關(guān)于白內(nèi)障人工晶體的選擇【優(yōu)質(zhì)PPT】

2017.11.30人工晶體的選擇2021/5/912021/5/922021/5/93白內(nèi)障初發(fā)期對(duì)視力影響不大，部分患者可通過戴鏡來提高視力。當(dāng)?shù)桨變?nèi)障的中晚期，戴鏡矯正視力<0.5且影響到患者正常的工作和生活時(shí)，就可以進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)。通過超聲乳化技術(shù)去除混濁的晶體（白內(nèi)障），替換植入一個(gè)人造的晶體，這就是超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。它是目前治療白內(nèi)障最有效的手段。隨著顯微手術(shù)技巧的不斷發(fā)展，從單純以人工晶體替換混濁的晶體，到通過不同設(shè)計(jì)特點(diǎn)的人工晶體滿足人們各種不同需求，白內(nèi)障手術(shù)實(shí)現(xiàn)了飛躍式的進(jìn)步。正確選擇人工晶體是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。目前以屈光為目的，透明晶體置換植入多功能晶體。2021/5/942021/5/952021/5/96傳統(tǒng)分類：材料硬性和軟性人工晶體人工晶體根據(jù)制作材料的不同分為硬性和軟性兩種人工晶體。硬性人工晶體應(yīng)用于臨床的時(shí)間很長(zhǎng)，臨床效果得到了充分的驗(yàn)證，價(jià)格也相對(duì)便宜。但該晶體不可折疊，植入眼內(nèi)時(shí)手術(shù)切口較大，達(dá)6mm。軟性人工晶體也稱為可折疊人工晶體，它的特點(diǎn)是可折疊，植入時(shí)的切口小，一般在2～3mm，無須縫合，術(shù)后視力恢復(fù)快。隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的開展與普及，目前臨床普遍使用的都是可折疊人工晶體。2021/5/97人工晶體歷史PMMA硅凝膠水凝膠親水性丙烯酸酯疏水性丙烯酸酯2021/5/98PMMA是最早被用來制造人工晶體的材質(zhì),基本結(jié)構(gòu)是:聚甲基丙烯酸甲酯,其材料穩(wěn)定,質(zhì)輕,透明度好,屈光指數(shù)為:1.49,生物相容性好,且不會(huì)被機(jī)體的生物氧化反應(yīng)所降解。有學(xué)者曾測(cè)試PMMA的理化性質(zhì),未發(fā)現(xiàn)任何降解或丙烯酸單體的釋放;主要缺點(diǎn)是不能耐受高溫高壓消毒,目前多用環(huán)氧己烷氣體來消毒。有資料表明,這種氣體可使PMMA材料變的脆弱易碎。并且PMMA材質(zhì)的人工晶體植入時(shí)的手術(shù)切口較大，一般在6毫米左右。由于擴(kuò)大切口術(shù)后必須增加縫針才能保證水密狀態(tài),這樣縫線牽拉容易產(chǎn)生術(shù)后散光,視力恢復(fù)不理想,切口越大,術(shù)后散光越大。同時(shí)由于切口較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。晶體廠家舉例：Alcon河南宇宙2021/5/99硅凝膠的基本結(jié)構(gòu)是以二甲基乙烯基硅氧烷為端基的聚甲基硅氧烷,其比重低,約為1.037;熱穩(wěn)定性好,可高壓煮沸消毒;分子結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,抗老化性好,生物相容性好;主要缺點(diǎn)為韌性差,抗拉力和抗撕力差;屈光指數(shù)較低1.41～1.46,易產(chǎn)生靜電效應(yīng),故易吸附異物。