新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓課件

新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓1此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁(yè)面有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時(shí)，道則流芳千古。友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時(shí)提問(wèn)概念背景概述新生兒出生后由于一種或多種病因?qū)е路窝茏枇Τ掷m(xù)性增高，胎兒型循環(huán)向正常“成人型”循環(huán)過(guò)渡受到阻礙，當(dāng)肺循環(huán)壓力超過(guò)體循環(huán)壓力時(shí)，心房及(或)動(dòng)脈導(dǎo)管水平出現(xiàn)血液的右向左分流的一類(lèi)疾病，臨床上以嚴(yán)重的低氧血癥為主要表現(xiàn)。概念背景新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓概念背景胎兒血循環(huán)一條通路：卵圓孔兩根導(dǎo)管：動(dòng)脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管三支血管：臍動(dòng)脈（兩支）臍靜脈（一支）維持胎兒“并聯(lián)”式循環(huán)的三個(gè)重要解剖結(jié)構(gòu)概念背景胎兒血循環(huán)臍靜脈靜脈導(dǎo)管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動(dòng)脈弓頭,頸,上肢上腔靜脈右心室肺動(dòng)脈動(dòng)脈導(dǎo)管肺肺靜脈降主動(dòng)脈腹、盆部,下肢臍動(dòng)脈胎盤(pán)概念背景胎兒血循環(huán)胎兒通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)行氣體和物質(zhì)交換。由于胎兒時(shí)期肺組織不進(jìn)行氣體交換，因此肺血管處于收縮狀態(tài)，肺動(dòng)脈主干血流量大部分不進(jìn)入肺循環(huán)，而是通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管分流進(jìn)入降主動(dòng)脈。肺血管處于高阻力低容量狀態(tài)(壁厚腔小)。原始肺血管床的發(fā)育始于妊娠第五周，由第六對(duì)弓動(dòng)脈形成分支主要供應(yīng)雙肺組織上部，由穿膈上升的背動(dòng)脈發(fā)出的一對(duì)節(jié)間動(dòng)脈供應(yīng)下部分肺組織。概念背景胎兒血循環(huán)隨著氣道的發(fā)育，伴行小動(dòng)脈和無(wú)數(shù)的分支小血管逐漸形成。當(dāng)該過(guò)程持續(xù)到第十六周時(shí)，肺泡前氣道和伴行動(dòng)脈全部形成。胎兒期終末細(xì)支氣管水平周?chē)跋倥萸暗姆蝿?dòng)脈都是肌性動(dòng)脈，整個(gè)胚胎期的管壁厚度變化不大。肌性化是隨著胎齡的增加而變化的，肺小動(dòng)脈經(jīng)歷了無(wú)肌性到部分肌性化最后到肌性化的過(guò)程。概念背景新生兒血循環(huán)臍靜脈靜脈導(dǎo)管下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動(dòng)脈弓頭,頸,上肢上腔靜脈右心室肺動(dòng)脈動(dòng)脈導(dǎo)管肺肺靜脈降主動(dòng)脈腹、盆部,下肢臍動(dòng)脈胎盤(pán)概念背景新生兒血循環(huán)下腔靜脈右心房卵圓孔左心房左心室主動(dòng)脈弓頭,頸,上肢上腔靜脈右心室肺動(dòng)脈動(dòng)脈導(dǎo)管肺肺靜脈降主動(dòng)脈腹、盆部,下肢臍帶結(jié)扎后，新生兒自主呼吸開(kāi)始概念背景新生兒血循環(huán)嬰兒發(fā)出第一聲啼哭、聲門(mén)打開(kāi)后，空氣的進(jìn)入和自主呼吸的需要使動(dòng)脈系統(tǒng)的血管壁結(jié)構(gòu)出現(xiàn)顯著變化。研究提示：出生后新生兒肺動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞減少，血管壁厚度隨之下降，肺血管床的阻力顯著降低，小血管擴(kuò)張明顯，利于血流的進(jìn)入，這是一個(gè)急劇變化的正常重塑過(guò)程。概念背景新生兒血循環(huán)胎盤(pán)氧氣交換能力遠(yuǎn)不及肺臟強(qiáng)大，因此臍靜脈血氧分壓（胎兒循環(huán)中血氧濃度最高的部位）大約只有30-35

