老年性骨質(zhì)疏松、肺占位性病變（左下肺）、高血壓、膽囊結(jié)石、肝囊腫、手術(shù)史，本次入院疼痛明顯考慮轉(zhuǎn)移瘤，鎮(zhèn)痛方案：注射用帕瑞昔布鈉（特耐）禁忌：冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)圍手術(shù)期疼痛；癌痛病因、機(jī)制及分類

（一）癌痛病因。1.腫瘤相關(guān)性疼痛2.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛3.非腫瘤因素性疼痛（二）癌痛機(jī)制與分類1、傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛2、按發(fā)病持續(xù)時(shí)間分急性疼痛和慢性疼痛

輕度疼痛：首選第一階梯NSAIDs(以阿司匹林為代表)中度疼痛：首選弱阿片類藥物