目前這種材質(zhì)的人工晶體已經(jīng)被淘汰。2021/5/910水凝膠為聚甲基丙烯酸羥乙酯,是一種親水性材料,含水率一般為38%～55%,可高達(dá)60%;屈光指數(shù)1.49,穩(wěn)定性好,生物相溶性好,耐高溫,韌性大。人工晶體可脫水植入,復(fù)水后恢復(fù)軟性并且線性長(zhǎng)度增加15%,主要缺點(diǎn)是富含滲水性,眼內(nèi)代謝物可進(jìn)入內(nèi)部而粘附污染,影響其透明度。此種材質(zhì)的人工晶體也已經(jīng)被淘汰出市場(chǎng)。2021/5/911親水性丙烯酸酯材質(zhì)，相對(duì)親水的晶狀體表面使得組織相容性極佳;具有良好的光學(xué)透明度;有很好的柔性表面,并且人工晶體可折疊，在折疊植入過程中不易損傷。由于晶體可折疊，因而使手術(shù)切口縮小,提高了手術(shù)安全性,減少術(shù)后散光。缺點(diǎn)：較疏水性丙烯酸酯材質(zhì)粘附性低，白內(nèi)障復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。優(yōu)勢(shì)切口小，易折疊，術(shù)源性散光小。例：oulentis、蔡司三焦點(diǎn)、Ryner、艾瑞等2021/5/912疏水性丙烯酸酯材質(zhì)，為目前國際上最先進(jìn)的人工晶體材質(zhì)，與親水性丙烯酸酯人工晶狀體相比,疏水性丙烯酸酯材質(zhì)具備更好的生物相容性，在臨床應(yīng)用已經(jīng)近20年的時(shí)間。經(jīng)臨床證實(shí)，有更好的生物粘性，可以與晶狀體囊袋更緊密的貼附，有效降低白內(nèi)障的復(fù)發(fā)率及后期激光切開率。例如第三代非球面-高次非球面人工晶體，采用疏水性丙烯酸酯材質(zhì)，同時(shí)配合高后凸的形態(tài)，一旦植入囊袋內(nèi),人工晶體后表面就與晶狀體囊袋緊密黏附,形成機(jī)械屏障，能夠有效阻止引起白內(nèi)障復(fù)發(fā)的囊膜赤道部上皮細(xì)胞移行。臨床已經(jīng)證實(shí)，疏水性丙烯酸酯材質(zhì)的人工晶狀體植入后的白內(nèi)障復(fù)發(fā)率明顯比親水性丙烯酸酯更低。例：ALCON全系列：sn60wfsa60at，愛博諾德，豪雅等2021/5/913各種晶體適應(yīng)的人群普通硬性人工晶體性能穩(wěn)定，價(jià)格便宜，但切口相對(duì)較大，術(shù)后反應(yīng)較重，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，角膜散光較大。不適合特殊患者。折疊人工晶體手術(shù)損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，散光少，恢復(fù)快，在眼內(nèi)位置穩(wěn)定性好，后發(fā)障發(fā)生率低，防紫外線。適合大多數(shù)患者。多焦點(diǎn)人工晶體可同時(shí)滿足患者對(duì)遠(yuǎn)、中、近視力需求，在替換白內(nèi)障晶體后同時(shí)矯正老視。植入后多數(shù)患者不需要戴花鏡，足以滿足日常生活所需。適合術(shù)后不愿戴花鏡的患者。藍(lán)光濾過型人工晶體可濾過對(duì)眼睛有害的紫外線和藍(lán)光，保護(hù)視網(wǎng)膜的功能。矯正散光人工晶體濾除藍(lán)光，保護(hù)眼底，矯正角膜散光，提高術(shù)后視覺質(zhì)量。適合角膜散光大的患者。非球面人工晶體濾除藍(lán)光，保護(hù)眼底，切口小，矯正球面像差，更能提高夜視力，滿足夜間視覺需要，改善視覺質(zhì)量。適合所有患者，尤其適用于高度近視患者。2021/5/914球面和非球面人工晶體人工晶體的表面設(shè)計(jì)可分為球面和非球面人工晶體。