mmHg。隨著肺循環(huán)壓力下降，流進(jìn)動(dòng)脈導(dǎo)管的血流量明顯降低，DA功能性關(guān)閉。血氧增高的刺激使DA管壁平滑肌收縮并逐漸閉塞。概念背景新生兒血循環(huán)卵圓孔變化概念背景新生兒血循環(huán)卵圓孔變化概念背景新生兒血循環(huán)概念背景新生兒血循環(huán)肺動(dòng)脈壁細(xì)胞保持了胎兒時(shí)期的特征，代謝旺盛，對(duì)各種刺激極為敏感。氧氣、通氣和肺循環(huán)內(nèi)剪切力的變化促進(jìn)了包括NO和PGI2等舒張血管因子的分泌，同時(shí)以ET-1為代表的內(nèi)源性收縮因子活性下降，由此引起肺血管在數(shù)分鐘內(nèi)迅速擴(kuò)張，血管壁出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞扁平化、平滑肌細(xì)胞層和基質(zhì)變薄。這一個(gè)可以稱(chēng)之為“生理性重塑”的過(guò)程啟動(dòng)迅速，進(jìn)展快，一般6月齡時(shí)肺血管的管壁結(jié)構(gòu)和功能即與成人相同。概念背景新生兒血循環(huán)伴隨血管壁厚度下降和肺血管床阻力降低的，是肺泡的快速增殖。此時(shí)，肺泡周?chē)男?dòng)脈數(shù)量也迅速增加，且快于肺泡的發(fā)育。在這些小動(dòng)脈的增殖中，平滑肌細(xì)胞的數(shù)量增殖遠(yuǎn)落后于血管大小的變化，到生后四個(gè)月，肺血管厚度與成人基本類(lèi)似，肺泡數(shù)量與肺血管數(shù)量的比值由出生時(shí)的20：1降至8：1。概念背景新生兒血循環(huán)PPHN臨床識(shí)辨臨床辨識(shí)的基礎(chǔ)：病因肺小動(dòng)脈發(fā)育不全發(fā)育不良適應(yīng)不良發(fā)育相關(guān)，先天性臨床預(yù)后較差后天性圍產(chǎn)期應(yīng)激臨床預(yù)后較好臨床識(shí)辨臨床辨識(shí)的基礎(chǔ)：臨床表現(xiàn)在適當(dāng)通氣情況下,新生兒早期仍出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、低氧血癥、胸片病變與低氧程度不平行,并除外氣胸及紫紺型先天性心臟病情況下需考慮本病。臨床識(shí)辨臨床辨識(shí)的基礎(chǔ)：臨床表現(xiàn)多為足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒常有羊水被胎糞污染的病史生后除短期內(nèi)有呼吸困難外，常表現(xiàn)正常生后12h內(nèi)可出現(xiàn)發(fā)紺、氣急通常無(wú)呼吸暫停、三凹征或呻吟等臨床識(shí)辨臨床辨識(shí)的基礎(chǔ)：臨床表現(xiàn)輔助檢查:心導(dǎo)管右心導(dǎo)管檢查是確診PPHN的金標(biāo)準(zhǔn)，屬有創(chuàng)檢查。循規(guī)施治治療學(xué)機(jī)械通氣:人工呼吸機(jī)高通氣、高頻通氣；藥物使用:肺表面活性物質(zhì)、鎮(zhèn)靜藥及骨骼肌松弛藥、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑、磷酸二酯酶抑制劑、抗氧化應(yīng)激藥物；其他:一氧化氮吸入及體外膜氧合循規(guī)施治治療學(xué)：機(jī)械通氣作用目標(biāo)：改善氧合；提高通氣/灌流比(V/Q)；減少容量傷；減少對(duì)肺血管循環(huán)阻力的影響。PaO2保持＞80mmHgPCO2維持35-50mmHg循規(guī)施治治療學(xué)：藥物治療降壓藥硫酸鎂能拮抗Ca2+進(jìn)入平滑肌細(xì)胞,影響前列腺素的代謝,抑制兒茶酚胺的釋放,降低平滑肌對(duì)縮血管藥物的反應(yīng)。可連續(xù)應(yīng)用1-3天，但需監(jiān)測(cè)血鈣和血壓,有效血鎂濃度為3.5-5.5mmol/L。劑量為首劑200mg/kg，20-30min內(nèi)靜脈滴注，然后以每小時(shí)20-

50mg/kg維持量持續(xù)滴注。妥拉蘇林a腎上腺受體阻斷劑,靜脈應(yīng)用可降低肺動(dòng)脈壓力。因有胃腸道出血、體循環(huán)低血壓等副作用，已較少用于PPHN。循規(guī)施治治療學(xué)：藥物治療降壓藥肺泡表面活性物質(zhì)肺泡表面活性物質(zhì)的應(yīng)用有助于患兒的肺泡復(fù)張，促進(jìn)NO彌散入肺泡鄰近的血管內(nèi)皮細(xì)胞。對(duì)兔肺灌洗模型研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)先給予肺表面活性物質(zhì)替代治療后給予iNO，比先增加呼氣末正壓后再給予iNO更有利于改善氧合。尤其是對(duì)合并胎糞吸入的早產(chǎn)兒，因?yàn)樘ゼS導(dǎo)致磷酸卵磷脂濃度低于正常指標(biāo)，干擾了肺表面活性物質(zhì)的生成。循規(guī)施治治療學(xué)：藥物治療降壓藥既往傳統(tǒng)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和β受體阻滯劑等由于缺乏體循環(huán)和肺循環(huán)的選擇性，治療過(guò)程中往往出現(xiàn)體循環(huán)血壓降低的副作用。前列環(huán)素及類(lèi)似物循規(guī)施治治療學(xué)：藥物治療降壓藥1976年首次報(bào)道的前列環(huán)素是由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌、經(jīng)環(huán)氧酶途徑生成的花生四烯酸的主要代謝產(chǎn)物，兼具強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張、正性肌力和血小板聚集抑制作用。包括靜脈依列前醇、口服貝前列素和吸入性伊洛前列素、曲前列環(huán)素等。前列環(huán)素及類(lèi)似物循規(guī)施治治療學(xué)：藥物治療降壓藥PPHN患兒的前毛細(xì)血管前列環(huán)素合成酶缺乏;前列環(huán)素能增加牽張引起的肺表面活性物質(zhì)的分泌;在低氧時(shí)，前列環(huán)素對(duì)降低肺血管阻力尤其重要。近年來(lái)證實(shí)氣管內(nèi)應(yīng)用前列環(huán)素能選擇性降低肺血管阻力;還可在NO吸入時(shí)聯(lián)合應(yīng)用。前列環(huán)素與磷酸二酯酶5抑制劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，但容易引起呼吸暫停，因此在無(wú)法進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)慎用。開(kāi)始劑量為0.02μg/kg/min，可在12h內(nèi)增加到0.06μg/kg/min，維持3-4天。前列環(huán)素及類(lèi)似物循規(guī)施治治療學(xué)：藥物治療降壓藥血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞在依前列醇合成酶作用下產(chǎn)生依前列醇，依前列醇與受體結(jié)合后增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷，誘導(dǎo)血管平滑肌舒張，抑制肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增生，同時(shí)抑制血小板聚集，并能刺激內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮釋放。PPHN血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的依前列醇減少，因此使用依前列醇類(lèi)似物是一種替代療法。依前列醇循規(guī)施治治療學(xué)：藥物治療降壓藥吸入制劑伊洛前列素是一種穩(wěn)定的依前列醇類(lèi)似物，經(jīng)吸入沉積在肺泡，直接作用于肺泡壁上的小動(dòng)脈，產(chǎn)生舒張作用，從而降低肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力而對(duì)體循環(huán)血壓影響較小。成人隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)證明霧化吸入伊洛前列素治療肺動(dòng)脈高壓的安全性和有效性。依前列醇循規(guī)施治治療學(xué)：藥物治療降壓藥該藥在兒科領(lǐng)域取得一定臨床療效，但偶爾會(huì)引起支氣管痙攣。吸入伊洛前列素治療PPHN的臨床經(jīng)驗(yàn)甚少，國(guó)外僅有數(shù)例報(bào)告，包括早產(chǎn)兒繼發(fā)于胎膜早破、足月兒繼發(fā)于氣胸、肺炎、先天性膈疝等導(dǎo)致PPHN，取得了一定臨床療效。吸入時(shí)使用特定的霧化裝置，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)(如咳嗽、面部潮紅、低血壓、出血、頭痛和下頜痛等)。依前列醇循規(guī)施治治療學(xué)：藥物治療降壓藥總所周知一氧化氮是一種強(qiáng)效肺動(dòng)脈平滑肌舒張因子，通過(guò)上調(diào)下游信號(hào)分子鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶(cGMP)來(lái)發(fā)揮血管舒張作用，PDE-5是肺循環(huán)中表達(dá)最多的磷酸二酯酶亞型，其激活可以促進(jìn)cGMP的代謝，“放大”NO作用的效果，保持NO的血管舒張效應(yīng)是最有效的血管性疾病治療策略。