談到球面像差，我們就要首先理解什么是球面像差。在購買相機(jī)時(shí)店員會(huì)向我們介紹，高檔相機(jī)的鏡頭，是由非球面的透鏡組成的。為什么要用非球面的呢？原來透鏡周邊會(huì)產(chǎn)生像差。簡(jiǎn)單地說，就是光線透過球面透鏡時(shí)會(huì)產(chǎn)生焦點(diǎn)誤差。初中物理告訴我們，光線通過凸透鏡匯聚在一個(gè)點(diǎn)上，稱為焦點(diǎn)。實(shí)際上，透鏡中央的光線和周邊的光線并不會(huì)匯聚到一個(gè)點(diǎn)上。這樣，周邊光線匯聚和中央焦點(diǎn)之間差別，我們稱之為像差。人眼是自然界鬼斧神工的一部精密光學(xué)儀器，它本身的晶體就是非球面的，晶體的中央和周邊本身就不再一個(gè)球面上，而是有差別的，正好克服了球差，讓光線匯聚到一個(gè)點(diǎn)上。在人工晶體設(shè)計(jì)之初，光學(xué)面設(shè)計(jì)均為球面，該晶體完全可以滿足白內(nèi)障摘除后復(fù)明的需要，但在夜間瞳孔大時(shí)，其產(chǎn)生的正球差導(dǎo)致視覺質(zhì)量下降。近年來，在眼科屈光領(lǐng)域引入了人眼波前像差概念。正常人眼角膜呈正球差，晶體呈負(fù)球差，這種正負(fù)球差的互補(bǔ)性減小了人眼總球差，從而可獲得良好的視覺質(zhì)量。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，就像照相機(jī)的鏡頭也在不斷更新?lián)Q代一樣，人工晶體的設(shè)計(jì)也由原來的球面過渡到非球面，通過人工晶體表面的非球面設(shè)計(jì)，使其具有零球差或負(fù)球差，平衡角膜的正性球差，降低白內(nèi)障術(shù)后的總球差，從而提高白內(nèi)障術(shù)后患者的夜間視覺質(zhì)量。由于非球面人工晶體是在光學(xué)部的周邊進(jìn)行非球面化，也就意味著只有當(dāng)瞳孔大于4mm時(shí)光線通過周邊部時(shí)才會(huì)呈現(xiàn)與球面人工晶體的成像差異。因此，只有瞳孔大小和對(duì)光反應(yīng)均正常的白內(nèi)障患者選擇非球面人工晶體才會(huì)提高術(shù)后的視覺質(zhì)量。2021/5/915球面人工晶體和非球面人工晶體的視覺圖像差異2021/5/916一種是球面晶體，早期的晶體都屬于這類，由于會(huì)出現(xiàn)像差，在明亮處瞳孔較小影響不大，但在暗處，瞳孔散大時(shí)，看得就不夠清晰，尤其是會(huì)出現(xiàn)眩光，對(duì)夜間開車等造成影響；由此產(chǎn)生了另一種晶體——非球面晶體，此種晶體通過非球面設(shè)計(jì)消除了球差，不受瞳孔大小的影響，夜間看燈光無明顯眩光現(xiàn)象。2021/5/917晶體光學(xué)區(qū)直徑、晶體全長(zhǎng)2021/5/918矯正散光的人工晶體正常人中有一部分人角膜會(huì)發(fā)生散光。散光大于1.5D的人群占15%～29%。對(duì)于這個(gè)群體，如果植入普通的人工晶體，術(shù)后會(huì)殘留原有的角膜散光，影響視覺質(zhì)量。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的人工晶體沒有矯正散光的功能。因此對(duì)于合并角膜散光的白內(nèi)障患者，醫(yī)生會(huì)建議選用矯正散光的人工晶體即TORIC人工晶體。這種人工晶體的光學(xué)球面上附加一個(gè)柱鏡，柱鏡的度數(shù)從+1D～+6D不等，可以矯正不同程度的散光。散光分為逆規(guī)散光和順規(guī)散光。驗(yàn)光時(shí)醫(yī)生會(huì)告訴患者散光的狀況。