其中，西地那非用于新生兒PPHN，顯示可選擇性作用于肺血管床。磷酸二酯酶抑制劑循規(guī)施治治療學(xué)：藥物治療降壓藥PPHN在治療撤離時(shí)(尤其是NO應(yīng)用停止后)可出現(xiàn)反跳性肺血管痙攣及肺動(dòng)脈高壓，使用PDE5抑制劑可顯著減少反跳。試驗(yàn)表明靜脈使用西地那非是可以耐受的，并且在改善氧合方面有著快速、持久的作用。2006年的新生兒手冊(cè)冊(cè)NEOFAX已收錄該藥，口服劑量為0.3-1mg/kg，每6-12h1次)，提出該藥可供對(duì)吸入NO或其他常規(guī)治療方法無(wú)效的PPHN患兒或不能撤離NO或無(wú)NO吸入條件的PPHN患兒使用。磷酸二酯酶抑制劑循規(guī)施治治療學(xué)：藥物治療降壓藥內(nèi)皮素1由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，通過(guò)激活兩個(gè)G蛋白耦聯(lián)受體發(fā)揮促進(jìn)血管收縮、細(xì)胞增殖和血管重建作用。在兒科繼發(fā)于先天性心臟病、先天性膈疝、支氣管肺發(fā)育不良等繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓中，波生坦可改善血流動(dòng)力學(xué)和長(zhǎng)期的心肺功能狀態(tài)，不良反應(yīng)較少見(jiàn)，偶爾有肝酶升高。內(nèi)皮素受體拮抗劑循規(guī)施治治療學(xué)：藥物治療降壓藥內(nèi)皮素1受體拮抗劑在新生兒應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)有限。Nakwan

等報(bào)道1例足月兒PPHN，經(jīng)機(jī)械通氣和堿化血液常規(guī)治療失敗后，在生后29h口服波生坦，12h后氧合改善，未見(jiàn)肝功能損害、肺出血及面色潮紅等不良反應(yīng)。Goissen等報(bào)道了兩例足月兒繼發(fā)于先天性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的PPHN，口服波生坦治療血氧穩(wěn)定，隨后順利手術(shù)，隨訪正常。內(nèi)皮素受體拮抗劑循規(guī)施治治療學(xué)：藥物治療降壓藥NO吸入治療是治療PPHN的一個(gè)里程碑。在20世紀(jì)90年代初，Roborts

和Kinsella首次報(bào)道將NO吸入用于PPHN。NO是血管釋放的內(nèi)源性血管擴(kuò)張因子，生物實(shí)驗(yàn)表明:NO劑量小于100ppm時(shí)，只選擇性擴(kuò)張肺血管。NO吸入后，抵達(dá)肺泡，彌散進(jìn)入血管平滑肌，通過(guò)增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)水平達(dá)到擴(kuò)張血管的作用，然后迅速與血紅蛋白結(jié)合并被滅活，從而限制了它對(duì)肺循環(huán)的作用。NO吸入循規(guī)施治治療學(xué)：藥物治療降壓藥NO優(yōu)先進(jìn)入通氣的肺泡，改善通氣/血流比值，而不受到肺外血液分流的影響。而常規(guī)使用血管擴(kuò)張劑時(shí)，會(huì)受到分流影響，導(dǎo)致體循環(huán)低血壓。NO吸入在臨床用于足月或近足月患兒(＞34周)理想吸入NO濃度為20ppm，有效劑量為5-20ppm。NO吸入治療在近期和遠(yuǎn)期的安全性已經(jīng)得到了證實(shí)。但在1年的追蹤中，發(fā)現(xiàn)患兒的氣道功能存在亞臨床的損害。對(duì)于病情危重、需機(jī)械通氣的胎齡＜35周的早產(chǎn)兒，其療效不佳，并有增加嚴(yán)重腦室內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。NO吸入循規(guī)施治治療學(xué)：藥物治療降壓藥NO供體包括有機(jī)硝酸鹽即硝酸酯類(lèi)、有機(jī)亞硝酸鹽、S2亞硝基硫醇、斯德酮亞胺類(lèi)和硝普鈉等，是可在肺內(nèi)局部產(chǎn)生NO的擴(kuò)血管藥?，F(xiàn)在研究較多的是硝酸甘油和硝普鈉。發(fā)現(xiàn)霧化吸入單次劑量的二亞乙基三胺150mmol，患者的肺血管阻力指數(shù)和平均肺動(dòng)脈壓力分別降低26%和18%，肺內(nèi)分流也有一定改善，但體循環(huán)血壓無(wú)明顯改變。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)NO吸入和霧化吸入硝普鹽都能選擇性降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，不改變體循環(huán)壓力。吸入NO供體操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