當(dāng)患者的角膜逆規(guī)散光>0.75或者順規(guī)散光>1.5D的患者，選擇TORIC人工晶體可獲得最佳術(shù)后視力。2021/5/9192021/5/920多焦點(diǎn)人工晶體目前臨床應(yīng)用的人工晶體絕大部分是單焦點(diǎn)人工晶體。它只有一個(gè)焦點(diǎn)，只能看清一個(gè)固定距離范圍的物體。術(shù)后需要配戴近視眼鏡或老花鏡才能滿足看遠(yuǎn)和看近的需求。隨著老年人工作和學(xué)習(xí)年限的不斷延長(zhǎng)，越來越多的白內(nèi)障患者渴望術(shù)后可同時(shí)擁有良好的遠(yuǎn)視力和近視力。近年出現(xiàn)的多焦點(diǎn)人工晶體可以滿足這種需求。通過這種晶體的光線經(jīng)過聚焦后可形成多個(gè)焦點(diǎn)，達(dá)到既能看近也能看遠(yuǎn)的目的，更接近于生理的晶體。但此類晶體將進(jìn)入眼內(nèi)光線能量一份為二，一半用于看近，一半用于看遠(yuǎn)；部分患者會(huì)出現(xiàn)夜間視覺干擾，眩光，對(duì)比敏感度下降等問題。部分植入多焦點(diǎn)人工晶體的患者術(shù)后會(huì)有一個(gè)學(xué)習(xí)和適應(yīng)的過程。2021/5/921多功能晶體2021/5/922人工晶體的個(gè)體化選擇人工晶體的度數(shù)計(jì)算很復(fù)雜。在進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)之前，必須測(cè)量手術(shù)眼的角膜曲率、前房深度、晶體厚度和眼軸長(zhǎng)度。手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者的這些數(shù)據(jù)選擇相應(yīng)的人工晶體公式進(jìn)行計(jì)算srk-t、srk-2hollyday、occsen等。計(jì)算出的度數(shù)還需與不同的人工晶體常數(shù)相匹配，最后確定擬植入的人工晶體度數(shù)。2021/5/923對(duì)于普通的老年性白內(nèi)障患者來說，基本上這些人工晶體都是適用的。具體采用哪種人工晶體，需要結(jié)合自身情況。目前普遍使用的是折疊式人工晶體。對(duì)視覺質(zhì)量要求低，經(jīng)濟(jì)不寬裕的患者可考慮普通球面單焦點(diǎn)人工晶體。經(jīng)濟(jì)條件優(yōu)越且追求視覺質(zhì)量的患者，可考慮特殊設(shè)計(jì)的人工晶體包括非球面，多焦點(diǎn)或矯正散光的人工晶體。2021/5/924有些特殊病人需要選擇特殊處理的人工晶體。比如糖尿病視網(wǎng)膜病變患者、葡萄膜炎患者及青光眼術(shù)后的患者，可選擇疏水性丙烯酸材質(zhì)或者表面經(jīng)過肝素處理過的人工晶體，以減少術(shù)后的炎癥反應(yīng)。這類人工晶體生物相容性較好，炎癥反應(yīng)少。糖尿病患者發(fā)生眼底病變需要打激光等治療時(shí)，該材質(zhì)又能夠很好耐受激光，保證最小的激光能量損失。一只眼睛已手術(shù)，第二只眼的人工晶體選擇，最好使用同種人工狀晶體。網(wǎng)脫術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的患者因?yàn)榭赡艽嬖谝曃镒冃?，所以不能選擇植入多焦點(diǎn)等特殊功能的人工晶體，最好選擇植入普通單焦點(diǎn)晶體。對(duì)于虹膜缺失的患者失去了瞳孔的光線調(diào)節(jié)作用，需要植入帶虹膜的人工晶體。老年性白內(nèi)障患者如果有一些特殊需要，應(yīng)提前告知醫(yī)生。醫(yī)生將根據(jù)具體的情況進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)這種特殊的